化诊教学课件：血栓止血学原理及实验诊断

The 4th Medical College of Peking University血栓止血学原理及实验诊断血栓止血学原理及实验诊断 Laboratory diagnosis of Thrombosis and HemostasisThe 4th Medical College of Peking University内容提要内容提要abstractn血管及内皮功能血管及内皮功能n血小板的活化血小板的活化n凝血系统凝血系统n抗凝系统抗凝系统n纤溶系统纤溶系统血栓是活的，会生长！会运动！会消失！血栓是活的，会生长！会运动！会消失！血栓在血管里产生！血栓在血管里产生！The 4th Medical College of Peking UniversityThe 4th Medical College of Peking UniversityArtery thrombosisVenous thrombosisThe 4th Medical College of Peking University血凝学变化特点血凝学变化特点The 4th Medical College of Peking University基本概念基本概念n血栓形成血栓形成 Thrombosisn止血止血 Haemostasis （稳态（稳态homeostasis）n栓塞栓塞 Embolismn栓子栓子 Embolus(复数复数Emboli)n凝血酶凝血酶 Thrombinn纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinogenn纤维蛋白纤维蛋白 FibrinThe 4th Medical College of Peking University血管及其功能The 4th Medical College of Peking University一、血管壁的结构和内皮细胞功能一、血管壁的结构和内皮细胞功能 内膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia）The 4th Medical College of Peking University生存还是死亡，是个需要考虑的问题！生存还是死亡，是个需要考虑的问题！n内皮细胞是双向功能的。内皮细胞是双向功能的。n是促栓还是抗栓取决于内皮细胞的功能状态及内皮细胞所是促栓还是抗栓取决于内皮细胞的功能状态及内皮细胞所处环境。处环境。n此环境即血液成分此环境即血液成分(如缺氧、凝血酶、组胺、细胞因子、如缺氧、凝血酶、组胺、细胞因子、炎症因子等等大量因素）和流速（切应力）。炎症因子等等大量因素）和流速（切应力）。n研究环境对内皮功能的影响是揭示动脉粥样硬化、血栓形研究环境对内皮功能的影响是揭示动脉粥样硬化、血栓形成乃至于代谢综合征机制的重要途径！成乃至于代谢综合征机制的重要途径！The 4th Medical College of Peking University血管性血凝学指标血管性血凝学指标nVon Willebrand Factor(vWF)nET,NO,PGI2,TXA2The 4th Medical College of Peking University250 kd20,000 kdnvLarge multimeric protein(ranging from 500 kd to more than 20 million)vSynthesized&stored in endothelial cells(Weibel-Palade bodies)and plateletsv参考范围：70-140%Von Willebrand Factor保护凝血因子！黏附血小板于内皮下！The 4th Medical College of Peking University血小板是如何活化的？The 4th Medical College of Peking University一期止血一期止血 primary hemostasisn血小板数量和功能血小板数量和功能 platlet count and functionn血小板黏附血小板黏附 adhesionn血小板激活血小板激活 activationn血小板聚集血小板聚集 aggregationThe 4th Medical College of Peking University血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能血小板膜糖蛋白与血小板的止血功能活化活化 聚集聚集粘附粘附（FnFn：纤维结合蛋白，：纤维结合蛋白，CollColl：胶原，：胶原，EcEc：内皮细胞）：内皮细胞）The 4th Medical College of Peking UniversityThe platelet is activated and fibrinogen and other adhesive proteins engage with GpIIb/IIIa The 4th Medical College of Peking UniversityControl of Platelet AggregationThe key to control platelet aggregation isto manage platelet ACTIVATION over time.The 4th Medical College of Peking UniversityPlatelet Cascade:ActivationAdhesion leads to activationThe 4th Medical College of Peking UniversityPlatelet Cascade:Release