医疗保险中损失补偿原则的适用

医疗保险中损失补偿原则的适用组员：赵佳明 徐家栋 吴文博医疗费用保险是否适用损失补偿原则，亦即被保险人就医疗费用能否重复获偿、保险人对于医疗费用保险是否享有代位权的问题，理论界与实务界对此的看法仍然存在很大分歧。即使是在法院的司法裁判中，也有截然不同的做法。争议主要表现在以下两个方面：一、选题理由保险公司：医疗费用属于财产保险，适用损失补偿原则，禁止额外获利被保险人：医疗保险的标的是人身，属于人身保险范畴，不适用损失补偿原则，重复获偿也 不存在不当得利问题法学界：保险法关于损失补偿原则的规定，均被设置于“保险合同”一章中的“财产保险”一 节之中，由此属于人身保险业务的医疗费用保险不适用损失补偿原则保险界：医疗保险的功能主要在于填补保险事故造成的被保险人的财产损失，因而具有财产保险 的属性与特征，适用损失补偿原则小组讨论问题产生的原因问题的现状解决问题的建议1.“人身/财产”保险的“二分法”我国保险法第12条3,4款以保险标的不同为标准，定义了人身保险和财产保险，该条款规定:“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。”在关于保险公司的业务范围的规定中，我国保险法分别对人身保险和财产保险的业务内容作出了细致的划分，该法第95条规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。该种分类方式的立法理由在于，保险标的无外乎财物与人身，保险事故的发生也可“对人或物而分”。所谓对人，即保险事故发生在被保险人身上，如死亡、疾病或意外伤害;而所谓对物，即保险事故发生在特定的保险标的物上，或非实体的债权上，如火灾保险或保证保险，又或者是保险事故发生导致被保险人财产的减少，典型者如责任保险。2.“二分法”的弊端及“医疗费用保险”归属之争 在保险业迅猛发展的当今社会，由于保险产品的极大丰富，这种分类方式不能清晰明确地界定各类保险业务及其适用规则，尤其是健康保险与意外伤害保险的兴起，使这种传统的保险分类方式遭到了挑战。传统的人身与财产的分类方式忽略了在人身保险中，如健康保险与意外伤害保险中关于医疗费用给付的部分，其目的在于补偿被保险人因治疗所产生的费用，在性质上与损失补偿性的财产保险一样。该种补偿因人的身体损害而产生的费用的医疗费用保险，究竟是应按照保险标的为人身而归入人身保险，还是按其本质属性为财产性质而归入财产保险，成为困扰世界各国保险业的难题。对于医疗费用保险究竟是适用人身保险还是财产保险的法律规范的问题。因此，有学者一针见血地批评道:“现行法仅粗略地依保险对象系对人属性、对物属性而区分，并不具有契约法上意义。”诚如美国学者总结所言:健康保险领域遭遇的最普遍的法律问题之一是承保范围的协调。在有些情况下一项损失还可能得到多种保险。对这些重复救济情形予以协调，既是合同问题，也是州成文法的问题，同时也是司法判决的问题。小组讨论问题产生的原因问题的现状解决问题的建议 现行法律规范之缺失我国保险法笼统的禁止损失补偿原则在人身保险中的适用我国保险法将保险代位、复保险等相关规定置于“第二章第三节财产保险合同”中，即表明该类规则在人身保险合同中无适用之余地。我国保险法第46条亦对此作了进一步规定，从根本上否定了保险代位规范在人身保险合同中适用的可能。现行法律规范之缺失我国保险法中的规定导致法官群体与社会公众形成以下认识:健康险与意外险，无论是定额给付性质的或是费用补偿性质的，因事关人的身体和寿命，故一律属于人身保险业务。财产保险公司经营的短期健康保险业务和意外保险业务只不过是行政许可之下的特例。健康保险与意外伤害保险合同的订立和履行，统统适用保险法有关人身保险的规定。保险法所规定的适用于财产保险合同的损失补偿原则，不能适用于费用补偿型的健康险与意外险。司法判决的现状法院之判决以允许被保险人重复获偿为多数。在关于被保险人是否可以就其支出的医疗费用从不同的途径获得赔偿的保险纠纷中，多数法院囿于现行保险法之相关规定，判定被保险人可重复获偿。但亦有少数法院基于保险之法理或该地高院出台的审理意见判定医疗费用保险适用损失补偿原则，被保险人不可获得额外利益。司法判决的现状与案例 多数法院认为医疗费用保险属人身保险，不适用损失补偿原则，被保险人可重复获偿;即便保险合同中约定“如果被保险人按政府的规定取得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，保险公司仅给付剩余部分”等条款，一般亦会被认为未尽说明义务或排除了自己的义务而认定无效。2000 年 4 月，朱某向某保险公司投保了一份康宁终身保险，后又投保了该主险的附加住院医疗保险。2003 年 10 月，朱某因病住院治疗，实际发生的医疗费用共计 2846 6 元，其中个人支付996 3 元，社会医疗统筹支付了 1850 3 元。