心力衰竭新指南比较

心力衰竭新指南比较心力衰竭新指南比较马爱群西安交通大学医学院第一附属医院提提 纲纲 一、定义、概念一、定义、概念 二、二、2012 ESC指南与指南与2013 FACC/AHA指南药物治疗流程比较指南药物治疗流程比较 三、三、2013FACC/AHA指南导向药物治疗概念指南导向药物治疗概念 四、四、2013 FACC/AHA强调患者管理强调患者管理 五、射血分数保留性心力衰竭五、射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)目前缺乏针对性治疗目前缺乏针对性治疗 六、强调血流动力学恶化的治疗六、强调血流动力学恶化的治疗 七、七、C期心力衰竭的药物治疗期心力衰竭的药物治疗 八、关于八、关于D期心力衰竭期心力衰竭 九九、2012 ESC、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治疗指南分歧心力衰竭治疗指南分歧 一、定义、概念一、定义、概念1、心力衰竭：、心力衰竭：ESC ESC2008年定义：在充盈压正常的情况下，年定义：在充盈压正常的情况下，由于心脏结构和功能异常导致心脏不能传由于心脏结构和功能异常导致心脏不能传递氧以满足组织代谢需要。递氧以满足组织代谢需要。ESC 2012年定义：由于心脏结构和功能异常年定义：由于心脏结构和功能异常导致气短、乏力、水肿、静脉压增高、肺导致气短、乏力、水肿、静脉压增高、肺部啰音和心尖搏动弥散的部啰音和心尖搏动弥散的临床综合症临床综合症。ACCF/AHA ACCF/AHA 2009年定义：心力衰竭是一个由年定义：心力衰竭是一个由于心脏结构和功能性疾病，损伤心室的射于心脏结构和功能性疾病，损伤心室的射血或充盈功能的复杂血或充盈功能的复杂临床综合症临床综合症，患者往，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。音。ACCF/AHA 2013年定义：由于心脏结构和射年定义：由于心脏结构和射血或充盈功能异常导致的复杂血或充盈功能异常导致的复杂临床综合症临床综合症，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。、肺部啰音。2、关于血流动力学恶化概念、关于血流动力学恶化概念 2.1、ACCF/AHA 2013年定义：年定义：血流动力学恶化，其定义目前有三种，血流动力学恶化，其定义目前有三种，急性心力急性心力衰竭（衰竭（acute HF）、急性心力衰竭综合症（）、急性心力衰竭综合症（acute HF syndromes,）和急性失代偿性心力衰竭（）和急性失代偿性心力衰竭（acute(ly)decompensated HF）。）。作者认为急性失代偿性心力衰竭定义较为合适，作者认为急性失代偿性心力衰竭定义较为合适，可以与初发急性心力衰竭区别，因为二者临床过可以与初发急性心力衰竭区别，因为二者临床过程差异较大。程差异较大。住院心力衰竭患者可以根据病因进一步细分为急住院心力衰竭患者可以根据病因进一步细分为急性冠脉综合症、高血压恶化、急性失代偿性心力性冠脉综合症、高血压恶化、急性失代偿性心力衰竭、休克、右心衰恶化、手术诱发的心力衰竭衰竭、休克、右心衰恶化、手术诱发的心力衰竭失代偿等原因。失代偿等原因。引起失代偿的因素不一样，处理措施不一样，其引起失代偿的因素不一样，处理措施不一样，其预后结果也不一样。预后结果也不一样。2、关于血流动力学恶化概念、关于血流动力学恶化概念 2.2、ESC 2012年定义：年定义：急性心力衰竭是指心力衰竭的症状、体征急性心力衰竭是指心力衰竭的症状、体征快速发作和改变，往往危及生命，需要住快速发作和改变，往往危及生命，需要住院治疗，大多数是慢性心力衰竭急性发院治疗，大多数是慢性心力衰竭急性发 ESC将慢性心力衰竭急性发作与急性心力衰将慢性心力衰竭急性发作与急性心力衰竭看成是同一概念。竭看成是同一概念。3、遗传学因素作为、遗传学因素作为心力衰竭潜在病因心力衰竭潜在病因 ACCF/AHA 2013指南甚至还涉及了心力衰竭的潜在遗传指南甚至还涉及了心力衰竭的潜在遗传学病因。学病因。“我们已经发现，特发性扩张型心肌病实际上可能并不我们已经发现，特发性扩张型心肌病实际上可能并不是特发性的，而是与遗传学异常有关。在综合分析这一是特发性的，而是与遗传学异常有关。在综合分析这一新兴领域的数据之后，我们就何时可能需要考虑对患者新兴领域的数据之后，我们就何时可能需要考虑对患者进行遗传学检查和对患者家属进行筛查的问题提出了建进行遗传学检查和对患者家属进行筛查的问题提出了建议。