介入诊疗知情同意书

xx 医院介入诊疗知情同意书患者姓名： 性另H： 年龄： 科室： 病案号/门诊号： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行：口动脉瘤带膜支架腔内隔绝术口经导管溶栓、取栓术口血管畸形腔内硬化治疗口动脉瘤载瘤动脉及动脉瘤栓塞术口下腔静脉滤器植入术口其他：口良、恶性肿瘤经导管化疗和/或栓塞术 口经皮穿刺肿瘤化学/物理消融术口经皮穿制活检术 口经皮穿刺胆道引流/活检术 口胆道探查及 T 形管置换术 口椎体成形术口非血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入/取出术 口经皮穿刺囊肿/脓肿引流术 口经皮穿刺胃造痿及胃空肠造痿术 口血管造影及栓塞术口血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入术口经皮血管内异物取出术、手术目的：（一）通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。（二）通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者 的生存质量。（三）行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。（四）其他：二、医生告知我如下介入手术可能发生的风险：（一）任何手术及麻醉都存在风险。（二）任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。（三）此手术可能发生的风险及医生的对策；1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻 醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；2. 穿刺点并发症：局 部血肿、假性动脉瘤或动一静脉痿形成、邻近脏器损伤。3. 选择性插管相关并发症：血管 痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器 官缺血、坏死。4. 血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂； 术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。5. 造影剂、化疗药物习引 起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤黏膜溃疡等；6. 栓塞治疗相关并发症；检塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、 器官功能损害。7. 严重心律失常，如心动过缓、室性心动过速、心室额动、心室停搏等。 8.急性心肌极塞。9. 急性心衰、休克。10.感染（包括局部和全身）。11. 解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，或许分次手术。12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：（四）如患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上 这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。（五）我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 三、患者知情选择（一）我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生， 本人授权医护人员按照医学常规予以处置。（三）我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。患者或被委托人签字： 与患者的关系：科主任签字： 经治医师签字：手术前签字时间： 年月日