诊断学心电图课件

心电图心电图心电图定义心电图定义心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。传到体表。心电图心电图（electrocardiogramelectrocardiogram，ECG)ECG)：是利用心电图机从体表记录心脏：是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。变化。就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源（于对向细就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源（于对向细胞 除 极 方 向，可 测 得 正 电 位 而 描 出 向 上 的 波；胞 除 极 方 向，可 测 得 正 电 位 而 描 出 向 上 的 波；检测电极背向电源（于背离细胞除极方向），则可测得负电检测电极背向电源（于背离细胞除极方向），则可测得负电位而描出向下的波。位而描出向下的波。在细胞中部则记录双向波形。在细胞中部则记录双向波形。单个心肌细胞检测电极方向与除极、复极波形方向 的关系l注意：在正常人心电图中，记录到的复极方向与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极从心外膜开始，向心内膜方向推进，其机制尚不清楚。可能是：心外膜下心肌温度较心内膜下心肌高 心室收缩时心外膜受的压力比心内膜小 由心电活动产生的既有由心电活动产生的既有强度强度，又有，又有方向性方向性的电位幅度称为心电的电位幅度称为心电“向量向量”（vector）。）。通常用通常用箭头箭头表示其方向（即正极指向），而其表示其方向（即正极指向），而其长度长度表示其电位强度。表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。心电向量的概念心电向量的概念同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加；心房心室二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。1.波：表示心房除极化波：表示心房除极化2.PR段（段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动结和房室束的电活动3.P-R间期（间期（P-R interval）：）：P波与波与P-R段合计段合计为为P-R间期，反映心房除极到心室开始除极的间期，反映心房除极到心室开始除极的时间时间P-R interval4.QRS波群（波群（QRS interval）：表示心室的除极化）：表示心室的除极化QRSQRS波群的命名波群的命名R R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q Q波：波：R R波之前的负向波波之前的负向波S S波：波：R R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波RR波：波：S S波之后的正向波波之后的正向波SS波：波：R R 波之后的负向波波之后的负向波QSQS波：波：QRSQRS波只有负向波波只有负向波振幅小可称为振幅小可称为q q、r r、s s、rr、ss5.ST段（段（ST segment）：为）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平综合波之后位于基线上的一个平段，代表心室缓慢复极化段，代表心室缓慢复极化6.波（波（T wave）：）：由心室快速复极化形成由心室快速复极化形成7.Q-T间期（间期（Q-T interval）：从）：从Q波起点波起点(onset)至至T波终了，代表波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间心室肌除极和复极全过程所需时间8.U波（波（U wave）：由心室复极化形成）：由心室复极化形成何谓导联？何谓导联？将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性，方向由正极所在方决定。心电图导联体系1 肢体导联：标准导联 ：、反映两个肢体之间电位变化 加压单极肢体导联：avR、avL、avF 代表检测部位的电位变化 2 胸导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6 代表检测部位的电位变化IIIIII双极肢体导联双极肢体导联 bipolar extremitybipolar extremity 肢体导联：电路连接方式:（1）双极肢导联（标准导联）：.左上肢+右上肢_ .左下肢+右上肢 _ .左下肢+左上肢_ （2）加压单极肢导联：avR（右上肢）.avL（左上肢）.avF（左下肢）红(右上肢).黄(左上肢).黑(右下肢).绿(左下肢).问题：问题：此六轴导联是否在一个面上？此六轴导联是否在一个面上？在哪一个面上？在哪一个面上？上下左右冠状面胸前导联（precordial leads）V6 左腋中线V4水平处l 临床上诊断后壁心梗还常选用V7-V9导联：V7位于左腋后线V4水平处V8位于左肩胛骨线V4水平处V9位于左脊旁线V4水平处l小儿心电图或诊断右心病变（例如右心室心肌梗死）有时需要选用V3R-V6R导联，电极放置右胸部与V3-V6对称处。左右前后横断面nR-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min心电图各波段的 测量三.