妊娠合并糖尿病的诊治进展

l孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）:10%20%(Pre-gestational Diabetes)饮食饮食+胰岛素治疗胰岛素治疗l妊娠糖尿病妊娠糖尿病:80%(Gestational Diabetes Mellitus,GDM)A1级级:饮食治疗饮食治疗 A2级级:饮食饮食+胰岛素治疗（胰岛素治疗（15%20%）GDMGDM：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。（1979年年WHO命名）命名）通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常 孕期糖筛查异常孕期糖筛查异常 空腹血糖空腹血糖/OGTT/OGTT确诊确诊 孕期糖筛查方法：孕期糖筛查方法：50g50g葡萄糖负荷试验葡萄糖负荷试验 (50 (50gGCT)gGCT)类似于类似于II型糖尿病型糖尿病最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌 胰岛素分解胰岛素分解lInsulin Resistance:TNF 与与IR有关、有关、Leptin等等lInsulin secretion l遗传因素遗传因素-基因变化基因变化l提高了对提高了对GDMGDM的认识的认识l重视了孕期糖尿病的筛查（重视了孕期糖尿病的筛查（5050gGCTgGCT）l孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多 以及运动量减少以及运动量减少l多数的多数的GDMGDM、GIGTGIGT孕妇具有糖尿病高危因素孕妇具有糖尿病高危因素的孕妇的孕妇01234567830岁、肥胖、孕前患岁、肥胖、孕前患PCOSl 糖尿病家族史（尤其一级亲属）糖尿病家族史（尤其一级亲属）l 早孕期反复空腹尿糖阳性早孕期反复空腹尿糖阳性l 异常产科病史（异常产科病史（GDM史、史、RDS、畸形儿、畸形儿、胎死宫内、巨大儿分娩史）胎死宫内、巨大儿分娩史）l 长时间应用糖皮质激素、长时间应用糖皮质激素、受体兴奋剂等受体兴奋剂等l 本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多l低危因素孕妇：低危因素孕妇：25岁，岁，BMI 25，无上，无上述高危因素述高危因素-第四届国际第四届国际GDM小组和美国糖尿病学会小组和美国糖尿病学会（ADA，2001年）建议：对低危因素孕年）建议：对低危因素孕妇不必行妇不必行GDM的筛查的筛查GDM诊断依靠诊断依靠 75克葡萄糖耐量试验（克葡萄糖耐量试验（OGTT）如果如果50gGCT 1 hr BG:l 7.8mmol/L 3-hr OGTT(75g)l 11.2mmol/L 先查空腹血糖（先查空腹血糖（FBG），），异常者确诊异常者确诊GDM，不需要不需要OGTT FBG5.8mmol/L 3-hr OGTT -方法方法 糖负荷糖负荷 空腹空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 100g 5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA 100g 5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA 75g 5.3(95)10.0(180)8.6(155)_GDM的诊断的诊断:符合下述任何一项标准符合下述任何一项标准:lOGTT两项达到或超过上述标准两项达到或超过上述标准l空腹血糖两次空腹血糖两次 5.8mmol/Ll50gGCT 11.2mmol/L，FBG 5.8mmol/L GIGT：OGTT单项异常单项异常 母儿并发症增加母儿并发症增加;处理同处理同GDMl1924 1938年年,胎死宫内胎死宫内:50（在在36周）周）3536 周周 终止终止 妊妊 娠娠,新生儿存活率新生儿存活率:仅仅54 新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)极高！极高！(50年代年代)l196070 年代（年代（国外成立妊娠合并糖尿病小组国外成立妊娠合并糖尿病小组）围产儿死亡率（围产儿死亡率（PNM）：）：1 0%15%l7 0 年年 代代 后后（严严 密密 控控 制制 血血 糖糖，孕，孕3738周终止）周终止）围产儿死亡率围产儿死亡率PNM：1%9.8%80年代后年代后 90 mmol/min 或或 者者 24 小小 时时 尿尿 蛋蛋 白白 30)CHO 占占35-40%l 饮饮 食食 控控 制制 3 5 天天 后后 测测 定定 24 小小 时时 血血 糖糖(包包 括括 0 点点、三三 餐餐 前前 半半 小小 时时 及及 三三 餐餐 后后 2 小小 时时)和和 相相 应应 尿尿 酮酮 体体。