轴线翻身技术

轴线翻身技术轴线翻身技术概念概念 轴线翻身是指将头与脊柱成一直线，以这条线为轴线所进行的体位变换。主要适用于颅骨牵引、脊柱损伤、脊柱术后、髋关节术后的患者翻身，起到预防压疮、保持患者舒适，预防脊椎损伤及髋关节脱位的作用。轴线翻身可能发生的并发症有坠床、继发性脊髓神经损伤、植骨块脱落、椎体关节突骨折、管道脱落、压疮等。2022-12-182注意节力原则2掌握正确的轴线翻身方法1避免并发症的翻身3培训目的培训目的2022-12-183熟练掌握轴线翻身法的目的熟练掌握轴线翻身法的目的1熟练掌握轴线翻身法的方法熟练掌握轴线翻身法的方法2熟练掌握翻身法的注意事项熟练掌握翻身法的注意事项3熟练掌握它的的并发症及预防熟练掌握它的的并发症及预防4患者患者/家属知晓护士告知的操作要家属知晓护士告知的操作要领及注意事项，主动配合操作领及注意事项，主动配合操作5操作规范、安全，未给患者造操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤成不必要的损伤6工作目标工作目标2022-12-184有颈椎损伤患者轴线翻身法2无颈椎损伤患者轴线翻身法无颈椎损伤患者轴线翻身法1轴线翻身技术分类轴线翻身技术分类2022-12-185轴线翻身法的目的轴线翻身法的目的 1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节 术后的患者在床上翻身。2.预防脊椎再损伤及关节脱位。3.预防压疮，增加患者舒适感。2022-12-186评估患者评估患者（1）了解患者病情、意识状态及配合能力。（2）观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。（3）告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的 配合 2022-12-18701无颈椎损伤患者轴线翻身法无颈椎损伤患者轴线翻身法病情介绍病情介绍 x床，xx，男，45岁，显微内镜下椎间盘切除术 后6小时，现在协助患者轴线翻身。伤口敷料包 扎完好，无渗血。无引流管；正在静脉输液。2022-12-18901-操作要点操作要点 核对患者身份 A、B站于患者同侧A：“请问您叫什么名字，请给我看一下您的腕 带，xx，我是您的管床护士xx，您现在已经 术后6小时，生命体征都在正常范围，伤口无 渗血，液体输入顺利，滴速正常，局部无渗 出及红肿。您现在伤口疼痛厉害吗？不是 很疼痛是吧？那就可以翻身了，早翻身可以 让您更舒适，而且不会发生褥疮，您不用紧 张，我和B一起来帮您，您只要按我们的要 求配 合就可以，没什么痛苦。”B：“是的，我是护士xx，那我们开始吧！”2022-12-181001-操作要点操作要点 A移去枕头 B松开被尾 向近侧平移 A：将双手分别插至患者的肩部、腰部下方。B：将双手分别插于患者腰部、大腿下方。A、B：依靠肘部及腰部力量同时托起患者，平移至近侧，托起时保持患者的肩、腰、髋在同一水平。B：“来，把双腿屈起来。”A：“好，再把您的两只手交叉在胸前，注意输液针。就这样，您 做的非常正确！我们先把您平移到我们这一侧，这样翻身后就 不至于睡于床的边缘增加坠床的危险。”2022-12-181101-操作要点操作要点翻身调整体位A：“好了，没有增加您的疼痛吧？翻个身是不是舒服多了？你的双手可以 随意摆放，不要压迫输液管。我再在您的背部放一个枕头，这样您就 舒服了！你的背部皮肤完好，没有压红。”B：“好，您的双腿怎么舒适就怎么摆放，如果您双腿自然弯曲起来，我 再帮您在两腿之间放一个枕头就更舒适了！”A：将一软枕置于患者背部支持身体。注意检查背部皮肤有无压疮。B：将一软枕放于两膝之间使双膝呈自然弯曲。A：“好，现在我们帮您翻身。1、2、3，起。”A：将双手分别置于患者的肩部、腰部。B：将双手置于患者腰部、臀部 AB：同时翻转患者面向对侧侧卧位，始终保持患者的肩、腰、髋在同一水平。注意：1.翻身角度应60。2.注意为患者保暖并防止坠床。2022-12-181201-操作要点操作要点整理床单位规范洗手、记录A：“我们已经帮您翻好身了，有几点需要给您交代：由于您才术后6小 时，所以仍以平卧位为主，以压迫伤口防止出血，一般1-2小时翻身 一次，每次侧卧位15分钟左右，最好不过半小时。”B：“是的，另外在以后的康复阶段，无论您自己翻身还是您家人协助翻 身，一定要保持肩部、腰部、髋部在同一水平上，避免脊柱扭曲。”A：“xx，您安心休息，我们会常来看您的。”