各波段时间的测量：12导同步、单导 P波QRS波群、P-R间期、Q-T间期2.测定方法 目测法：以I、III 导联QRS波群主波方 向为标准，若I、III 导联QRS波群主波均为正向 波，电轴不偏；若I导联为负向波，III 导联主波为正 向波，则电轴右偏；若I导联为正向波，.III 导联主波 为负向波，则电轴左偏。心电轴口诀 左手指导,右手指导,那边 R 那边偏,两边R为不偏,两边 深S重右偏。3.临床意义:-30+90 正常范围；+90+180心电轴右偏；多见于右心室肥大、左后分支阻滞；-30 -90 心电轴左偏；多见于左心室肥大、左前分支阻滞；-90-180 电轴极度右偏或“不确 定电轴”；见于某些器质性心脏病.肺心病,先 心病，也可见于某些正常人(正常变 异)。肢体胸n年龄越小，心率越快，P-RP-R间期越短（1）至少一个肢体导联QRSQRS波群电压和(绝对值相加)0.5mv0.5mv。（2 2）至少一个胸导联QRSQRS波群电压和0.8mv0.8mv。（3 3）RvRv5 52.5mv2.5mv，RavLRavL1.2mv1.2mv，RavFRavF2.0mv2.0mv，RIRI1.5mv1.5mv，RvRv5 5+Sv+Sv1 13.5-4.0mv3.5-4.0mv。（4 4）RvRv1 11.0mv1.0mv，RvRv1 1+Sv+Sv5 51.2mv1.2mv，RavRRavR0.5mv0.5mv。S T S T 段段 下移下移0.05mv0.05mv 上抬上抬:V2 V3导联较明显，可达0.2mv0.2mv或更高或更高，且男性抬高程度一般大于女性。在V4V6导联及肢体导联不超过0.1mv0.1mv。l形态：正常T波形态双肢不对称，前半部较平缓，后半部较陡l方向：大多和QRS主波方向一致 、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。l振幅：不低于同导联R波的1/10 lQT间期正常值范围为0.32-0.44slQT间期受心率影响较大，常使用校正后的QT间期（QTc）l lQTc的正常值上限为0.44sl临床意义：先天性长QT综合征容易导致尖端扭转型室性心动过速发作，最后可致心室颤动 RRQTQT/cl心室复极后的电位，机理不清。但异常U波为心室复极异常。l正常人可无U波。如有应较低小。一般V3导联较明显。电压、时间应显著小于T波。U波必须直立。l临床意义：低血钾可见巨大U波；高血压、冠心病可见U波倒置。当心房当心房/室肥大达一定程度时可引起心电图发生室肥大达一定程度时可引起心电图发生改变，其心电的改变与下列因素有关：改变，其心电的改变与下列因素有关：1 1、心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极所产、心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极所产生的生的电压增高电压增高。2 2、心房、心房/室壁增厚、心房室壁增厚、心房/室腔扩大以及由心肌室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程延长时程延长。（。（P P波波/QRSQRS波时间延长）波时间延长）3 3、心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心、心室壁肥厚、劳损以及相对供血不足引起心肌肌复极顺序发生改变复极顺序发生改变。（。（STST段和段和T T波的改变；波的改变；STST-T T改变）改变）正常心电图P波组成 （一）右心房肥大：右心房肥大时，使指向右前下方的右房除极向量增大，除极时间延长，往往与稍后除极的左心房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，且增大的除极向量接近平行于、avF导联轴，指向这三个导联的正极（均位于左下肢），致使、avF导联P波形态高耸、增幅增大.胸导联右房肥大 肺型 P P波（二）左房肥大（二）左房肥大 由于左房最后除极，当左房大时：1.牵拉左房内的传导束，使传导速度减慢.左房除极时间延长，导致心电图P波增宽。2.左房除极波增大，时间后延，使P波成双峰，且代表左房除极的第二峰大于等于第一峰。3.左房除极向量增大，增大的除极向量指向左后方，在横面背向V1导联的正极，使V1导联的P波的负向波增大。胸导联、aVL导联较明显左房肥大 二尖瓣型 P P波双侧心房肥大双侧心房肥大 biatrial hypertrophybiatrial hypertrophy P波尖锐高耸，在波尖锐高耸，在、aVF导联导联表现最为突出，其电压表现最为突出，其电压0.25mV，其时间，其时间0.12sec，V1P波可呈双向，波可呈双向，P波宽度也增波宽度也增宽，其电压宽，其电压0.15mV。ECG表现：QRS波群电压增高 常用的左室肥大电压标准如下：胸导联：RV5 或 RV62.5mv；RV5+SV14.0mv(男性)或3.5mv(女性)。肢体导联：RI1.5mv，RaVL1.2mv；RaVF2.0mv；RI+R2.5mv。2、出现额面QRS波心电轴左偏(偏左)3 3、QRS波群时间延长到0.100.11s，但仍1.05mv(重症1.2mv)；RaVR0.5mv。3.心电轴右偏+90o（重症可+110o）右胸导联（V1、V2）段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损。左右心室均发生肥大左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。室肥大的存在。如果左、右心室的除如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分右室肥大，按时序先后分别显示出来。