毕业实习护理病历

毕业实习护理病历姓名：苟能成 性别：男 年龄：36岁 籍贯：陕西商州 民族：汉族 职业 :农民 婚否：已婚联系人：苟建军 关系: 父子 住址:陕西省商洛职业技术学院建 筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28 日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主管医生：祝传智 1主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断: 病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史：患者于7小时前不幸从34米高建筑工地的工架上摔 下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰， 不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上 腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右 9、10 肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等 治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10 肋骨骨折”收 入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异 常，时有咳痰，无咯血。生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高 血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过 敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无 遗传病史。社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关 的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力 障碍和情绪异常史。体格检查T36.5C,P84 次/分，R20 次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性 痛苦面容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹， 皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤， 活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无 云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 毫米，对光反应灵敏。耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛， 听力正常。鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压 痛，未见分泌物及出血。口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿 排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音 无嘶哑。颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。肺脏： 视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增 宽。触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线 810 肋处大片触 痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第 6 肋间，腋中线第 8 肋间和 肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10 肋间，右侧呼吸 动度为 5 厘米，左侧为 6 厘米。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内1 厘米，搏动范围约 1.5 厘米。触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。听诊：心浊音界如下所示右侧 肋间 左侧2II22III3.53IV5V9左锁骨中线距前正中线 9cm。听诊：心率84 次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，未闻及心包摩擦音。挠动脉：脉律 90 次/分，节律整齐，未触及奇脉。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏 动。腹部：视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张 无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5 肋间，肝区 无叩痛，无移动性浊音。双肾无叩痛。听诊：肠鸣音4 次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。肛门:无脱肛、肛裂及痔核。， 外生殖器:无畸形，无异常分泌物。脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎 间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性。四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头 肌反射存在。Hoffmann 征、Babinki 征、Oppenheim 征、Kenig 征、 Brudzinski 征阴性。外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位 全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线810 肋处 大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见 异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。辅助检查：1 、 实 验 室 检 查 （1） 血 常 规 ： RBC3.82x109/L ，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。（2）尿 常规：镜检未见异常。（3）粪常规：未见异常。（4）肝功：大致正常。2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。3、上腹CT:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。护理问题及分析：1、疼痛 相关因素：与骨折有关。2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降 相关因素：与疼痛和活动受限有关。 刘亚平2011年9月11 日护理病程记录姓名：苟能成 床号：5床 诊断：右侧第9、 10肋骨骨折住院号：1007263病情观察及护理措施签名日期时间2 8/510pm以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平诉入院。刘亚平P疼痛/焦虑刘亚平11、住患者取健侧卧位或半坐卧位。刘亚平2、遵医嘱给予宽胶布外固定。