我们很高兴能在新指南中呈现这一新鲜事物。议。我们很高兴能在新指南中呈现这一新鲜事物。”心力衰竭病因学为心力衰竭针对病因的个体化特殊治疗心力衰竭病因学为心力衰竭针对病因的个体化特殊治疗奠定了理论基础。奠定了理论基础。4、荟萃分析（、荟萃分析（Meta-分析）结论分析）结论作为作为A级证据（级证据（2009年开始）年开始）尽管荟萃分析（尽管荟萃分析（Meta-分析）结论为大多数分析）结论为大多数学者和新指南肯定。学者和新指南肯定。本人认为荟萃分析结论作为本人认为荟萃分析结论作为A级证据有待商级证据有待商榷，分析者与结论之间无利益关系可行，榷，分析者与结论之间无利益关系可行，否则不客观可靠。否则不客观可靠。因为荟萃分析方法本身的局限和资料收集因为荟萃分析方法本身的局限和资料收集舍取方面舍取方面存在不可克服的误差存在不可克服的误差。5、关于证据引用、关于证据引用 FACC/AHA指南更注重循证医学证据，后者指南更注重循证医学证据，后者对公认的老的治疗措施在无证据的情况下对公认的老的治疗措施在无证据的情况下，一般不予否定，如毛地黄，而对新的治，一般不予否定，如毛地黄，而对新的治疗措施在证据不充分的情况下不予推荐，疗措施在证据不充分的情况下不予推荐，如依伐布雷定。如依伐布雷定。2012年年ESC心力衰竭指南对新的治疗措施和心力衰竭指南对新的治疗措施和老的治疗方法的推荐则存在理论预期。老的治疗方法的推荐则存在理论预期。二、二、2012 ESC指南与指南与2013 FACC/AHA指南药物治疗流程比较指南药物治疗流程比较1、ESC指南治疗流程指南治疗流程1、利尿剂、利尿剂+ACEI（或（或ARB）+beta-blocker心脏功能仍然II-IV级是是否否依普利酮（依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）心脏功能仍然II-IV级LVEF 35%窦性心律70/分伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）心脏功能仍然心脏功能仍然II-IV级，级，LVEF 35%QRS120ms是是否否是是是是否否否否是是是是CRT-P/CRT-D否否CRT-P/CRT-D心脏功能仍然II-IV级地高辛地高辛+H-ISDN终末阶段终末阶段：LVAD、心脏移植、心脏移植治疗不变，无特殊治疗不变，无特殊是是否否2、2013 FACC/AHA指南药物治疗流程指南药物治疗流程三、三、2013 FACC/AHA指南导向药物治疗概念指南导向药物治疗概念(guideline-directed medical therapy GDMT)这一概念是指心力衰竭的治疗原则上必须这一概念是指心力衰竭的治疗原则上必须遵循治疗指南；遵循治疗指南；旨在使专科医生和初级保健医生都能方便旨在使专科医生和初级保健医生都能方便地决定个体患者的最佳治疗方案。地决定个体患者的最佳治疗方案。四、四、2013 FACC/AHA强调患者管强调患者管理理-以患者为中心的心力衰竭患者以患者为中心的心力衰竭患者系统管理和药物治疗以外的处理系统管理和药物治疗以外的处理1、心力衰竭管理系统、心力衰竭管理系统（1）利用院内心力衰竭管理系统，识别出适宜）利用院内心力衰竭管理系统，识别出适宜接受接受GDMT的心力衰竭患者，敦促医生改进院内的心力衰竭患者，敦促医生改进院内心力衰竭管理系统，评估心力衰竭患者响应情心力衰竭管理系统，评估心力衰竭患者响应情况；况；（2）有效治疗合并症，改进过渡期治疗和出院）有效治疗合并症，改进过渡期治疗和出院计划，加强患者健康教育，处理妨碍治疗的社计划，加强患者健康教育，处理妨碍治疗的社会心理障碍，以提高治疗依从性；会心理障碍，以提高治疗依从性；（3）处理好由）处理好由护士领导护士领导的多学科心力衰竭管理的多学科心力衰竭管理计划的内部协作。计划的内部协作。（4）对每例患者进行随访，在出院后）对每例患者进行随访，在出院后3天内电天内电话联系，并预约话联系，并预约2周内复诊。周内复诊。2、心力衰竭药物治疗以外的处理、心力衰竭药物治疗以外的处理健康教育；健康教育；社会支持；社会支持；限制盐的摄入限制盐的摄入1.5-3克克/日；日；减少体重和睡眠疾病的治疗；减少体重和睡眠疾病的治疗；运动训练和心脏康复。运动训练和心脏康复。以上都是影响心力衰竭治疗效果的重要因素，以上都是影响心力衰竭治疗效果的重要因素，对提高心力衰竭患者生活质量和延长寿命都有对提高心力衰竭患者生活质量和延长寿命都有重要作用。