急性胸痛的鉴别诊断和处理

急性胸痛的鉴别诊断和处理一、概论胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科 最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内 科病人的5%20%，在三级医院里更是占了 20%30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的 病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千 变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严 重的不良预后，比如急性冠脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。 而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早， 治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预 后不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后 果。国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征 的 15608名急性胸痛病人中，有2992 人在急诊科被诊断为非心 源性胸痛。另一个研究则显示将近 3%在急诊室被诊断为非心源 性胸痛的病人回家后在 30 天内发生了恶性心脏事件。反过来， 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛 则又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且 会带来不必要的医疗花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别 诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处臵， 是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。二、病因胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下 部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因 素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因 大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变（急腹症） 和功能性疾病等几个方面。1. 胸腔内结构疾病（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛， 尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类 胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常 见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎 均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心脏外的其他器官 结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态 下都可以引起胸痛。1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈 的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动 脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进 步也是该病报道增加的原因之一。我院急诊科近3年内确诊的主 动脉夹层病例近50例，年龄从30 岁到70 多岁，其中 3例为女 性，其余均为男性， 90%病人有高血压病。2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变 都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺 癌和严重的肺动脉高压等。3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都 可以引起胸痛。4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、 食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等，其中返流性食管 炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛 早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容 易与心绞痛相混淆。5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变 都可以表现为不同程度的胸痛。2. 胸壁组织的疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋 间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨 炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病 变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压 痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛病人应该首先考虑胸 壁组织的疾病。3. 膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、 胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹 痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。一个老 年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后 确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另 外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上 称为结肠脾曲综合征。4. 功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当 的比例，常见的有心脏心神经症、过度通气综合征等。由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带 来了很大的困难。据文献报告，在上述这些胸痛的病因中比较常 见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十 二指肠和胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏X综合征、气胸、 颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十 余种。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、 可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉 夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的 自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积极大干预措 施是改善其预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。另一类是 预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、 肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心脏神经症等。我们应该优先关 注那些可能迅速致命的胸痛。三、特征胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部 位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这 些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些 特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当部分 的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。1. 部位和放射部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动 脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；以心前区为主要疼痛部位的 胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、 带状疱疹等；胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺 栓塞、肋间肌炎；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限 于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能 性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典 型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主 动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为 肝胆或是膈下的病变。2 . 疼痛性质相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性， 比如心脏缺血性胸痛。当病人将自己胸部的不适感描述为压迫 性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强 烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧 握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜 炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具 有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功 能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往 往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。3. 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对 于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不 超过 15 秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨 骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续 2 至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10到 30分钟的则多为 不稳定心绞痛。持续 30 分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性 心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾 病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。4. 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激 动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少， 胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到 5分钟内即 可以明显缓解，15 分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心 肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也 可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛 要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法 用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有 关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经 性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低 落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss综合 征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解 因素有助于分析可能的病因。5. 伴随症状不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、 大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动 脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气 管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性 胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的 呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、 肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有 吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。而当胸痛病人出现明显 的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性 胸痛的可能。1.体格检查对于急性胸痛病人，一般不可能进行全面、系统的体格检 查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此 重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的 临床思维分析进行一些重点体查。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑 主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤 湿冷的表现。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的 夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心 包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有 用的体征，但常易被忽视。胸部检查自然是重点，要注意胸廓有 无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；注意肺部呼吸 音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心 包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人 中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部也需要 关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺 栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓 形成的依据。2.辅助检查为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。血 常规对判断有无感染存在是必不可少的检查，心电图、肌钙蛋白、 心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段，D二聚体对急性肺栓 塞的诊断又较好的支持价值，动脉血气分析、胸部 X 线检查有 助于判断有无气胸和呼吸衰竭，大便潜血检查的主要目的是排除 不典型的消化性溃疡，腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈 下病变是否存在，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很 高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心 病病人是项有价值的检查手段。五、处理原则和流程对急性胸应痛病人的处理应注意这样两个原则：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严 防发生离院后猝死这类严重心脏事件。具体处理流程如下：（1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应 立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；（2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；（3）进行有针对性的辅助检查；（4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针 对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对 急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；（5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多 建议 6 个小时左右。