l及及 时时 加加 用用 胰胰 岛岛 素素 饮食控制后空饮食控制后空 腹腹 血血 糖糖 5.6/5.8mmol/L；零零 点点 或或 餐餐 后后2hr 血血 糖糖 6.7mmol/L l严严 格格 饮饮 食食 控控 制制 后后 出出 现现 酮酮 体体 阳阳 性性，应，应 适适 当当 增增 加加 饮饮 食食，加加 用用 胰胰 岛岛 素素。l运动疗法运动疗法:选择合适病人选择合适病人;运动时间运动时间30分钟分钟;运动后不引起宫缩等运动后不引起宫缩等l妊娠期胰岛素调整请内科医师协助妊娠期胰岛素调整请内科医师协助l为及时调整胰岛素用量每周至少查一次为及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓。血糖轮廓。糖糖 尿尿 病病 合合 并并 妊妊 娠娠（孕前已应用（孕前已应用insulin)l妊妊 娠娠 中、晚中、晚 期期 胰胰 岛岛 素素 用用 量不量不 断断 增加（增加（50100）l产产 程程 中中 严严 密密 监监 测测 血血 糖糖 变变 化化，静，静 脉脉 给给 予予 胰胰 岛岛 素素 l产产 后后 胰胰 岛岛 素素 用用 量量 应应 立立 即即 减减 少少 l胰胰 岛岛 素素 用用 量量 达达 高高 峰峰:32 33 GW l 妊娠晚期胰岛素用量减少妊娠晚期胰岛素用量减少?GDM：l胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据但主要取决血糖升高程度。根据24小时小时血糖水平来判定胰岛素用量血糖水平来判定胰岛素用量孕期血糖控制标准孕期血糖控制标准:_l 时间时间 血血 糖糖(mmol/L)血血 糖（糖（mg/dl）l 空腹空腹 3.3-5.6 60-100l三餐前三餐前 3.3-5.8 60-105l餐后餐后2hr 4.4-6.7 80-120l夜间夜间 4.4-6.7 80-120_产时及产褥期胰岛素应用产时及产褥期胰岛素应用l产时高血糖产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加胎儿宫内耗氧增加lTaylor等（等（2002年）的研究表明：产程中孕妇年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关l产程中血糖产程中血糖:5.6mmol/L（3.96.1mmol/L）停用所有皮下注射停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值，根据产程中血糖值（12h)，调整静脉胰岛素调整静脉胰岛素(采用输液泵更能及采用输液泵更能及时准确调整胰岛素用量时准确调整胰岛素用量)产时血糖控制标准产时血糖控制标准:(mg/dl)l 220 2.5U/hr NS BG250(13.9)4U/hr*静脉点滴静脉点滴insulin时时,应该每小时测定血糖应该每小时测定血糖 l选择性剖宫产术选择性剖宫产术：停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。l引产：引产：停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐则早餐前短效胰岛素维持原用量则早餐前短效胰岛素维持原用量，引产过程中，引产过程中改用静点胰岛素改用静点胰岛素。l体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感增加胰岛素敏感增加，胰岛素需要量明显下降，胰岛素需要量明显下降，一，一般应减少至孕期用量的般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后，产后12 周胰周胰岛素用量恢复至孕前水平。岛素用量恢复至孕前水平。l根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。l若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。体中胰岛素加入比例。l妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。除除 一一 般般 的的 产产 前前 检检 查查 内内 容容 外外，需需 进进 行行 下下 列列 监监 测测。