重要作用。五、五、2013 FACC/AHA强调强调射血分数保留性心力衰竭射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)目前缺乏针对性治疗目前缺乏针对性治疗HFpEF治疗建议治疗建议 在被诊断为心力衰竭的患者中，在被诊断为心力衰竭的患者中，HFpEF约占一半，但迄今约占一半，但迄今尚无特异性干预手段。尚无特异性干预手段。新指南指出新指南指出 HFpEF的治疗目标是阻止或推迟病情进展。的治疗目标是阻止或推迟病情进展。目前治疗目前治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗。的最佳方式是整体治疗。“大约大约90%的的HFpEF患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下能不全、房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史。史。”底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植专家底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植专家David E.Lanfear医生指出，这部指南关于医生指出，这部指南关于HFpEF的建议的建议“非常合理非常合理”，而没有对特异性药物给予支持。，而没有对特异性药物给予支持。六、六、2013 FACC/AHA心力衰竭住院治疗作为独立一篇，心力衰竭住院治疗作为独立一篇，强调强调血流动力学恶化的治疗血流动力学恶化的治疗心力衰竭住院治疗心力衰竭住院治疗 住院心力衰竭首先要确定引起血流动力学恶化的原因，根住院心力衰竭首先要确定引起血流动力学恶化的原因，根据不同原因予以针对性治疗。据不同原因予以针对性治疗。在治疗方面，除了维持指南指导下的药物治疗外，注重以在治疗方面，除了维持指南指导下的药物治疗外，注重以下几个方面：下几个方面：1利尿剂的应用，强调静脉和联合应用；利尿剂的应用，强调静脉和联合应用；2肾脏替代治疗，超滤和血液透析术应用；肾脏替代治疗，超滤和血液透析术应用；3如果患者血压不低，可应用硝普钠、硝酸酯类药物以改如果患者血压不低，可应用硝普钠、硝酸酯类药物以改善血流动力学、增加利尿剂作用；善血流动力学、增加利尿剂作用；4抗凝血治疗，无禁忌症时可用抗凝血药物；抗凝血治疗，无禁忌症时可用抗凝血药物；5精氨酸加压素治疗。在低血钠时应用；精氨酸加压素治疗。在低血钠时应用；6患者长期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院患者长期管理，在住院期间建立管理档案，以利于出院后院外管理。后院外管理。七、七、2013 FACC/AHA关于关于C期心力衰竭的药物治疗期心力衰竭的药物治疗C期心力衰竭的药物治疗建议期心力衰竭的药物治疗建议1、基础治疗药物：、基础治疗药物：对对HFrEF而言，利尿药、血管紧张素转换酶而言，利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂（抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、）、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（Beta Blockers）和地高辛仍）和地高辛仍然是其基础治疗药物。然是其基础治疗药物。作为基础治疗药物新增加了醛固酮及其受作为基础治疗药物新增加了醛固酮及其受体拮抗剂，肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯，这体拮抗剂，肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯，这三组药物可成为三组药物可成为GDMT的有益补充。的有益补充。假如患者的肾功能较为完好，应用醛固酮假如患者的肾功能较为完好，应用醛固酮及其受体拮抗剂心力衰竭患者可以获得益处。及其受体拮抗剂心力衰竭患者可以获得益处。ACEI优先于优先于ARB，二者不能同时使用；醛固，二者不能同时使用；醛固酮及其其受体拮抗剂与酮及其其受体拮抗剂与ACEI或或ARB合用高血钾风合用高血钾风险明显增加，一般不主张联合应用。险明显增加，一般不主张联合应用。