刘亚平3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服 刘亚平4、病人咳痰时，指导病人用双手按刘亚平3 0/52 9/53 0/52 9/5压患侧胸壁，以减轻疼痛。 刘亚平5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平境，做好用药指导，协助病人适刘亚平应病人角色。刘亚平6、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需刘亚平求，减轻病人的焦虑。刘亚平4 pm 0病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。刘亚平10am P气体交换受损刘亚平II、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳 刘亚平出分泌物。刘亚平2、必要时遵医嘱给予吸氧。刘亚平3、病人咳嗽、咳痰时，指导病刘亚平人用双手按压患侧胸壁，以刘亚平减轻疼痛。刘亚平5pm 0患者无缺氧表现。刘亚平11am P知识缺乏刘亚平II、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平的重要性，解除病人顾虑，使刘亚平其安心接受治疗。刘亚平2、向病人介绍有关疾病知识、临床 刘亚平3、向病人及家属介绍所用药物的刘亚平名称、用法、用量及副作用。刘亚平4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。刘亚平3 1/54pm0患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平和药物知识。刘亚平3 1/54pmP自理能力下降刘亚平11、协助病人做日常活动。刘亚平2、随时留意病人是否需要帮助。刘亚平3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。刘亚平1/69am0患者愿意接受帮助和指导。刘亚平1/63pm P潜在的并发症:肺部和胸腔感染刘亚平11、密切观察体温，若体温超过38.5刘亚平摄氏度，应通知医生及时处理。刘亚平2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平痰。刘亚平3、遵医嘱合理使用抗菌药。刘亚平4、加强营养，增强机体抵抗力。刘亚平9/64pm 0患者住院期间未发生肺部和胸腔感刘亚平染。刘亚平护理计划护理诊断/问题：1、疼痛 相关因素：与骨折有关 2、知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。3、焦虑 相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损 相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸 廓运动受限有关。5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降 相关因素：与疼痛和活动受限有关。 护理措施：1、疼痛、焦虑的护理措施：（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。（ 2 ） 、 遵 医 嘱 给 予 宽 胶 布 外 固 定 。（3）疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。（4）病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。（5）介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适 应病人角色。（6）、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需求，减轻病人的焦虑。2、知识缺乏的护理措施（1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使 其安心接受治疗。（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽3、气体交换受损的护理措施（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。（2）必要时遵医嘱给予吸氧。（3 病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。4、自理能力下降的护理措施（1）协助病人做日常活动。（2）随时留意病人是否需要帮助。（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。5、预防并发症的发生（1）密切观察体温，若体温超过 38.5摄氏度，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。（3）遵医嘱合理使用抗菌药。（4）加强营养，增强机体抵抗力。计划人：刘亚平2010 年 5 月 28 日出院小结患者苟能成，男，36 岁，商州人。以“摔伤后右胸部疼痛7 小时” 之主诉按“右侧第9、10 肋骨骨折”于2010年 5 月28 日入院。入院 查体：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。全身皮肤 黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线 810 肋处大片触 痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未见异常， 四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。患者焦虑不安，担心疾病预后 不良。入院即给予积极的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽 胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。现一般情况好转，焦虑症状减 轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛减轻，无咳嗽， 无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮疹，局部 未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿啰音。今日要求出院，嘱 其出院后继续坚持治疗，三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力 劳动，加强营养，注意休息。出院小结记录时间：2010年6月15日 记录人：刘亚平出院健康指导：1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加 强营养，注意休息。病人教育计划1、教育对象：病区内的3名肋骨骨折病人。2、时间：2011年8月3日3、地点：2病室4、目标：(1)帮助病人了解相关疾病知识、治疗过程以及疾病的预 后、功能锻炼的方法及注意事项。(2)改变不良的生活习惯，积极配合治疗和护理，促进疾病的预后。5、教学方法：专题讲座。教具：宣传册。6、题目：肋骨骨折病人的健康教育7、病人情况简介：1 床，朱莉，诊断为“左4、5 肋骨骨折”。5 床，马峰，诊断为“左 7、8 肋骨骨折”。6 床，朱文斌，诊断为“右 8、9 肋骨骨折”。8、教学内容：（1）告知病人和家属各种检查的目的要求和配合方法。 （2）注意保暖，防止感冒。（3）告知患者取半卧位的意义。（4）告 知患者所使用药物的名称、剂量、作用及不良反应。（5）鼓励病人有 效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰时疼痛加重是正常的，可用手按压患侧 胸部以减轻疼痛。（6）告知病人使用抗生素的必要性，主要是为了预 防肺部感染和胸腔感染的发生。