别显示出来。(三)双室肥大 正常心电图 单侧心室肥大心电图 双侧心室肥大心电图 l当心房、心室肥大到一定程度，可引起心电图发生改变。但心电图在诊断房室肥大方面，其敏感性、特异性和准确性均不如超声心动图。单纯依据心电图改变诊断房室肥大有相当程度的假阳性和假阴性。所以诊断房室肥大时需结合临床资料（如是否存在可引起房室肥大的病因，及X线、超声等）l尽管如此，由于心电图检查费用低廉、操作简便、重复性好，仍然是诊断房室肥大的主要检查方法。第四节 心肌缺血与ST-TST-T改变 心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST-T异常改变。S T S T 段段 下移0.05mv 上抬:V2 V3导联较明显，可达0.2mv或更高，且男性抬高程度一般大于女性。在V4V6导联及肢体导联不超过0.1mv。缺缺血血损损伤伤梗梗死死T波异常 在QRS主波向上的导联出现T波低平、双相、倒置，偶为T波对称高耸。对称性T波倒置或高耸价值较大。冠状动脉灌注由心外膜下心肌到心内膜下心肌，当发生冠状动脉供血不足时，心内膜下心肌最易发生缺血。而在一支大的冠状动脉发生痉挛或阻塞时，则可发生心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血。缺血 心肌缺血与T波的改变 心内膜下缺血 心外膜下缺血 心内膜面下心肌缺血心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemiasubendomyocardial ischemia透壁心肌缺血透壁心肌缺血transmural myocardial ischemiatransmural myocardial ischemia心肌梗死心肌梗死 myocardial infarctionmyocardial infarction3.R波减小(Q/R 1/4)。急性心肌梗死的图形演变和分期典型急性心肌梗死的图形演变和分期哪些导联哪些导联急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarctionA.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarctionB.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall acute anterior wall infarctioninfarctionC.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10dl有效不应期：相当于从QRS波开始一直持续到T波的前支，当某心肌组织处于有效不应期时，激动在该组织中的传导则中断。l相对不应期：相当于T波的顶峰到T波结束。当某心肌组织处于相对不应期时，激动在该组织中的传导变为缓慢。l易损期：心房肌的易损期位于心电图上R波降支和S波内，适当的刺激出现于此，易引起心房颤动。心室易损期相当于心电图上T波顶峰偏前约30ms这段时间，无论是内源性还是外源性电刺激，如落在心室易颤期，可诱发室性心动过速或心室颤动。l超常期：相当于心电图上T-U连接处，与超常传导现象有关l心肌能够在肌膜电位触发下产生收缩反应，称收缩性。窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支 1、窦性心动过速 2 2、窦性心动过缓、窦性心动过缓 3 3、窦性心律不齐、窦性心律不齐 4 4、窦性停搏、窦性停搏（1 1）窦性心律）窦性心律 sinus rhythmiasinus rhythmia心电图特征心电图特征1.有一系列规律出现的有一系列规律出现的P波，波，P波形态表明冲动来自波形态表明冲动来自窦房结（即窦房结（即、aVF、V5 P波直立，波直立，aVR P波倒置）；波倒置）；2.正常窦性心律的频率一般为正常窦性心律的频率一般为60100bpm；同一；同一导联中导联中PP间期差值应间期差值应0.12sec。窦性心动过速窦性心动过速 sinus tachycardiasinus tachycardia窦性心动过缓窦性心动过缓 sinus sinus bradycardiabradycardia窦性心动过缓 频率53bpm窦性心律不齐窦性心律起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P之差0.12s,不同导联P-P之差0.16s。常见：呼吸性窦性心律不齐 与呼吸无关窦性心律不齐 窦性心律不齐窦性心律不齐 sinus arrhythmiasinus arrhythmia窦性停搏（静止）在规律的窦性心律，在一段时间内 窦房结停止发放激动。ECG：规则的P-P间距中突然出现P波的脱 落，形成长的P-P间距，且长的P-P间距 与正常的P-P间距不成倍数关系。