糖尿病病人的胰岛素治疗

糖尿病病人的胰岛素治疗糖尿病病人的胰岛素治疗 山东省立医院内分泌科山东省立医院内分泌科 郭军郭军 主要内容主要内容 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 胰岛素强化治疗的必要性胰岛素强化治疗的必要性胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态：血糖基础状态：血糖70-110mg/dl，分泌，分泌1u/1h高血糖时：分泌高血糖时：分泌5u/1h低血糖时低血糖时(8%）长期长期BG过高：过高：FBS13.9mmol/L严重的眼、肾、神经、心血管及皮肤并发症严重的眼、肾、神经、心血管及皮肤并发症消瘦的消瘦的2型病人伴并发症型病人伴并发症伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等伴慢性消耗性疾病：结核病，癌症和肝硬化等严重的肝肾功能不全严重的肝肾功能不全继发性继发性OHA失效：失效：FBG 10 mmol/LFBG 10 mmol/L；HbA1c 9.5%HbA1c 9.5%。胰岛素治疗不适应症胰岛素治疗不适应症 肥胖的2型糖尿病患者未严格控制饮食，未进行适当的体力活动，并有高胰岛素血症，不宜用胰岛素。胰岛素治疗的不良反应常见：低血糖反应 胰岛素性水肿（4-6周）眼屈光不正 体重增加罕见：皮下脂肪萎缩或肥大 胰岛素过敏 胰岛素耐药胰岛素使用方法补充治疗方法；替代治疗方法；强化治疗方法。胰岛素补充治疗口服药物的基础上联合胰岛素的治疗空腹高血糖：药物作用在夜间减弱 黎明现象 Somogyi效应胰岛素补充方法胰岛素补充方法口服降糖药为基础，联合胰岛素，一般睡前注射中效胰岛素（NPH），空腹血糖（FPG）下降满意后，白天餐后血糖可以明显改善，早餐前NPH联合口服降糖药，改善晚餐后血糖。每日2次胰岛素注射，停胰岛素促分泌剂.2型糖尿病治疗中使用睡前中效型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据胰岛素的理论依据减少夜间肝糖原产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后8小时，正好抵消在4-6Am之间逐渐增加胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7Am），易于自我监测血糖，避免低血糖出现；依从性好，超作简单，快捷。合理应用胰岛素的建议合理应用胰岛素的建议继续使用口服降糖药晚10点后使用中效或长效胰岛素初使剂量为0.2u/kg监测血糖，3日后调整剂量，每次调整剂量2-4u空腹血糖控制在4-8ummol/L胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗胰岛素补充治疗到替代治疗胰岛素补充治疗到替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代，先停口服药，胰岛素替代治疗。胰岛素替代后，日剂量需求大（胰岛素抵抗状态），再联合口服药治疗：如增敏剂，糖苷酶抑制剂（胰岛素促分泌剂无效）。替代治疗的适应症内生胰岛功能较差口服药治疗禁忌症胰岛素替代用量估计胰岛素替代用量估计2型糖尿病u/kg/日。u/kg/日。替代治疗方案选择替代治疗方案选择2次注射/日3次注射/日4次注射/日5次注射/日胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗两次注射两次注射/日日两次预混或自己混合两次预混或自己混合R+中长效。中长效。优点：简单，减少午餐前注射的不便利。优点：简单，减少午餐前注射的不便利。缺点：早餐后缺点：早餐后2小时血糖满意时，到小时血糖满意时，到11Am左右出现低血糖，克服左右出现低血糖，克服此情况此情况10Am左右，小量加餐；午餐后血糖很难控制左右，小量加餐；午餐后血糖很难控制-午餐前加餐午餐前加餐量增加较难控制量，血糖波动，午餐后血糖升高，量增加较难控制量，血糖波动，午餐后血糖升高，NPH不能覆盖不能覆盖午餐时，口服药糖苷酶抑制剂或二甲双胍；晚餐前易出现低血糖午餐时，口服药糖苷酶抑制剂或二甲双胍；晚餐前易出现低血糖-活动或晚餐进餐晚；晚餐前活动或晚餐进餐晚；晚餐前NPH过量过量-前半夜低血糖，前半夜低血糖，NPH不足不足-FPG控制不满意。控制不满意。适应症：适应症：1型糖尿病尚存部分内生胰岛功能；型糖尿病尚存部分内生胰岛功能；2型糖尿病自我监测型糖尿病自我监测及知识性好。禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病。及知识性好。禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病。剂量分配：早餐前剂量分配：早餐前2/3剂量左右，晚餐前剂量左右，晚餐前1/3。30R或或50R多用多用 三次注射三次注射/日日R R R+NPH。优点接近生理状态。缺点NPH晚餐前注射量大时12Am-3Am低血糖；量小时FBG控制不好。四次注射四次注射/日日R R R NPH睡前。