2.1、其他药物治疗评价、其他药物治疗评价（1）、抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房）、抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动；颤动；（2）、有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑）、有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者，抗凝不作为常规治疗措施。缺血发作病史者，抗凝不作为常规治疗措施。（3）、无适应症时禁止使用他汀（）、无适应症时禁止使用他汀（statin）。）。（4）、在无禁忌症情况下，提倡补充）、在无禁忌症情况下，提倡补充-3脂肪酸脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）治疗）治疗II-IV心力衰竭（心力衰竭（HFrEF or HFpEF），可减少死亡率。），可减少死亡率。2.2、其他药物治疗评价、其他药物治疗评价（5）、有待证明治疗）、有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素。的药物包括：营养药物和激素。（6）、对）、对HFrEF心力衰竭有害的药物包括心力衰竭有害的药物包括：（：（I类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（剂（amlodipine除外）、非甾体抗炎药、噻除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。唑烷二酮类等。（7）、除终末期心力衰竭外，不主张静脉）、除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。应用（非毛地黄类）正性肌力药物。七、七、2013 FACC/AHA关于心力衰竭心脏再同步治疗关于心力衰竭心脏再同步治疗心力衰竭心脏再同步治疗建议心力衰竭心脏再同步治疗建议 3项高质量试验提示，项高质量试验提示，“心脏再同步对轻至中度疾心脏再同步对轻至中度疾病患者有明显益处病患者有明显益处”，提出了更具针对性的建议。，提出了更具针对性的建议。（1）对宽）对宽QRS间期（大于间期（大于150ms）和）和/或左束支传或左束支传导阻滞患者提出的建议最强；导阻滞患者提出的建议最强；（2）对）对QRS间期不那么宽的患者提出的是中等强间期不那么宽的患者提出的是中等强度建议；度建议；（3）对不存在左束支传导阻滞的患者则提出了不）对不存在左束支传导阻滞的患者则提出了不确定的建议。确定的建议。“我们认为，这样有助于更好地区分最可能与不太我们认为，这样有助于更好地区分最可能与不太可能从可能从CRT中获益的患者。中获益的患者。”ESC2012 适应症相对较宽适应症相对较宽八、八、2013 FACC/AHA关于关于D期心力衰竭期心力衰竭D期心力衰竭治疗建议期心力衰竭治疗建议 心力衰竭心力衰竭D期的诊断目前仍然没有标准。文献常常应用期的诊断目前仍然没有标准。文献常常应用三个名称来表述：进展性心力衰竭（三个名称来表述：进展性心力衰竭（advanced HF）、）、难治性心力衰竭（难治性心力衰竭（refractory HF）和终末期心力衰竭（）和终末期心力衰竭（end-stage HF）。除外常规治疗措施还包括：）。除外常规治疗措施还包括：（1）限制水的摄入，特别是低钠血症时。）限制水的摄入，特别是低钠血症时。（2）短期静脉应用正性肌力药物，不能长期应用。）短期静脉应用正性肌力药物，不能长期应用。（3）冠心病心力衰竭，可行冠状动脉血流重建术。）冠心病心力衰竭，可行冠状动脉血流重建术。（4）机械循环支持（）机械循环支持（MCS mechanical circulatory support）已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部）已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。分。”ESC2012 在急性心力衰竭中描述。在急性心力衰竭中描述。