2011ESCEAS血脂异常管理指南.ppt

2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 降脂新理念 阜外医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心 吴娜琼 2011-11-29 2011年 6月 28日，欧洲心脏病学会（ ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（ EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。 第一部分 ESC/EAS血脂指南主要亮点 取消 “ 血脂合适水平 ” 的描述，强调根据危险 分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C目标值更低 既往指南： 关于 “ 血脂合适水平 ” 的描 述 中国成人血脂异常防治指南 (2007) NCEP ATP (2001) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 200 130 100 40 60 150 60 200 200 减低 40 40 极高 190 单位： mg/dL 中国 美国 新近的血脂指南 (包括 2009加拿大指南和 2011 ESC/EAS指 南 ) 均没有既往指南中 (包括 2001 NCEP ATP 和 2007中国 指南 ) “血脂合适水平”的描述； Score评分 Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据 系统评估 10年间首次致死性动脉粥样硬化事件 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、 总胆固醇和 HDL-C 总体 CV风险与危险分层指导治疗策略 总体 CV风险 分类 a/等级 b 不进行血脂干预 不进行血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑 用药 生活方式干预， 可考虑用药 * 生活方式干预， 可考虑用药 * 生活方式干预 , 且立即进行药物 干预 生活方式干预， 且立即进行药物 干预 生活方式干预， 且立即进行药物 干预 LDL-C水平 1 5 10， 或高危 10或极高危 分类 a/等级 b 分类 a/等级 b 分类 a/等级 b 生活方式干预 , 且立即进行药物 干预 生活方式干预 , 且立即进行药物 干预 生活方式干预 , 且立即进行药物 干预 生活方式干预 , 且立即进行药物 干预 生活方式干预， 可考虑用药 * 第一部分 ESC/EAS血脂指南主要亮点 取消 “ 血脂合适水平 ” 的描述，强调根据危险 分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C目标值更低 2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 LDL-C是首要治疗靶点 /A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将 TC作为治疗靶点 a/A 在治疗高 TG过程中，可评估 TG水平 a/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或 CKD患者， Non-HDL-C可作 为次要干预靶点 a/B Apo B可作为次要干预靶点 a/B HDL-C不作为干预靶点 /C Apo B/Apo A和 non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点 /C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管 HDL-C和 CVD风险相关，但 目前无充足证据支持将其作为干预靶点； 建议分类 建议分类 定义 使用的建议用语 类 证据证实和 /或一致同意该 治疗或操作有益、有用、有 效 建议 /有指征 类 关于该治疗或操作的有用性 /有效性，证据不一致和 /或 观点有分歧 a 类 权衡证据 /观点，认为有用 / 有效 应予以考虑 b 类 证据 /观点认为有用性 /有效 性不充分 可以考虑 类 证据证实和 /或一致同意该 治疗或操作无用 /无效，在 某些情况下甚至可能有害 不建议 证据等级 A级证据 数据来自多项随机临床试验 或荟萃分析 B级证据 数据来自一项随机临床试验 或多项大型的非随机研究 C级证据 专家共识和 / 或小型研究、回顾性研究、注册研究 取消 “ 血脂合适水平 ” 的描述，强调根据危险 分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C目标值更低 第一部分 ESC/EAS血脂指南主要亮点 2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述 European Heart Journal 2011;32:17691818 危险程度 描 述 极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心 动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的 CVD、陈旧性心梗、 ACS、 冠脉血运重建（ PCI或 CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、 外周动脉疾病（ PAD） T2DM、 T1DM合并靶器官损害 (如微量白蛋白尿 ) 中重度 CKD(GFR10% 高危 单项危险因素显著升高 (如家族性血脂异常和重度高血压 ) 5%SCORE 评分 10% 中危 1%SCORE 评分 5% 低危 SCORE评分 10% 50% I/A 高危 单个危险因素显著升高、 5%SCORE10% 2.5mmol/L (100 mg/dL) a/A 中危 1%SCORE5% 20%) 100mg/dL (极高危可选目标： 70mg/dL) 中度高危 2个危险因素 (10年风险 10%-20%) 130mg/dL (可选目标： 100mg/dL) 中危 2个危险因素 (10年风险 10%) 130mg/dL 低危 0-1个危险因素 160mg/dL 注：高危或中度高危患者 LDL-C下降幅度至少为 30-40% 极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病 ) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟 ) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是 TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时 HDL-C40mg/dL) ACS 中国指南 (2007)： 危险程度及治疗目标值 危险程度 患者类型 LDL-C目标值 极高危 ACS或缺血性心血管病合并糖尿病 2.07mmol/L (80mg/dL) 高危 CHD或 CHD等危症，或 10年危险性 10%-15% 2.59mmol/L (100mg/dL) 中危 10年危险性 5%-10% 3.37mmol/L (130mg/dL) 低危 10年危险性 5% 4.14mmol/L (160mg/dL) 中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413 缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括：吸烟、高血压 (BP140/90mmHg或降压药治疗 )、低 HDL-C (40mg/dL)、早 发缺血性心血管病家族史 (男性一级直系亲属 55岁，女性一级直系亲属 65岁 )、年龄 (男性 45岁， 女性 55岁 )、肥胖 (BMI 28Kg/m2) 第二部分 不同临床情景更具体的治疗建议 家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或 PCI 心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病 卒中 HIV European Heart Journal 2011;32:17691818 不同临床情景 老年人的血脂管理 推荐意见 证据等级 和年轻人一样，老年 CVD病人推荐他汀治疗 /B 由于老年人经常合并其他疾病，药代动力学有变化， 推荐降脂治疗从小剂量开始。严密观察滴定至达血 脂目标值，目标值同年轻人 /C 无 CVD的老年人考虑他汀治疗，具有至少一个除年 龄外的 CV风险因素的病人尤其要考虑 b/ B 不同临床情景 对 ACS人群的建议 异同 2011ESC/EAS指南 2007中国指南 相同 均属于极高危，均强调：无论基线 LDL-C水平都应尽早启动他汀治疗 启动时间 入院后 1-4天内 尽早（但无具体定义） 不同 治疗目标 LDL-C50% LDL-C40% 新指南中对 ACS人群的启动时间有了明确的建议，降 脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见 证据等级 CKD是冠心病等危症，降 LDL-C是主要目标 /A 降低 LDL-C可降低 CKD患者的 CVD风险，因此应当被推荐 a/B 他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗 的终末期肾病 a/C 鉴于他汀对病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，对 2-4期 CKD患 者应考虑使用他汀 a/B 对中重度 CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使 LDL- C1.8mmol/L (70mg/dL) a/C 新指南将中重度 CKD单列，提出积极的治疗建议， 这在既往指南中没有 中重度 CKD患者 的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2) 不同临床情景 卒中患者的治疗推荐 推荐意见 证据等级 对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值 /A 对于有其他 CVD表现的患者推荐给予他汀治疗 /A 非心源性缺血性卒中或 TIA患者均推荐给予他汀治疗 /A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降 胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关 不同临床情景 糖尿病患者的治疗推荐 推荐意见 证据等级 所有 T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水 平如何，均推荐他汀降 LDL-C（至少 30%）作为一线治疗（直 至药物联合治疗） /A T2DM合并 CVD或 CKD患者，或无 CVD但年龄超过 40岁存在一个 或多个其他 CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐 的 LDL-C目标水平为 1.8mmol/l（ 70mg/dl）； non-HDL-C水 平为 2.6mmol/l(100mg/dl),apoB80mg/dl作为次要目标 /B 所有 T2DM患者均推荐将 LDL-C2.5mmol/l(100mg/dl)作为首 要目标。 non-HDL-C水平为 3.3mmol/l(130mg/dl)， apoB100mg/dl作为次要目标 /B 第三部分 药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 他汀类药物治疗 他汀所带来的临床益处来自 LDL-C降低的 程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀 种类的选择依赖于 LDL-C降低的程度。 他汀选择流程 1.评估患者总体心血管风险 2.管理患者心血管风险因素 3.