优点：目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗；不足基础胰岛素缺乏者（NPH14-16H）。五次注射五次注射/日日R R R三餐前，NPH8Am左右；NPH睡前H；两次NPH占30-50%日剂量；三次R占其余部分，最符合生理模式的给药方式。胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗胰岛素泵-持续性皮下胰岛素输注，根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注。糖尿病控制水平更好，低血糖的发生少，生活质量得到更好提高。胰岛素替代治疗的注意点内生胰岛功能极差时：内生胰岛功能极差时：1）符合生理模型）符合生理模型40-48单位单位/日日 基础基础+餐前大剂量：餐前大剂量：基础：基础：1u/h，约，约24u/d（无（无IR状态）状态）餐前大剂量：餐前大剂量：6-8u/餐前（进餐合理及胰岛素敏感性好餐前（进餐合理及胰岛素敏感性好）替代治疗的注意点：替代治疗的注意点：2）基础设定：）基础设定：NPH：起效时间：起效时间3小时，达峰时小时，达峰时间间6-8小时，持续小时，持续14-16小时。小时。睡前睡前H对对FBG最好，最好，NPH一次一次/日，不能全部覆盖；日，不能全部覆盖；NPH10Pm，H基础空白区基础空白区2 Pm-晚餐前（若用超短效晚餐前（若用超短效晚餐后晚餐后3小时小时-12N），因此），因此NPH一般两次注射一般两次注射/日：日：8 Am 10Am 长效胰岛素，能覆盖长效胰岛素，能覆盖24小时较好。小时较好。基础量设置过小：餐前血糖下降不明显，造成餐前基础量设置过小：餐前血糖下降不明显，造成餐前R用量过大。用量过大。基础胰岛素用量估计基础胰岛素用量估计基础量/日：（1）2/3/日；（2）50%/日；（3）40-50%/日；u/日。胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗的要求：替代治疗的要求：3）餐前设定：基础铺垫好，餐前）餐前设定：基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需不应过大，晚餐可能需要并不小。要并不小。4）替代治疗胰岛素日剂量：）替代治疗胰岛素日剂量：A：应在生理剂量范围，过高：应在生理剂量范围，过高-外源性高胰岛素使体重增加、低血外源性高胰岛素使体重增加、低血糖、促进动脉硬化。糖、促进动脉硬化。胰岛素替代治疗的注意点替代治疗的注意点替代治疗的要求：替代治疗的要求：4）.替代治疗胰岛素日剂量：替代治疗胰岛素日剂量：B：如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日：如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意：（剂量后，血糖仍然不满意：（1）胰岛素增敏剂）胰岛素增敏剂二甲二甲双胍双胍+胰岛素：控制体重上升，减少胰岛素用量。噻唑胰岛素：控制体重上升，减少胰岛素用量。噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量。烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量。（2）a糖苷酶抑制剂联合胰岛素：药物分餐作用，减糖苷酶抑制剂联合胰岛素：药物分餐作用，减少胰岛素用量。对脆性糖尿病，血糖波动较大很好。少胰岛素用量。对脆性糖尿病，血糖波动较大很好。（3）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间。）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间。胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗的必要性胰岛素的强化治疗的必要性DCCT强化治疗结果强化治疗结果美国美国DCCT对对1441例例1型糖尿病型糖尿病6.5年研究，年研究，INS强化治强化治疗组疗组：视网膜病变危险下降视网膜病变危险下降76%，视网膜病变进展下降视网膜病变进展下降54%，增殖性视网膜病变等下降增殖性视网膜病变等下降47%；尿蛋白尿蛋白40mg/24h风险下降风险下降39%；尿蛋白尿蛋白300mg/24h风险下降风险下降54%；临床神经病变发生率下降临床神经病变发生率下降60%UKPDS结果结果5102例例2型型DM治疗研究，强化治疗可使：治疗研究，强化治疗可使：DM任何并发症发生下降任何并发症发生下降25%微血管病变下降微血管病变下降25%，心机梗死下降心机梗死下降16%，白内障摘除下降白内障摘除下降24%，视网膜病变下降视网膜病变下降21%，白蛋白尿下降白蛋白尿下降33%，EDIC糖尿病干预治疗及并发症的流行病学糖尿病干预治疗及并发症的流行病学DCCT结束时，决定对病人进行随访，不再分结束时，决定对病人进行随访，不再分强化治疗及常规治疗，皆鼓励作强化治疗强化治疗及常规治疗，皆鼓励作强化治疗目的：为了大血管病变及肾脏病变规律目的：为了大血管病变及肾脏病变规律时间：由时间：由1994-2006年年EDIC1994-2000DCCT6年以后年以后2组患者；组患者；HbA1c相同，相同，8.1%比比8.2%；颈动脉壁厚度超声检查；颈动脉壁厚度超声检查；以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬化以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬化的发展；原常规治疗组增加的发展；原常规治疗组增加10%强化组增加强化组增加7.6%；原强化组减少；原强化组减少24%，在年龄，在年龄较大者差别更明显。