保险公司支付给朱某医疗保险金 996 3 元，对剩余医疗费以并非朱某实际支出为由拒绝赔付。朱某遂诉至法院。法院认为，首先，原告参加的医保是社会保险，医保的保险费构成包括个人工资、单位、财政三部分支出，原告在社会保险中同样支出了保险费。其次，人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人亦未约定不得重复保险。而双方并未约定被保险人通过其他方式获得赔付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明。原告因病住院后就所发生的医疗费有权依据医保和商业保险各自的保险条款规定，分别获得相应的赔付。因此判决保险公司按照合同的约定支付保险金。司法判决的现状与案例 少数法院根据保险法理做出医疗费用保险适用损失补偿原则的判决，否定被保险人可就医疗费用获得双重或多重给付。另有法院直接认为，“个人住院费用医疗保险的保险标的为被保险人在保险期间内因疾病住院而产生的必要的、合理的医疗费用，故属于财产保险。”2001 年 3 月，金某与某保险公司签订了人身保险合同，保险项目为主险“意外伤害保险”附加“意外伤害医疗保险”。2001 年 8 月，原告因遭意外骨折入院治疗，花费急诊费计 2501 65 元，金某以现金支付 514 8 元，另 1986 85 元由社会医疗保险基金支付;住院医疗费用计 14074 02 元，金某以现金支付 6596 24 元，另 7477 78 元由社会医疗保险基金支付。后保险公司仅赔付金某 3320 元，双方发生争议，金某诉至上海市静安区人民法院，请求判令被告继续支付意外伤害医疗保险金 13249 18元。被告指出，社会医疗保险基金支付的费用，并非原告实际支出的费用，故该部分不属理赔范围。法院采纳了保险公司的意见，判决不予支持原告的诉讼请求。现状背后的问题 法院针对费用补偿型的健康险与意外险纠纷做出的大量裁判案例表明。法院对于医疗费用保险是否适用损失补偿原则多数持否定态度，这一观点在理论界亦获得了部分学者的认同。虽有法院根据保险法理做出了相反的判决，但毕竟少之又少。否定损失补偿原则在医疗费用保险中适用的结果是，费用补偿型健康保险、意外险的被保险人，可以同时获得商业保险与社会保险或侵权人的重复赔偿，在客观上造成了被保险人由于发生保险事故而获利的结果，进而为道德风险的发生提供了空间。小组讨论问题产生的原因问题的现状解决问题的建议我们小组认为不论意外伤害保险中医疗费用给付，抑或健康保险中医疗费用给付，保险人应当给付的目的大多是为了填补被保险人因医疗支出所发生的损失。再者医疗费用支出，在性质上有客观的数额，与非财产上的损失没有客观数额不同。在民法中，侵害身体健康所产生医疗上的损害赔偿也与非财产上的损害并列，因此应该肯定在医疗费用保险中可以适用损失补偿原则。对于健康保险和意外伤害保险中的费用型保险，因其保险标的为人的身体，所以根据保险标的的分类标准，该险种属于人身保险是无争议的。但从其保险金的给付目的来看，却符合财产保险的性质。以住院费用医疗保险为例，从理论上来说，这类保险的目的在于补偿被保险人因病或因伤住院所支出的医疗费用，而其身体和精神遭受的损失是无法用金钱衡量的。因此，应将该类险种认定为保险标的为人身的财产保险，似乎更能反映医疗费用保险的本质。医疗费用保险的保险标的虽为人身，但其保险属性为财产保险消极保险，是指保险契约所保护者为被保险人消极保险利益的保险。与积极保险所保护的对象为己存在或将来可得之利益不同，消极保险是为防止任何因法律规定、合同义务或事实上的必要费用而产生被保险人财产上的负担而设立。在医疗费用保险中，被保险人因保险事故的发生而产生了医疗费用支出的必要性。而这种费用支出的必要性，产生了对被保险人财产的消极侵害，将导致被保险人财产的潜在减少。因此，医疗费用保险完全符合费用保险的性质，所以属于消极保险一类，应适用损失补偿原则。医疗费用支出导致被保险人财产减少，故医疗费用保险在保险 法上属于消极保险之一类在保险合同中，对于不可恢复的健康损失，一般采用定额给付方式予以给付，不考虑被保险人实际支出的医疗费用为多少。而可恢复的健康损失，一般采用实支实付的方式予以给付，被保险人因患病或意外伤害住院，固然有身体、精神等造成的伤害，但并非保险合同所覆盖的范围。因此，在医疗费用保险合同中，存在定额给付与实支实付两种保险金的给付方式。对此，我们小组认为，定额给付的医疗费用保险合同，不适用损失补偿原则;而实支实付的医疗费用保险，则为完全的损失补偿保险，应适用损失补偿原则。医疗费用保险中仍应根据保险金的给付方式作进一步的区分法院应转变观念，对定额给付型与实支实付型医疗费用保险不应一概而论。保险公司应完善费率制度，对有无其他保障不能一概而论。“跳出人身无价之迷思”，构建实支实付型医疗费用保险中损失补偿原则的具体适用规则。关于这个问题的一些建议