肺动脉高压诊断流程及治疗策略

肺动脉高压诊断流程及治疗策略肺动脉高压诊断流程及治疗策略吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院张文琪张文琪Company Logo 病例报告病例报告 1951年年Dresdale等首等首先提出了原发先提出了原发性和继发性肺性和继发性肺动脉高压的概动脉高压的概念念 2003年年WHO在威尼斯举在威尼斯举行第三次肺高压行第三次肺高压专家工作组会议专家工作组会议，对分类标准做，对分类标准做了修改，以了修改，以 特发特发性肺动脉高压这性肺动脉高压这一概念取代了原一概念取代了原发性肺动脉高压发性肺动脉高压 1973年年（WHO）在）在Geneva主办了主办了第一届原发性肺第一届原发性肺动脉高压国际研动脉高压国际研讨会讨会 1998年年WHO在法国召在法国召开了第二次原发开了第二次原发性肺动脉高压国性肺动脉高压国际研讨会，制定际研讨会，制定了肺动脉高压临了肺动脉高压临床分类标准床分类标准2008年加利福尼亚召开了第四次肺高压的年加利福尼亚召开了第四次肺高压的 专家会议专家会议Company Logo 肺动脉高压肺动脉高压诊断流程诊断流程Company Logo 肺动脉高压肺动脉高压(PAH)的诊断流程的诊断流程临床怀疑肺动脉高压临床怀疑肺动脉高压对对PAHPAH进行临床分类进行临床分类对对PAHPAH进行临床评估进行临床评估证实肺动脉高压证实肺动脉高压Company Logo 一、临床怀疑一、临床怀疑PAHv无基础心肺疾病出现无基础心肺疾病出现呼吸困难呼吸困难，或不能用心肺疾，或不能用心肺疾病解释的呼吸困难，都应考虑到病解释的呼吸困难，都应考虑到PAHPAH的可能。的可能。v有发生有发生PAHPAH的的高危因素高危因素时，如时，如CTDCTD、HIVHIV感染、门脉感染、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑到高压、先天性心脏病等，更应考虑到PHPH的存在。的存在。v部分患者因其他原因做心电图、胸片、心脏超声部分患者因其他原因做心电图、胸片、心脏超声检查时发现检查时发现PAHPAH。Company Logo 二、二、PAH的证实的证实vPAHPAH的诊断可通过心电图、胸片、多普勒心脏超声的诊断可通过心电图、胸片、多普勒心脏超声检查证实。检查证实。心电图：心电图：对诊断对诊断PAH的敏的敏感性和特异性感性和特异性均不高，分别均不高，分别 为为55和和70。12 胸胸 片：片：90的的IPAH患患者胸片可发现肺者胸片可发现肺门动脉扩张伴远门动脉扩张伴远端外围分支纤细端外围分支纤细（“截断截断”征）、征）、右心房室扩大。右心房室扩大。3 超声心电图：超声心电图：是是PAH有效筛查有效筛查方法。超声所测方法。超声所测量的量的PASP与右与右心导管所测值具心导管所测值具有良好的相关性有良好的相关性（0.570.93）。Company Logo 二、二、PAH的证实的证实v超声心动图检查超声心动图检查50mmHg,50mmHg,可确定可确定PAH.PAH.v为减少诊断的假阳性，对为减少诊断的假阳性，对PAPPAP为为36-50mmHg36-50mmHg患者，患者，必须结合临床资料和其它检查判断是否为必须结合临床资料和其它检查判断是否为PHPH。对于无临床症状患者（对于无临床症状患者（NYHANYHA功能功能I I级者），应级者），应排除是否合并排除是否合并CTDCTD，并于，并于6 6个月后复查心脏超声。个月后复查心脏超声。对于有症状的患者（对于有症状的患者（NYHANYHA功能功能II-IIIII-III级者）级者），应行右心导管检查以确诊。，应行右心导管检查以确诊。Company Logo 三、三、PAH的临床分类的临床分类v肺动脉高压的临床分类所需的基本检查包括：肺动脉高压的临床分类所需的基本检查包括：肺功能检查肺功能检查 血液学检查血液学检查 心脏超声心脏超声 肺通气肺通气/灌注显像灌注显像 肺部增强肺部增强CTCT 肺动脉造影。肺动脉造影。Company Logo 四、肺动脉高压的评价四、肺动脉高压的评价评价包括（类型、运动耐量、血流动力学）评价包括（类型、运动耐量、血流动力学）v运动耐量运动耐量 对于判定病情严重程度和治疗效果有重要意义对于判定病情严重程度和治疗效果有重要意义。最常用检查包括。最常用检查包括6MWT6MWT和心肺运动试验。和心肺运动试验。v血流动力学测定血流动力学测定 右心导管右心导管可用于证实肺动脉高压的存在，评价可用于证实肺动脉高压的存在，评价血血 流动力学受损的程度、测试肺血管反应性。流动力学受损的程度、测试肺血管反应性。Company Logo 五、病情严重程度的评估五、病情严重程度的评估v运动耐量运动耐量 6MWT6MWT对于肺动脉高压患者的预后具有重要的对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价值。预测价值。