较大者差别更明显。结论：在一定关键时期内强化血糖控制对心血结论：在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起长远的有益影响；管病变起长远的有益影响；反之血糖控制不佳有利用并发症的发生，亦难反之血糖控制不佳有利用并发症的发生，亦难以控制其发展。以控制其发展。UKPDS：2型糖尿病血糖控制与慢性并发症关系型糖尿病血糖控制与慢性并发症关系流行病学的观察型研究（流行病学的观察型研究（2000年年）3642例事件（例事件（MicAP与与CDV）相对危险性）相对危险性由每例患者年由每例患者年HbA1c均值算出逐年总均值均值算出逐年总均值按按HbA1c总均值分层，各分层中位数分为：总均值分层，各分层中位数分为：6%、7%、8%、9%、10%事件发生率事件发生率=事件数事件数/1000人年人年校正性别、年龄、种族、血压校正性别、年龄、种族、血压血脂、吸烟等因素血脂、吸烟等因素UKPDS血糖与并发症观察性研究结果血糖与并发症观察性研究结果终点终点 事件数事件数 RR下降率下降率 P值（以值（以HbA1c6%为为1）HbA1c每下降每下降1%注：卒中及心衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著注：卒中及心衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著UKPDS血糖与并发症观察性研究结论血糖与并发症观察性研究结论 2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关明显相关 与与HbA1c正常者（正常者（6%）相比，血糖愈高并发症发生）相比，血糖愈高并发症发生率愈高，不存在明显的发生并发症的血糖阈值率愈高，不存在明显的发生并发症的血糖阈值 提示降低血糖可降低并发症发生率提示降低血糖可降低并发症发生率 微血管病变与血糖升高的关系更为密切微血管病变与血糖升高的关系更为密切 大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦起重要作用血糖亦起重要作用 卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切密切胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗 糖尿病进展的结果，使口服降糖药失效：糖尿病进展的结果，使口服降糖药失效：每年大约有每年大约有10%的的2型糖尿病患者出现继型糖尿病患者出现继发失效；糖尿病病程发失效；糖尿病病程5年时，年时，50%2型糖型糖尿病需用胰岛素；糖尿病病程尿病需用胰岛素；糖尿病病程15年时，年时，60%2型糖尿病需用胰岛素；型糖尿病需用胰岛素；细胞功能细胞功能衰竭后，任何口服降糖药均无法维持血衰竭后，任何口服降糖药均无法维持血糖控制。糖控制。胰岛素强化治疗的适应症胰岛素强化治疗的适应症主要适应主要适应1型病人型病人妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的 2型糖尿病（当用型糖尿病（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可考虑强化治疗）的时，可考虑强化治疗）禁忌症禁忌症1 有严重低血糖危险增加病人。如最近有严重低血糖有严重低血糖危险增加病人。如最近有严重低血糖 史者，对低血糖缺乏感知者，史者，对低血糖缺乏感知者，Addison氏病，氏病，阻滞剂阻滞剂治疗者，垂体功能低下者。治疗者，垂体功能低下者。2 幼年和高龄患者幼年和高龄患者3 有糖尿病晚期并发症者（己行肾移植除外）有糖尿病晚期并发症者（己行肾移植除外）4 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5 酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6 精神病和精神迟缓者精神病和精神迟缓者7 多数多数2型糖尿病不需要型糖尿病不需要胰岛素强化治疗的方法：胰岛素强化治疗的方法：短期短期 长期长期胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案短期短期适应症：新诊断的适应症：新诊断的2型糖尿病型糖尿病 口服降糖药失效口服降糖药失效2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗重型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗重新恢复口服降糖药治疗指征新恢复口服降糖药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30 u以下以下空腹血浆空腹血浆Cmmol/L;餐后餐后Cmmol/L 应激已消除应激已消除撤换步骤撤换步骤强化治疗者先换用强化治疗者先换用2/日，日，H，30R、50R或或NPH，总量不变，早餐前，总量不变，早餐前2/3，晚餐前，晚餐前1/3，稳定后再换为口服降糖药。