九、九、2012 ESC、2013-6-5FACC/AHA心力衰竭治疗指南分歧心力衰竭治疗指南分歧1、2012 ESC 急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展治疗指南六大进展(i)盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：依普利酮：an expansion of the indication for mineralocorticoid(aldosterone)receptor antagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）伊伐布雷定（）伊伐布雷定（a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii)CRT 新适应症：明显宽新适应症：明显宽 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(CRT);(iv)心力衰竭血运重建：心力衰竭血运重建：病因治疗病因治疗 new information on the role of coronary revascularization inHF;(v)心室辅助装置：心室辅助装置：已经成为难治心力衰竭治疗措施的重要部分已经成为难治心力衰竭治疗措施的重要部分 recognition of the growing use of ventricular assist devices;(vi)经导管瓣膜急性介入治疗：经导管瓣膜急性介入治疗：纠正血流动力学纠正血流动力学 the emergence of transcatheter valve interventions.2、2013FACC/AHA心力衰竭治疗指南心力衰竭治疗指南12亮点亮点1、指南编写结构变化较大、指南编写结构变化较大2、对心力衰竭的预后评估客观、对心力衰竭的预后评估客观3、指南导向药物治疗、指南导向药物治疗(guideline-directed medical therapy GDMT)概念概念4、强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理、强调以患者为中心的心力衰竭患者系统管理5、射血分数保留性心力衰竭、射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)6、关于心力衰竭住院治疗、关于心力衰竭住院治疗 7、关于、关于C期心力衰竭药物治疗以外的处理期心力衰竭药物治疗以外的处理8、关于、关于C期心力衰竭的药物治疗期心力衰竭的药物治疗9、关于心力衰竭心脏再同步治疗、关于心力衰竭心脏再同步治疗 10、关于、关于D期心力衰竭期心力衰竭 11、关于心力衰竭病因、关于心力衰竭病因 12、荟萃分析（、荟萃分析（Meta-分析）结论作为分析）结论作为A级证据级证据 3、关于地高辛、关于地高辛 2013-6-5FACC/AHA仍然为基础治疗药物，仍然为基础治疗药物，2012 ESC 推荐较后。推荐较后。中国基本同美国中国基本同美国4、关于伊伐布雷定、关于伊伐布雷定 2012 ESC列为基础治疗，而列为基础治疗，而2013-6-5FACC/AHA不推荐；不推荐；中国接近中国接近2012 ESC。5、关于慢性心力衰竭急性发作的概念、关于慢性心力衰竭急性发作的概念 2012 ESC将慢性心力衰竭急性发作列为急性将慢性心力衰竭急性发作列为急性心力衰竭，按照急性心力衰竭治疗心力衰竭，按照急性心力衰竭治疗 而而2013-6-5FACC/AHA看作为慢性心力衰竭血看作为慢性心力衰竭血流动力学恶化，并且认为应该住院治疗。流动力学恶化，并且认为应该住院治疗。慢性心力衰竭急性发作有针对性治疗措施。慢性心力衰竭急性发作有针对性治疗措施。6、关于联合用药问题、关于联合用药问题 2012 ESC认为醛固酮及其受体拮抗剂优于肼认为醛固酮及其受体拮抗剂优于肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；2013-6-5FACC/AHA优先推荐肼苯酞嗪合用优先推荐肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；硝酸异山梨醇酯；2012 ESC 认为认为ACEI 或者或者ARB可与醛固酮及其可与醛固酮及其受体拮抗剂常规联合应用，而受体拮抗剂常规联合应用，而2013-6-5FACC/AHA则设定肾功能正常、血钾正常时则设定肾功能正常、血钾正常时应用。应用。谢谢 谢！谢！指缝太宽，时间太瘦。指缝太宽，时间太瘦。杏林虽远，悬壶寻之。杏林虽远，悬壶寻之。一步一履，皆是修行。一步一履，皆是修行。心存善念，何必成佛。心存善念，何必成佛。