试验时动脉血氧饱和度下降超过试验时动脉血氧饱和度下降超过1010时，患时，患者死亡风险增加者死亡风险增加2.92.9倍。倍。功能功能III/IVIII/IV级的患者在接受前列环素治疗前级的患者在接受前列环素治疗前6MWT2506MWT250米，或治疗后米，或治疗后3 3月时月时6MWT3806MWT10mmHg,10mmHg,绝绝对值下降至对值下降至40mmHg40mmHg，伴心输出量不变或增加为，伴心输出量不变或增加为阳性结果（良好反应）阳性结果（良好反应）20032003威尼斯修订标准。威尼斯修订标准。vA.A.良好反应患者肺动脉和体动脉血管床扩张，心良好反应患者肺动脉和体动脉血管床扩张，心排血量增加，肺动脉压明显下降，体动脉压下降排血量增加，肺动脉压明显下降，体动脉压下降轻微。轻微。vB.B.不良反应者体动脉扩张，肺动脉固定不变，心不良反应者体动脉扩张，肺动脉固定不变，心排血量不增加，体动脉压急剧下降。排血量不增加，体动脉压急剧下降。vC.C.另一类不良反应者体动脉扩张，心排血量增加另一类不良反应者体动脉扩张，心排血量增加，肺血管扩张不充分，肺动脉高压进一步加重。，肺血管扩张不充分，肺动脉高压进一步加重。Company Logo 肺动脉高压肺动脉高压治疗策略治疗策略Company Logo 肺动脉高压治疗年代学肺动脉高压治疗年代学Company Logo 证据级别及诊断、治疗建议证据级别及诊断、治疗建议Company Logo 证据级别及诊断、治疗建议证据级别及诊断、治疗建议证据级别来源证据级别来源 ：A A 证据来源于多中心随机对照临床试验或证据来源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析荟萃分析B B 证据来源于单中心随机对照临床试验或证据来源于单中心随机对照临床试验或大规模非随机研究大规模非随机研究C C 证据来源于小规模研究、回顾性研究、证据来源于小规模研究、回顾性研究、病例注册登记以及专家共识病例注册登记以及专家共识Company Logo 基础治疗基础治疗 应用药物应用药物 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平 利尿剂利尿剂(49(49-70-70)C C 地高辛地高辛(18(18-53-53)b C)b C 吸氧吸氧(10(10-20-20)a C)a C 口服抗凝剂口服抗凝剂(5050-80-80)a Ca CCompany Logo 治疗策略治疗策略v一般措施和基础治疗：一般措施和基础治疗：美国专家共识推荐对美国专家共识推荐对IPAHIPAH患者使用华法令抗患者使用华法令抗凝治疗，并将国际标准化比值设定为凝治疗，并将国际标准化比值设定为1.51.52.52.5，而对于而对于APAHAPAH患者由于推荐治疗所依据数据较少，患者由于推荐治疗所依据数据较少，仅推荐此类患者在疾病晚期阶段进行抗凝治疗。仅推荐此类患者在疾病晚期阶段进行抗凝治疗。欧洲指南推荐使用华法令抗凝，国际标准化比欧洲指南推荐使用华法令抗凝，国际标准化比值在值在2.02.03.03.0（建议等级（建议等级/证据级别：证据级别：IIa/CIIa/C）。）。Company Logo 传统药物治疗传统药物治疗vCCBCCB：只有（只有（7%-10%7%-10%）患者可从中获益，欧美指南）患者可从中获益，欧美指南均强调只有右心导管检查均强调只有右心导管检查药物试验阳性药物试验阳性患者才考患者才考虑应用口服钙拮抗剂。虑应用口服钙拮抗剂。vACEI/ARBACEI/ARB：早期肺血管阻力无明显增高而又伴心：早期肺血管阻力无明显增高而又伴心衰时应用最合适，无心衰而又发展到阻力型衰时应用最合适，无心衰而又发展到阻力型PAHPAH时时则不宜应用，可能使右向左分流增加，血氧饱和则不宜应用，可能使右向左分流增加，血氧饱和度会更低。度会更低。v静脉点滴静脉点滴硝酸甘油硝酸甘油只有在较大浓度（只有在较大浓度（5ug/kg/min)5ug/kg/min)时才有效。时才有效。Company Logo 新型治疗新型治疗PAH药物药物v高度肺选择性肺血管扩张药物可显著降低肺血管高度肺选择性肺血管扩张药物可显著降低肺血管的压力而不影响体循环的压力，而吸入性的肺内的压力而不影响体循环的压力，而吸入性的肺内选择性使药物可选择性扩张肺内病变血管，获得选择性使药物可选择性扩张肺内病变血管，获得更好的疗效。更好的疗效。v其中主要有以下几大类药物：其中主要有以下几大类药物：前列腺素衍生物前列腺素衍生物 内皮素受体的抑制剂内皮素受体的抑制剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂Company Logo 治疗进展治疗进展v目前肺动脉高压的药物治疗主要目前肺动脉高压的药物治疗主要:前列腺素衍生物前列腺素衍生物:依前列醇、依前列醇、依洛前列素依洛前列素(万他维）万他维）内皮素受体的抑制剂内皮素受体的抑制剂:波生坦波生坦 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:西地那非西地那非v未来关注点未来关注点:细胞增殖环节细胞增殖环节 潜在的自身免疫机制等多种途径的干预潜在的自身免疫机制等多种途径的干预Company Logo 前列环素类药物前列环素类药物 依洛前列素依洛前列素(万他维）是前列环素类似物，通过万他维）是前列环素类似物，通过静脉注射和雾化吸入给药。