，稳定后再换为口服降糖药。2/日，日，H，30R、50R或或NPH者，胰岛素者，胰岛素用量用量12u/日者先撤换一半，三天后若稳定再日者先撤换一半，三天后若稳定再撤换另一半。撤换另一半。撤换胰岛素剂量换算：每撤换胰岛素剂量换算：每4 u胰岛素换用胰岛素换用1片普通剂型常规剂量口服降糖药。片普通剂型常规剂量口服降糖药。胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案长期长期适应症：适应症：1型糖尿病型糖尿病 口服降糖药继发失效口服降糖药继发失效 需要血糖达标者需要血糖达标者胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前方案方案1 RI RI RI NPH方案方案2 RI RI RI+UL方案方案3 RI+UL RI RI+UL方案方案4 RI RI RI UL方案方案5 RI+NPH +/_ RI RI NPHCSII RI RI RI胰岛素强化治疗一日量分配胰岛素强化治疗一日量分配早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小 RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%CSII：40%持续低速皮下注射，早餐前追加持续低速皮下注射，早餐前追加20%，中餐和晚餐前各，中餐和晚餐前各15%，睡前，睡前10%（可少（可少量进食）量进食）胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计：全胰切除病人日需要按病情轻重估计：全胰切除病人日需要量量40-50单位，多数病人可从每日单位，多数病人可从每日18-24单单位。位。国外主张：国外主张：U/Kg体重，不超过体重，不超过1U。2U/Kg体重。体重。外源胰岛素对个体降糖作用的估计外源胰岛素对个体降糖作用的估计X（mg/1u）=1500Y；Y为胰岛素强化治疗达标后的胰岛素一日为胰岛素强化治疗达标后的胰岛素一日总量；总量；X为每单位胰岛素可降血糖为每单位胰岛素可降血糖mg数数 门诊胰岛素的具体用法门诊胰岛素的具体用法初用胰岛素初用胰岛素1型糖尿病：型糖尿病：用量：用量：u/kg/日日 用法：分用法：分4次注射（强化治疗）次注射（强化治疗）剂量分配：早餐前剂量分配：早餐前晚餐前及睡前晚餐前及睡前中餐前中餐前 调整：根据监测结果调整胰岛素或饮食，调整：根据监测结果调整胰岛素或饮食，每每 次调整次调整2-8u初用胰岛素初用胰岛素2型糖尿病：用量：根据血糖水平确定初始剂型糖尿病：用量：根据血糖水平确定初始剂量，一般为量，一般为16-24u 用法：血糖用法：血糖15mmol/L宜先强化治疗宜先强化治疗剂量分配：剂量分配：4/日早餐前日早餐前晚餐前及睡前晚餐前及睡前中餐前中餐前 2/日早餐前日早餐前2/3，晚餐前，晚餐前1/3调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整换用胰岛素换用胰岛素 口服降糖药换用胰岛素指征：同口服降糖药换用胰岛素指征：同2型糖尿病胰型糖尿病胰岛岛 素应用的指征素应用的指征 剂量换算：每片口服降糖药相当于剂量换算：每片口服降糖药相当于4u胰岛素胰岛素 换用方法：换用方法：急性并发症急性并发症小剂量静点胰岛素小剂量静点胰岛素 严重慢性并发症、严重感染、围手术期严重慢性并发症、严重感染、围手术期-强化强化治疗治疗 其它其它-2/日日 H 30R胰岛素或胰岛素或NPH 调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整调整：根据血糖、病情和胰岛素敏感性调整换用胰岛素换用胰岛素30R或或NPH换用换用RI：指征：指征-急性并发症、围手急性并发症、围手术期、严重感染、慢性病发症术期、严重感染、慢性病发症 用法用法-急性并发症急性并发症-小剂量静点胰岛素小剂量静点胰岛素 围手术期、严重感染、慢性病发症围手术期、严重感染、慢性病发症-强化治疗强化治疗病情稳定后可换回。病情稳定后可换回。联合应用联合应用指征：口服降糖药血糖控制不佳；严重胰岛素指征：口服降糖药血糖控制不佳；严重胰岛素 抵抗。抵抗。原法：继续口服降糖药，睡前原法：继续口服降糖药，睡前H一次一次NPH，加，加强口服降糖药效果，改善空腹高血糖；继续强口服降糖药效果，改善空腹高血糖；继续H胰岛素，加用胰岛素增敏剂，改善胰岛素抵抗，胰岛素，加用胰岛素增敏剂，改善胰岛素抵抗，减少胰岛素用量、体重增加。减少胰岛素用量、体重增加。谢谢！谢谢！