确定患者所处的危险分层的 LDL-C目标值 4.计算为达到该目标 LDL-C需降低的百分比 5.选择一个能达到该目标值的他汀 6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药 他汀类 对 HDL-C和 LDL-C的作用 :来自 VOYAGER数据库 的结果 （ 32 258名患者） LDL-C和 HDL-C水平变化的 % Barter et al, JACC 2009; 53: A209 剂量 LDL-C HDL-C （ mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化 瑞舒伐 他汀类 5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.1 11690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9 阿托伐 他汀类 10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3 辛伐他汀 10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 第三部分 药物治疗 他汀的基石地位 联合降脂治疗 联合治疗的建议 推荐意见 证据等级 处方他汀至最大推荐剂量，或用至患者可耐受的最 大剂量使血脂达标 /A 若患者对他汀不耐受，应考虑应用胆酸螯合剂、烟 酸 a/B 若患者对他汀不耐受，或可考虑单用胆固醇吸收抑 制剂或与胆酸螯合剂、烟酸联用 b/C 若血脂未达标，或可考虑他汀与胆固醇吸收抑制剂、 胆酸螯合剂、烟酸联用 b/C 调脂药物的分类 烟酸类 （ -）脂肪组织中的脂解 肝脏中 VLDL合成和分泌 贝特类 脂蛋白脂酶，（ -）脂肪分解 肝 VLDL合成 /分泌 他汀类 （ -） HMG-CoA还原酶 树脂类 （ -）胆酸或胆固醇从肠道吸收 （ +）胆酸或胆固醇随粪便排出 （ +）胆固醇的降解 肠道胆固 醇吸收抑 制剂 分布在小肠刷状缘，（ -） NPC1L1 抑 制 合 成 抑 制 吸 收 胆固醇的生物合成与肠道吸收 -代偿平衡 抑制胆固醇吸收 LDL-C 20% 合成 吸收 (依折麦布 ) 增加胆固醇合成 抑制胆固醇合成 (他汀 ) 合成 吸收 LDL-C 20-60% 增加胆固醇吸收 关于依折麦布 单药降 LDL-C15-22% 与他汀联用额外降 LDL-C15-20% 可以用于二线治疗： 最大耐受剂量他汀不达标时，联合应用 不耐受他汀 有他汀禁忌 在轻度肝损或轻到重度肾损害时无需调整 剂量 未报到过重要的副作用 依折麦布分布在小肠刷状缘并在 此抑制胆固醇吸收（ NPC1L1） 依折麦布抑制全部肠内胆固醇吸 收的 54% 导致 : 减少肠内胆固醇向肝脏输送 减少肝脏胆固醇储存，并增加血液 内的胆固醇清除 不影响胆酸、 TG和脂溶性维生素 的吸收 照片提供者 Harry R. Davis, PhD. 同位素标记的依折麦布 局限在小肠刷状缘 胆固醇 肠内腔 刷状缘 肠上皮细胞 胆固醇从肠内腔转运而来 ，在肠上皮细胞内处理 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布：作用机制 胆固醇的体内代谢平衡 *和肝外组织 摘自 Champe PC, Harvey RA. In Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:21382149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:10821150; Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604. 粪胆汁酸和中性固醇 类 (700 mg/天 ) 胆汁 胆固醇 (1000mg/天 ) 吸收 (700mg/天 ) 肝脏 合成 * (800mg/天 ) 肠 饮食 胆固醇 (300700 mg/天 ) 肝外 组织 抑制合成 抑制吸收 2/3 1/3 aP0.001 Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473. VYVA Study: 依折麦布 /辛伐他汀合用降 LDL-C均在 50%以上 Ezetimibe/Simvastain Atorvastatin Ch an ge in L DL -C From Bas eli ne , % 10/20mg (n=233) 10/40 mg (n=236) 10/80 mg (n=224) 40 mg (n=232) 80 mg (n=230) 10mg (n=235) 20mg (n=230) 60 50 40 30 20 10 0 51%a 36% 44% 57%a 48% 59%a 53% 依折麦布 /辛伐他汀合用达标率降脂达标率 40% 58% 78% 0 20 40 60 80 100 Pa ti e n ts a c h i e v i n g L D L -C 1 0 0 m g / d L , % E / S * A t o r v a s t a t i n 11% 43% 20% 29% 0 20 40 60 80 100 Pa ti e n ts a c h i e v i n g L D L -C 7 0 m g / d L , % E / S * A t o r v a s t a t i n 10/20 mg 10 mg 20 mg 10/20 mg 40 mg 20 mg 10/40 mg P0.001 P0.001 E/S*= Ezetimibe/Simvastain Adapted with permission from Ballantyne CM et al. Am Heart J. 2005;149(3):464473. 总结 LDL-c仍然是治疗核心 极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进 CKD纳入指南干预范围中 明确指出他汀所带来的临床获益来自 LDL-c降 低的程度，而与他汀种类无关 依折麦布与他汀联用额外降 LDL-c 15-20%