雾化吸入可选择性作用静脉注射和雾化吸入给药。雾化吸入可选择性作用于肺循环，直接作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒于肺循环，直接作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。单次吸入万他维可使张作用。单次吸入万他维可使mPAPmPAP降低降低10%10%20%20%，作用持续作用持续454560min60min。每天需多次给药。吸入依洛。每天需多次给药。吸入依洛前列环素已被前列环素已被FDAFDA批准用于批准用于NYHANYHA功能功能IIIIII、IVIV级的级的PAHPAH患者。患者。对于对于IPAHIPAH患者患者,建议等级建议等级/证据级别：证据级别：IIa/B IIa/B Company Logo 波生坦波生坦（bosentan）波生坦是具有口服活性的非选择性内皮素受体波生坦是具有口服活性的非选择性内皮素受体拮抗剂。拮抗剂。经肝脏代谢，具有一定的肝毒性。长期经肝脏代谢，具有一定的肝毒性。长期应用应定期复查肝功。应用应定期复查肝功。对于对于IPAHIPAH和硬皮病相关和硬皮病相关PAHPAH不伴明显肺间质纤不伴明显肺间质纤维化患者维化患者,如如NYHANYHA功能功能IIIIII级建议等级级建议等级/证据级别：证据级别：I/A;I/A;如如NYHANYHA功能功能IVIV级建议等级级建议等级/证据级别：证据级别：IIa/BIIa/BCompany Logo 5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂 西地那非西地那非(Sildenafil)(Sildenafil)是具有口服活性的选择性是具有口服活性的选择性 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂，通过增加细胞内，通过增加细胞内cGMPcGMP浓度浓度 使平滑肌细胞松弛、增殖受抑而发挥药理作用。使平滑肌细胞松弛、增殖受抑而发挥药理作用。许多非对照研究已显示出口服西地那非对许多非对照研究已显示出口服西地那非对PAHPAH、CTEPH CTEPH和肺纤维化有关和肺纤维化有关PHPH有效。有效。20052005年年6 6月美国月美国 FDA FDA已批准西地那非已批准西地那非20mg tid20mg tid用于用于PAHPAH的治疗。的治疗。Company Logo 移移 植植 出于伦理原因，肺移植及心肺联合移植的效果出于伦理原因，肺移植及心肺联合移植的效果只是在前瞻性非对照临床试验中进行了评价。肺只是在前瞻性非对照临床试验中进行了评价。肺或心肺移植术后或心肺移植术后3 3年和年和5 5年存活率分别为年存活率分别为5555和和4545。对于存在艾森蔓格综合征以及终末期心力衰。对于存在艾森蔓格综合征以及终末期心力衰竭的患者，可考虑心肺联合移植。竭的患者，可考虑心肺联合移植。PAH PAH患者肺移植或心肺联合移植适应征：晚期患者肺移植或心肺联合移植适应征：晚期NYHANYHA功能功能IIIIII、IVIV级，经现有治疗病情无改善的患级，经现有治疗病情无改善的患者。建议等级者。建议等级/证据级别：证据级别：I/CI/CCompany Logo 治疗小结治疗小结v应用右心导管检查评估不同类型患者的严重程度，应用右心导管检查评估不同类型患者的严重程度，根据急性药物肺血管反应性，选用适当治疗方法。根据急性药物肺血管反应性，选用适当治疗方法。阳性：首选钙拮抗剂治疗；阳性：首选钙拮抗剂治疗；阴性或治疗无效、或阳性阴性或治疗无效、或阳性NYHA NYHA 级的患者，应根级的患者，应根 据肺动脉高压的严重程度选用药物：据肺动脉高压的严重程度选用药物：Company Logo 治疗小结治疗小结v NYHA NYHA功能功能级者：内皮素受体拮抗剂（如口服级者：内皮素受体拮抗剂（如口服波生波生 坦）、坦）、PGI2PGI2（如皮下注射曲前列环素、吸入（如皮下注射曲前列环素、吸入依洛前列素或口服贝前列素）依洛前列素或口服贝前列素）v NYHANYHA级者：持续静脉滴注伊前列醇，亦可应级者：持续静脉滴注伊前列醇，亦可应用依洛前列素、波生坦。对无法进行上述治疗，可用依洛前列素、波生坦。对无法进行上述治疗，可考虑应用磷酸二酯酶考虑应用磷酸二酯酶-5-5抑制剂西地那非。抑制剂西地那非。v NYHANYHA级患者缺乏循证医学证据支持：西地那级患者缺乏循证医学证据支持：西地那非非v 治疗无效或恶化者：联合治疗？治疗无效或恶化者：联合治疗？