胎盘早剥_ppt课件.ppt

胎 盘 早 剥 Placental abruption 1 定 义 妊娠 20 周后或分娩期，正常 位置的胎盘在胎儿娩出前，部 分或全部从子宫壁剥离，称为 胎盘早剥 。 2 分 类 3 显性剥离 若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床 多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘 后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲 开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向 外流出，即为显性剥离或外出血。 4 隐性剥离 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫 壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎 盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之 间，即为隐性剥离或内出血。 5 子宫胎盘卒中 胎盘早剥 ,尤其是 发生隐性剥离 时，血液积聚 于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力 加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离， 甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜 层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着 处为著，称 子宫胎盘卒中 。 6 混合性剥离 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫 底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可 冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为 血性羊水 。 7 病因和发病机制 血管病变 重度妊高征 、 慢性高血压 、 慢性肾脏 疾病 、 全身血管病变者 : 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 ， 引起远端毛细 血管缺血坏死以致破裂出血 ， 血液流至底蜕膜层 与胎盘之间 ， 形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离 。 8 机械性因素 外伤 、 32-34周 外转胎位术矫正胎 位 、 脐带 30cm或脐带绕颈 。 病因和发病机制 9 子宫体积骤然缩小 ： 双胎妊娠第一胎儿 娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快， 使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎 盘与子宫错位而剥离。 西医病因和发病机制 10 子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综 合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致 蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。 病因和发病机制 11 诊 断 轻型： 阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高， 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛 重型： 腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高 ,子宫板状硬 , 压痛明显 胎心减弱甚至消失 辅助检查 症状与体征 鉴别诊断 超声及化验检查 前置胎盘 . 子宫先兆破裂 子宫颈癌变 12 临床表现 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常 不超过胎盘面积的 1/3，分娩期多见。主 要症状为阴道流血，量较多，色暗红， 伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。 13 重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离 面超过胎盘面积的 1/3，有较大的胎盘后血肿， 多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持 续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后 积血多少呈正相关，严重时可出现休克。 临床表现 14 实验室检查 主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结 合力。 若并发 DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。 15 辅助检查 B 超 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低 回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血 肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子 宫内的胎儿偏向对侧。 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混 浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后 血肿，见不到上述图像，故 B型超声诊断胎盘早剥有一 定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。 16 常见并发症 弥散性血管内凝血（ DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者 ,可能发生 DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出 血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血 现象 。 17 产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理 改变影响收缩而易出血，一旦发生 DIC，产后 出血不可避免，必须提高警惕。 胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的 1/2， 胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。 常见并发症 18 急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失 血过多及休克以及发生 DIC,均严重影响肾血流 量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现 急性肾功能衰竭。 常见并发症 19 鉴别诊断 前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征 不明显，行 B型超声检查确定胎盘下缘，即可 确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显， 不易与前置胎盘区别， B超检查亦可鉴别。重 型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎 盘相鉴别。 20 先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒 按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。 以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史， 检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而 胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。 鉴别诊断 21 治 疗 纠正休克 及时终止妊娠 防止产后出血 凝血功能障碍的处理 预防肾衰 22 纠正休克 积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发 生 DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估 计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密 切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电 子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行 剖宫产。 治 疗 23 剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩 者； 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分 娩者； 破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 若属不能控制的出血，或发生 DIC，应行子宫切除。 治 疗 24 防止产后出血 分娩后及时应用 子宫收缩药 ，如缩宫 素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等， 持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行 子 宫切除 ;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍， 立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 治 疗 25 凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续 入母血循环的基础上采用以下方法： 抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。 补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆， 1升的冰冻血浆含纤维 蛋白原 3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可 直接输纤维蛋白原常用量为 36g或补充血小板悬液与其他凝 血因子。 纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑 制剂。 治 疗 26 预防肾衰 若每小时尿量少于 30ml应及时 补充血容量 ，少 于 17m1或无尿应 静注呋塞米 4080mg，必要时重复，通 常 1-2日可以恢复。 若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增 高， CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应 行 血液透析 抢救孕妇生命。 治 疗 27 预 防 血管病变 机械性因素 子宫静脉压突然升高 加强产前检查，积极预防 和治疗妊高征 加强对高危妊娠的管理 避免外伤 外倒转时注意动作轻柔 处理多胎或羊水过多时， 避免宫内压骤然降低 28 假如你是大夫 . 病例 1: 孕 37周 ,因腹痛胎动 1天消失入院。 病例 2: 孕 28周 ,下腹痛 ,阴道流血 5小时入院。 对以上 2个病例的主诉，可能诊断是什么？ 29 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！ 30