of Activators ADP and other activators are released through degranulationThromboxane A2 is generated via cycloxygenaseADPThromboxane A2The 4th Medical College of Peking Universityresulting in platelet aggregation.A process that must be managed.Platelet Cascade:Amplification of Platelet Activation nPlatelet activation acceleratesThe 4th Medical College of Peking UniversityPlatelet Cascade:Activation Triggers Inflammatory Cascade Activated platelets express adhesion receptors for leukocytesPlatelet-Leukocyte ConjugatesP-selectin CD40 LigandLeukocyteThe 4th Medical College of Peking University血小板凝血酶血栓形成正反馈The 4th Medical College of Peking University血小板活化事件链血小板活化事件链释放释放聚集聚集炎症炎症Activation血管阻断血管阻断心梗、脑心梗、脑梗、死亡梗、死亡Effective management of platelet aggregation over timeThe 4th Medical College of Peking University阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加增加EpoprostenolThromboxane A2环氧酶环氧酶AMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶增加增加cAMPcAMP血小板血小板凝血酶凝血酶IIa 受体受体HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGP IIb-IIIa受体受体纤维蛋白原纤维蛋白原The 4th Medical College of Peking University一期止血功能相关实验一期止血功能相关实验primary hemostasis testn血小板黏附实验血小板黏附实验 platelet adhesion testn血小板聚集实验血小板聚集实验 platelet aggregation test（诱导剂：（诱导剂：ADP、AA arachidonic acid、COLLAGEN、THROMBIN）n血小板记数血小板记数 platelet countn血小板抗体（血小板抗体（ITP）The 4th Medical College of Peking UniversityThrombasteniaNormal The 4th Medical College of Peking University血小板聚集被血小板聚集被ASA抑制时的图形抑制时的图形ADPADRAAColADPADRColAA10050血血小小板板聚聚集集率率%24681024610时间（分）时间（分）时间（分）时间（分）部分抑制部分抑制完全抑制完全抑制 8The 4th Medical College of Peking University凝血系统的活化凝血系统的活化The 4th Medical College of Peking UniversityFibrin under electron microscopThe 4th Medical College of Peking University二期止血（凝血瀑布二期止血（凝血瀑布 coagulation cascade）XIIXIIXVIIIa外源途径凝血（外源途径凝血（PT）Extrinsic PathwayTissure factor pathway内源途径凝血（内源途径凝血（APTT）Intrinsic PathwayContact active pathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotTFTFPI（凝血酶原）（凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶组织凝血激酶Tissue factor TF F1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间The 4th Medical College of Peking UniversityThe 4th Medical College of Peking University90%10%The 4th Medical College of Peking University外源内源The 4th Medical College of Peking Universityn酶和酶和酶，酶，关键两种酶关键两种酶n aa辅因子，辅助辅因子，辅助和和na凝血酶，凝血酶，反应中枢点反应中枢点na是底物，是底物，纤维蛋白生纤维蛋白生n内外不等重，内外不等重，内九外一分内九外一分n记住此要点，记住此要点，从此瀑布全从此瀑布全The 4th Medical College of Peking