（7）告知病人骨的再生能力很强，一 般 46 周就可以达到临床治愈，让病人不要有太多顾虑。（8）告知 病人使用宽胶布固定的重要性。（9）告知病人要加强营养，注意休息。 进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。（10）嘱病人 3 个月内勿 作躯体扭转动作，禁止从事重体力劳动。9、教师及病人活动：护士以口头、书面形式将肋骨骨折的相关信息 传递给病人，通过口头讲解和小册子使病人了解相关疾病知识、治疗 方法及注意事项，减轻病人的焦虑、恐惧心理。10、教育后对病人的评价：（1）、病人能讲出相关疾病知识，治疗方 法及注意事项。（2）病人能有效的咳嗽、咯痰。（3）病人能讲出应如 何加强营养、，注意休息。晨交班记录（一）时间：2010年8月29日8am地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。交班人：刘亚平护师 原有住院病人16人、入院2人、出院1人，现有病人17人。出院13床，陈建刚，头皮裂伤，于10am治愈出院。入院 8 床，吴丽丽，诊断为“头皮裂伤”。患者，女，28 岁，以“打架致头部疼痛、出血2小时”之主诉于10am入院，T36.8oC, P76 次/分，R19次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔 等大正圆，直径约3.5 毫米，对光反应灵敏，自诉头痛、头晕不适， 无恶心、呕吐，头右颞顶部可见一长约4 厘米皮裂伤，已在门诊清创 缝合，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即给予消炎、活血止痛、对 症治疗。II级护理，普食。嘱患者注意休息，加强营养。请各班注 意观察患者头部渗血情况。入院 10 床，马志文，诊断为“左挠骨远端骨折”。患者，男，47 岁，以“摔伤致左手腕部疼痛、肿胀6小时”之主诉于4pm入院,T36.5 oC，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmgh。神志清楚，精神差，自 诉左手腕部疼痛不适，左手腕部轻度肿胀，无畸形、无骨擦感，入院 即给予石膏外固定，同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。II级 护理，普食。嘱患者抬高患肢。请各班注意观察末梢血运及石膏外固 定情况。病区其他病人病情平稳，交班完毕。晨交班记录（二）时间：2010年9月21日8am地点：医办室 参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师 交班人：刘亚平护师原有6 人，入院1 人，出院0，现有7人。入院3 床，刘璐，诊断为“多出皮擦伤”。患者，女，26岁，以“车祸致多处疼痛不适2小时”之主诉于3pm入院，T36.8CP80次/ 分,R21次/分，BP120/80mmhg。患者神志清楚，精神差，自诉全身 多处疼痛不适，左侧臀部可见约 4cmX9cm 皮肤擦伤，左侧季肋区可见 4cmX5cm皮肤擦伤，其他部位可见多出点片状擦伤，已在门诊给予清 创，现有少量渗出。入院即给予 5%葡萄糖注射液 500 毫升加甲磺酸 帕珠沙星0. 6克混合静滴，一日一次；0. 9%生理盐水500毫升加红花 注射液20毫升混合静滴，一日一次。II级护理，普食。液体现已顺 利输完，安静卧床休息。病区其他病人病情稳定，未诉特殊不适，现安静卧床休息。交 班完毕。晨交班记录（三）时间：2011 年8月 21 日 8am地点：医办室参加人：李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师 交班人：刘亚平护师原有 15 人，出院0，转出 1人，入院1 人，现有15 人。转出6床，马媛媛，左胫骨线性骨折，于10am转骨一科治疗。入院11 床，李大副，诊断为“头皮裂伤”。患者，男，39 岁，以“车祸致头痛、头晕、头部出血1小时”之主诉于10am入院，T36.3oC,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg。患者神志清楚，精 神极差，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 . 5 毫米，对光反应灵敏，自诉 头痛头晕不适，无恶心呕吐，头顶部可见长约8 厘米皮裂伤，已在 门诊清创缝合，肌注TAT1500U，伤口敷料干净无渗出及脱落。入院 即 20%甘露醇 125 毫升快速静滴，一日两次；给予0.9%生理盐水 100 毫升加头孢吡肟2.0混合静滴，一日两次；5%葡萄糖注射液500毫升 加马来酸桂哌齐特240 毫克混合静滴，一日一次。持续吸氧 2 升/分; 测血压，一日两次.II级护理，普食。希各班注意观察伤口情况。病房其他病人病情平稳，交班完毕。护理病案讨论时间：2011年7月3日地点：医办室 参加人:李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、 李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华 主持人：李翠华护士长病情介绍：患者韩武峰，男，23 岁，已被人打伤后头痛、头晕、左 胸左肩部疼痛1天之主诉入院。患者于3 小时前因故被他人足踢伤及 头部、胸部和四肢，具体受伤经过和受伤机制不详，陪人诉有数分钟 呼之不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆，无咯血、抽搐及大 小便失禁。查体：T36.5oC、P84 次/分、R20 次/分、BP130/80mmhg, 神志清楚，精神差，称急性痛苦面容，自动体位，双侧瞳孔等大正圆， 直径约3. 5毫米，对光反应灵敏，头枕部分别见长约4厘米、 2厘米、 3 厘米三处皮肤挫裂伤，已在门诊清创缝合；左胸部皮肤无肿胀，第46 肋处压痛明显，未触及明显骨擦感及皮下握雪感，听诊呼吸音清，无反常呼吸运动。拍胸部X线片示：左侧第4、5、6肋骨骨折， 头颅CT示：未见明显异常。以“左侧4、5、6肋骨骨折、脑震荡” 收住院。入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗。 II 级护 理，普食。李英霞护师：该病人有典型的脑震荡临床表现，有数分钟的呼之 不应史，追问病史患者对受伤经过不能回忆。对此病人大家要注意观 察患者的头痛头晕情况，以及有无恶心、呕吐等症状，是否是喷射状 呕吐，及时发现颅内压增高的表现，患者的意识状态，生命体征是否 稳定，如有异常报告医生及时处理。李理佳护师：该病人一般需要卧床休息 12 周，脑震荡可完全 恢复；该病人有肋骨骨折，应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位，疼 痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗，并注意观察病人有 无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状，如有异常及时报告医生处理。舒艳艳护师：病人的骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或变换体位 时加重，应协助医生给予宽胶布外固定，深呼吸、咳嗽或变换体位时 用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。张燕护士：我们要协助和指导病人有效的咳嗽、咯痰，及时清 理呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。同时密切观察患者的生命体征、 神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况。遵医嘱给予抗感染治疗， 预防肺部感染的发生。李翠华护士长：本次讨论很成功，大家都能积极发言，大家要把 所学的知识运用到临床工作中，再接再厉，把护理工作干得更好！