因迷走神经张力增高或窦房结功能障碍 窦性静止窦性静止 sinus arrestsinus arrest房性早搏房性早搏 atrial premature beatatrial premature beat室性早搏室性早搏 ventricular premature ventricular premature beatbeatP P P局局灶灶局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P波）房性早搏房性早搏 atrial premature beatatrial premature beat局局灶灶局灶提前发放一次冲动形成另类P波（P波）交界性早搏与房性早搏交界性早搏与房性早搏 junctional&atrial premature beatjunctional&atrial premature beat房性早搏房性早搏其后无完其后无完全性代偿全性代偿性间歇，性间歇，P波直立波直立室性早搏室性早搏 ventricular premature beatventricular premature beatP P P偶发单源性室性早搏偶发单源性室性早搏 occasional unifocal ventricular premature occasional unifocal ventricular premature beatbeat频发单源性室性早搏（呈二联律）频发单源性室性早搏（呈二联律）frequent unifocal ventricular premature beat(in the form of bigeminy)多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature frequent multifocal ventricular premature beatbeat连发室性早搏连发室性早搏 repetitive ventricular premature beatR-on-T现象现象R-on-T phenomenonPP或埋于或埋于QRSQRS波群就不能辨认了吗？波群就不能辨认了吗？阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 paroxysmal ventricular tachycardia,PVTparoxysmal ventricular tachycardia,PVT发发作作前前发发作作中中发发作作后后扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardiatorsive ventricular tachycardia折返一直向外发放冲动，心房一直处于激动状态，没有丝毫停止，心房扑动心房扑动 atrial flutteratrial flutter心房扑动心房扑动 atrial flutteratrial flutter心房颤动心房颤动 atrial fibrillationatrial fibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心房颤动是更为常见的房性心律失常心房颤动心房颤动 atrial fibrillationatrial fibrillation逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律escape and escape rhythmsescape and escape rhythms 当上位节律发生病损或受到抑制而出现当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或或者因传导障碍而不能下传时，（如者因传导障碍而不能下传时，（如度房室度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅12个异位搏动称逸搏。个异位搏动称逸搏。房性逸搏房性逸搏 atrial escapeatrial escape 按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。见，房性最为少见。室性逸搏室性逸搏 ventricular escapeventricular escape心电图特征心电图特征 其其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。出现。将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的波形态与室性早搏的QRS波相波相似，其差别在于室性早搏的似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而波提前出现，而室性逸搏的室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。波在一个较长的间歇后出现。逸搏连续逸搏连续3 3个以上者称逸搏心律个以上者称逸搏心律预激综合症l当室上性激动沿正常途径下传至心室时，当室上性激动沿正常途径下传至心室时，该激动同时经附加旁道下传，抢先到达该激动同时经附加旁道下传，抢先到达 心室使一部分心室肌提前激动心室使一部分心室肌提前激动心电图的诊断步骤l一般浏览一般浏览:准电压、走纸速度、导联连接准电压、走纸速度、导联连接l 确定主导心律确定主导心律:窦性、异位或者两者兼之窦性、异位或者两者兼之l 判断心脏位置判断心脏位置:心电轴、钟向转位心电轴、钟向转位l 分析分析P P波、波、QRSQRS波及两者关系波及两者关系:形态、时间、电压形态、时间、电压l STST段改变以及改变类型段改变以及改变类型l 得出结论得出结论心电图的临床应用l诊断心律失常诊断心律失常l 诊断心肌梗死诊断心肌梗死l 心脏形态学方面心脏形态学方面的改变的改变:房室肥大、右位心、房室肥大、右位心、l 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 等具有等具有参考价值参考价值l 心脏以及冠状动脉的储备功能心脏以及冠状动脉的储备功能l 心脏急症和急救监测心脏急症和急救监测l 局限性局限性:不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病因不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病因诊断诊断