University凝血系统过筛实验和药物监测凝血系统过筛实验和药物监测nPT、APTT、TT、FIBn凝血因子凝血因子n普通肝素（普通肝素（1U heparin APTT）n低分子量肝素（抗低分子量肝素（抗a活性）活性）n华发林（华发林（PT-INR）The 4th Medical College of Peking University PTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIIITT APTT:内源凝血途径PT：外源凝血途径TT：共同通路The 4th Medical College of Peking University一般筛选测试一般筛选测试-PT（Prothrombin Time凝血酶原时间）凝血酶原时间）含枸橼酸钠的血浆+磷脂质纤维蛋白血块Ca+m=0.084(斜率)q=-0.038(截矩)r=1.000报告方式：报告方式：PT、PTA、INR参考范围：参考范围：11-13s,80-100%,0.8-1.21/PTAPTThe 4th Medical College of Peking UniversityPT临床意义临床意义功用：1.手术前检查外源性途径因子手术前检查外源性途径因子-II、V、VII、X，肝功能指标。，肝功能指标。2.监查口服抗凝治疗监查口服抗凝治疗-香豆素香豆素/华法令等药物（华法令等药物（II、VII、IX、X）3.鼠药中毒鼠药中毒国际血液学标准委员会（国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（）和国际血栓和止血委员会（ISTH）采用）采用 国际标准化比率（国际标准化比率（International Normalized Ratio,INR),作为口服抗作为口服抗凝剂的可靠指标。凝剂的可靠指标。INR=PTRISIPTR=Prothrombin Time RatioISI=International Sensitivity Index 同一标本在不同实验室用不同的同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测试剂检测PT和和PTR相差较大，但相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来可能。相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来可能。The 4th Medical College of Peking University凝血酶原时间凝血酶原时间PTn反映组织因子途径反映组织因子途径tissue factor pathway凝血凝血n报告方式：时间报告方式：时间(s)、活动度、活动度、INRnINR=PTRISI，PTR=PT患者患者/PT对照对照,活动度活动度=1/（0.084PTR-0.038）n不同实验室测定不同实验室测定PT值是不一样的，但值是不一样的，但INR相同。相同。医院医院A医院医院BISI值3.01.2PT19.842PTR1.643.80INR4.494.49The 4th Medical College of Peking Universityn张建张建 男男 71岁岁 心房纤颤心房纤颤n华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗nINR 1.953人民医院人民医院n 1.952北京医院北京医院n 1.97 协和医院协和医院The 4th Medical College of Peking UniversityFIB（Fibrinogen纤维蛋白原纤维蛋白原）参考范围：2.0-4.0 g/L1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗2.诊断局部缺血心脏病的危险性FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化2)改变血液内皮细胞的切变应力3）中和游离的纤溶酶原4）FIB直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集3.预防血栓形成（独立因素）4.肿瘤病人的化疗The 4th Medical College of Peking University APTT（activated partial thromboplastin time)活化的部分凝血酶原时间活化的部分凝血酶原时间参考范围参考范围26-36s1.手术前检查内源性途径因子（血友病及手术前检查内源性途径因子（血友病及vWD）VIII、IX、XI、XII2.是否存在某因子有特殊抑制物（抗磷脂抗体）是否存在某因子有特殊抑制物（抗磷脂抗体）3.肝素治疗监测（肝素治疗监测（IX、X、II）过程：过程：Ca+The 4th Medical College of Peking UniversityTT(thrombin time凝血酶时间凝血酶时间)功用：功用：监查纤维蛋白形成过程监查纤维蛋白形成过程推测纤维蛋白原的浓度（质、量）推测纤维蛋白原的浓度（质、量）低纤维蛋白血症低纤维蛋白血症70s),而而vWD APTT40-50s-血友病血友病B缺乏因子缺乏因子IX2.后天性缺乏某因子后天性缺乏某因子-因肝炎、吸收障碍或口服抗凝剂引起维他命因肝炎、吸收障碍或口服抗凝剂引起维他命K缺乏缺乏-因子因子II、VII、IX、X 均是依赖维他命均是依赖维他命K的的3.