孕孕 妇妇 方方 面面 包包 括括：l 肾肾 功功 能能 监监 护护 l 眼眼 底底 检检 查查 l 监监 测测 血血 压压 l 血糖的动态测定血糖的动态测定血血 糖糖 监测监测：l多数多数GDM空腹血糖正常而餐后血糖明显空腹血糖正常而餐后血糖明显 升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血 糖情况糖情况l夜间、三餐前半小时和三餐后夜间、三餐前半小时和三餐后2小时血糖小时血糖l夜间、空腹及三餐后夜间、空腹及三餐后2小时血糖小时血糖 末末 梢梢 血血 糖糖 测测 定定 代代 替替 静静 脉脉 血血 糖糖，方，方 法法 简简 单单，孕，孕 妇妇 可可 在在 家家 自自 行行 监监 测测 血血 糖糖l孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制控制l妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定尿酮体尿酮体 l糖糖 化化 蛋蛋 白白 测测 定定l2022周，周，B 超除外胎儿的严重畸形超除外胎儿的严重畸形l严严 密密 观观 察察 胎儿胎儿 生生 长长 发发 育育 28周后，每周后，每46周周B超检查一次超检查一次l计数胎动计数胎动l胎心监护：胎心监护：3234周开始，周开始，1次次/周周 36周后，周后，2次次/周周l根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫内状况等决定内状况等决定l孕期血糖控制好，孕孕期血糖控制好，孕3839 周以后再终止妊娠周以后再终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟lGDMA1和和GIGT控制好，终止在孕控制好，终止在孕40周以内周以内lGDMA2和孕前糖尿病者，孕和孕前糖尿病者，孕3839 周终止周终止l血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定l典型糖尿病母儿典型糖尿病母儿(infant of diabetes mellitus,IDM)的外貌特征：的外貌特征：l肥胖、圆脸似满月脸肥胖、圆脸似满月脸l全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的脂肪垫脂肪垫l头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛l婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好l保暖保暖l监测新生儿血糖，预防低血糖监测新生儿血糖，预防低血糖 生后生后30分钟、分钟、12小时内每小时内每24小时查一次血糖，小时查一次血糖，糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀和抽搐。克、紫绀和抽搐。l检查检查Hb、Hct，血血Ca、Mg、胆红素等胆红素等l检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构 新生儿出生后半部小时，喂新生儿出生后半部小时，喂10%葡萄糖液葡萄糖液5ml 10ml/kg/小时，同时早开奶。小时，同时早开奶。不能口饲或口服葡萄糖后低血糖不能纠正者，不能口饲或口服葡萄糖后低血糖不能纠正者，新生儿缓慢静脉点滴新生儿缓慢静脉点滴10%glucose，3 5ml/kg/小时，停用前逐渐减量小时，停用前逐渐减量 不可间歇注射高渗不可间歇注射高渗glucose，以免再度发生高胰以免再度发生高胰岛素血症。岛素血症。症状性低血糖者，应用症状性低血糖者，应用25%glucose，3 4ml/Kg静推（静推（1ml/分），然后维持分），然后维持10%的的glucose ivgtt，持续监测新生儿血糖的变化持续监测新生儿血糖的变化 l GDM 产产 后后 第一天、正常饮食后，查第一天、正常饮食后，查 FBG以以 判判 定定 是是 否否 需需 要要 胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗;l 产产 后后 612周周 复复 查查 OGTT OGTT异异常诊断糖尿病常诊断糖尿病 OGTT正正 常，常，至少每至少每23 年年 查查 血血 糖糖 若若 有有 症症 状状 提提 前前 复查复查l孕孕 期期 仅仅 需需 单单 纯纯 饮饮 食食 控控 制制 而而 血血 糖糖 保保 持持 正正 常常 者者(GDM A1),产产 后后 2 个个 月月 时时 OGTT 基本能恢复正基本能恢复正 常常 l部分部分GDMA2,产后产后OGTT异常持续存在异常持续存在 下列下列GDMA2孕妇产后仍可能存在糖代谢异常孕妇产后仍可能存在糖代谢异常 lGDM诊断在诊断在20周以前周以前 l50gGCT 11.2mmol/Ll 孕期孕期FBG 7.0mmol/Ll孕期胰岛素用量孕期胰岛素用量 100IU/日日 所有所有GDM者通者通 过过 l 产产 后后 合理合理 饮饮 食食(注意注意 饮饮 食食 结结 构）构）l 注意每日总热量摄入注意每日总热量摄入l 增增 加加 锻锻 炼，防止肥胖炼，防止肥胖 可可 减减 少少 或或 推推 迟迟 发生糖发生糖 尿尿 病病