血栓病血栓病VII、V、XII、II、I4.VII缺乏，临床出血表现缺乏，临床出血表现 病人血浆乏因子血浆磷脂质纤维蛋白血凝块Ca+参考范围：70-140%The 4th Medical College of Peking University抗凝系统及其功能The 4th Medical College of Peking University抗凝系统组成抗凝系统组成nAT-Heparin系统系统nPC系统（系统（TM、PC、PS、EPCR、PCI）nTFPI途径途径nPZThe 4th Medical College of Peking University 抗凝作用和调节抗凝作用和调节 TAFI 胰蛋白酶、纤溶酶 TAFIa 低浓度 TM+凝血酶高浓度 蛋白C活化PC(APC)EPCR,PS蛋白C抑制物（PCI）Fva，FaFa，PlasminPlasminThe 4th Medical College of Peking UniversityThe 4th Medical College of Peking UniversityThe 4th Medical College of Peking University抗凝系统实验抗凝系统实验nAT、PC、PS（易栓症）（易栓症）n病理性抗凝物：病理性抗凝物：LA(lupus anticoagulation)nTFPI、PZ、TM、EPCR、PCIThe 4th Medical College of Peking UniversityLA（狼疮抗凝物）（狼疮抗凝物）意义：意义：1.抗磷脂综合症抗磷脂综合症2.结缔组织疾病结缔组织疾病3.自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：SLE4.血栓性疾病血栓性疾病过程：过程：1.抗凝血浆抗凝血浆+蛇毒试剂蛇毒试剂+磷脂磷脂+Ca+纤维蛋白（过筛实验）纤维蛋白（过筛实验）2.抗凝血浆抗凝血浆+血小板溶解物血小板溶解物 纤维蛋白（确认实验）纤维蛋白（确认实验）计算：计算：结果测定值结果测定值=过筛时间过筛时间/肯定时间肯定时间可选用可选用APTT、TT通道，选程自编通道，选程自编LA在在1952年由年由Conley证实。证实。狼疮抗凝物只是一种免疫球蛋白，多数为狼疮抗凝物只是一种免疫球蛋白，多数为IgG，少数为，少数为IgM，属于抗磷，属于抗磷脂抗体。脂抗体。LA直接抑制凝血活酶的磷脂部分，故阻碍因子直接抑制凝血活酶的磷脂部分，故阻碍因子IXa与与VIII相互作用，影相互作用，影响凝血活酶的形成；也可以干扰因子响凝血活酶的形成；也可以干扰因子Xa和因子和因子V相互作用，抑制凝血酶原的相互作用，抑制凝血酶原的激活，激活，LA还可以通过与活化的凝血酶原复合物中的磷脂结合，阻断因子还可以通过与活化的凝血酶原复合物中的磷脂结合，阻断因子Va与与凝血酶原作用，凝血酶原转化为凝血酶发生障碍，从而抑制纤维蛋白形成。凝血酶原作用，凝血酶原转化为凝血酶发生障碍，从而抑制纤维蛋白形成。The 4th Medical College of Peking University谁需要此类测试谁需要此类测试1.年轻血栓形成病者年轻血栓形成病者静脉静脉302.静脉血栓形成反复发生静脉血栓形成反复发生3.血栓形成于异常部位血栓形成于异常部位4.没有原因的新生血栓形成没有原因的新生血栓形成5.有血栓形成家族史有血栓形成家族史6.没有原因的没有原因的APTT延长延长7.经常流产、特发、血小板减少及全身的红斑狼疮患者经常流产、特发、血小板减少及全身的红斑狼疮患者还有检查-GPI抗体和抗心磷脂抗体The 4th Medical College of Peking Universityn周某某周某某 女女 32岁岁n贫血、黄疸、血小板减少、神经精神症状、左眼失贫血、黄疸、血小板减少、神经精神症状、左眼失明、习惯性流产五次明、习惯性流产五次nPT 14.5S AT 47%INR 1.83 FIB 338mg/dl APTT120Sn(VIII IX XI XII PC PS ATIII PLG APC)n眼科会诊眼科会诊nLA 2.33（正常（正常1.2)The 4th Medical College of Peking University纤溶系统纤溶系统The 4th Medical College of Peking University图5 纤溶启动因子的作用及调节注：sct（tct）-PA：单链（双链）组织型纤溶酶原激活物；scu(tcu)-PA：单链（双链）尿激酶型纤溶酶原激活物；PAI1、2：纤溶酶原激活抑制物1、2；TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物；2-AT：2-抗纤溶酶；HMWK：高分子量激肽原内皮细胞内皮细胞sct-PAscu-PAtct-PAtcu-PAPAI1PAI2纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白（原）激肽释放酶（K）激肽释放酶原（PK）F 表面接触 HMWK Fa2-ATThe 4th Medical College of Peking University纤溶系统组成纤溶系统组成nPlasminogen,plasmin (antiplasmin)nT-PA,u-PA (PAI-1)nTAFIThe 4th Medical College of Peking University纤溶系统组成纤溶系统组成nPlasminogen(PLG),plasmin(PL)antiplasminnTissue type plasminogen activator(t-PA),urino plasminogen activator（u-PA),Plasminogen activated inhibitor-1(PAI-1)nthrombin activatable fibrinolysis inhibitor(TAFI)The 4th Medical College of Peking UniversityFibrin DimerDDEDDEFibrin MonomerDDEThrombinFibrinogenDDEFbp AFbp BD-二聚体的形成The 4th Medical College of Peking UniversityFibrin PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIaCa+Cross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEThe 4th Medical College of Peking UniversityThe smallest of the crosslinked fibrin degradation products(XL-FbDP)generated by plasmin-mediated lysis of crosslinked fibrinFibrin Degradation Products（FDP）The action of plasmin oncross-linked fibrin generatesa heterogeneousmixture of fragmentsDEDDEDDDDDDEFDP参考范围：10mg/LThe 4th Medical College of Peking UniversityD-二聚体实验对临床的应用价值二聚体实验对临床的应用价值n参考范围参考范围200ng/ml,医学决定水平医学决定水平500ng/mln静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（DVT,PE)nDIC的早期诊断和治疗、预后评估的早期诊断和治疗、预后评估n动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管）动脉血栓栓塞（区分高危人群，加强监管）n各种术后各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率）高死亡率）n产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护）子监护）n肿瘤患者肿瘤患者 筛除血栓性疾病筛除血栓性疾病！非诊断！非诊断！The 4th Medical College of Peking UniversityDIC的临床表现的临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病。2、有下列以上临床表现：多发行出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发行微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能不全。抗凝治疗有效The 4th Medical College of Peking UniversityDIC的实验检查的实验检查同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：血小板血小板100X109/L或进行性下降（肝病、白血病：血小板或进行性下降（肝病、白血病：血小板50X109/L）或有两项以上血浆血小板活化产物升高（或有两项以上血浆血小板活化产物升高（1）血小板球蛋白（）血小板球蛋白（-TG）；）；（2）血小板因子）血小板因子4（PF4）；（）；（3）血浆血栓素）血浆血栓素B2（TXB2）；（；（4）血）血小板小板2颗粒膜蛋白（颗粒膜蛋白（GMP140）；）；血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降（白血病及其它恶性肿瘤或进行性下降（白血病及其它恶性肿瘤1.8g/L，肝病，肝病20mg/L（肝病（肝病FDP60mg/L），或），或D-二聚体水平升高（阳二聚体水平升高（阳性）；性）；凝血酶原时间凝血酶原时间PT缩短或延长缩短或延长3秒以上或呈动态变化（肝病：凝血酶原秒以上或呈动态变化（肝病：凝血酶原时间延长时间延长5秒以上）秒以上）纤溶酶原含量及活性降低（纤溶酶原含量及活性降低（PLG）；）；AT-III含量及活性降低（不适用于肝病）；含量及活性降低（不适用于肝病）；血浆因子血浆因子VIII：C活性活性 50%（肝病必备）；（肝病必备）；The 4th Medical College of Peking University疑难病例应有下列一项以上异常：疑难病例应有下列一项以上异常：因子因子VIII：C降低，降低，VWF：Ag升高，升高，VIII：C/VWF：Ag比值降低；比值降低；血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TAT）浓度升高，或凝血）浓度升高，或凝血酶原片段酶原片段1+2（F 1+2）水平升高；）水平升高；血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高；）浓度升高；血（尿）纤维蛋白肽血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。水平增高。The 4th Medical College of Peking University总结总结n原理：血管、血小板、凝血、抗凝、纤溶原理：血管、血小板、凝血、抗凝、纤溶n实验：实验：vWF,血小板计数、血小板聚集，血小板计数、血小板聚集，APTT、PT、凝血因子、凝血因子、AT、PC、PS t-PA、PAI-1，FDP，D-dimer红色重点掌握内容提问：提问：APTT延长可见于哪些临床情况？延长可见于哪些临床情况？The 4th Medical College of Peking UniversityThank you!