B：“呼叫器我已放在你的枕边，有需求按中间的按钮，我会及时过来”准确记录翻身时间及病情2022-12-181302 有颈椎损伤患者轴线翻身法有颈椎损伤患者轴线翻身法病情介绍病情介绍 x床，xx，男，46岁，颈椎及盆腔术后6小时，现在协助患者轴线翻身。伤口敷料包扎完好，稍有渗血。引流管通畅，引流出少量血性液体；无静脉输液。2022-12-181502-操作要点操作要点 核对患者身份环境准备A：您好，请问您叫什么名字？X床，XX，您好，我是您的责任护士XX,请让我先核对一下您的床头卡及腕带，核对无误。您已经平卧6小时了，我将帮助您更换一下卧位，这样可以减少局部皮肤组织的受压，预防压疮的形成，您也会感觉舒服一些，因为您是颈椎及盆腔术后，待会儿我们会有专人固定您的头部，您别紧张，不要用力，只需要放松就可以了，您现在刚好没有输液，颈部有一引流管，有少量引流液；无约束带使用，伤口敷料稍有渗血，不用换药，在翻身之前，您还有其他什么需要吗？你稍等，我们做准备2022-12-181602-操作要点操作要点向近侧平移。A立于头侧，B、C立于患者同侧A 固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动移动，注意引流袋放置合适位置，注意引流袋放置合适位置 B 将双手分别置于肩部、腰部将双手分别置于肩部、腰部C 将双手分别置于臀部、膝部将双手分别置于臀部、膝部ABC 使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，依靠肘部及腰依靠肘部及腰部力量同时托起患者，平移至操作者近侧床旁部力量同时托起患者，平移至操作者近侧床旁c：“来，把双腿屈起来。”B：“好，再把您的两只手交叉在胸前，就这样，您做的非常正确！我们先把您平移到我们这一侧，这样翻身后就不至于睡于床 的边缘增加坠床的危险。”A：“头颈部不要动，自然放松。好，1.2.3起”2022-12-181702-操作要点操作要点翻身调整 体位ABC：保持刚才平移患者姿势不变，同时翻转患者面向对侧侧卧位，继续保持头、颈、肩、腰、髋在同一水平线上，头部置枕与肩平齐。注意：1.翻身角度应60。2.注意为患者保暖并防止坠床。A：“好，现在我们帮您翻身。不要紧张，您有什么不舒服，请您及时告诉我们”B 观察枕后、肩胛、骶尾部皮肤情况,将一软枕放于患者背部支持身 C 观察足跟皮肤情况，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状B：“好了，没有增加您的疼痛吧？翻个身是不是舒服多了？你的双手可以 随意摆放，我再在您的背部放一个枕头，这样您就舒服了！你的背部皮 肤完好，没有压红。”C：“好，您的双腿怎么舒适就怎么摆放，如果您双腿自然弯曲起来，我 再帮您在两腿之间放一个枕头就更舒适了！你的足跟皮肤完好。”A：“头部枕头高低可以吧，头部不可随意活动，避免引流管打折或脱落。”2022-12-181802-操作要点操作要点整理床单位规范洗手、记录A：“我们已经帮您翻好身了，有几点需要给您交代：由于您才术后6小 时，一般2小时翻身一次，仰卧位时不要压迫颈后部，颈部不垫枕头、毛巾等。以避免颈后伤口以及内部结构因压迫出现问题，还可以避 免切口引流管被压住，导致积血在伤口内积存而出现意外情况。侧 卧位时应当保持枕头与肩同高，枕头过高或者过低都可以因为颈部 扭曲引发强烈不适感甚至疼痛。”B：“是的，另外在以后的康复阶段，无论您自己翻身还是您家人协助翻 身，一定要保持颈、肩、腰、髋部在同一水平上，避免脊柱扭曲。”C：“xx，您安心休息，我们会常来看您的。呼叫器我已放在你的枕边，有需求按中间的按钮，我会及时过来”准确记录翻身时间及病情2022-12-1819轴线翻身技术的注意事项轴线翻身技术的注意事项 1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4.准确记录翻身时间。5.操作者注意节力原则操作者注意节力原则2022-12-1820 效果评价效果评价 卧位稳定 患者安全 注意保暖 沟通合理有效 操作中体现出对患者的人文关怀 病人及家属对操作满意 2022-12-1821轴线翻身技术操作并发症的预防和处理一、坠床一、坠床（一）临床表现：患肢身体部分或全部跌落至床下（二）预防措施：1、操作前告知患者，向患者说明轴线翻身的目的、可能出现的并 发症及注意事项，取得患者的配合。2、拉起床挡。2022-12-1823一、坠床一、坠床（三）处理措施：1、护士立即到患者身旁，评估生命体征及病情，迅速通知医生。2、配合医生进行检查，正确搬运患者至床上，采取必要的基本措 施。3、严密观察病情变化，及时向医生汇报。4、及时记录坠床的时间、原因、病情及处理措施和效果，认真做 好交接班。2022-12-1824二、继发性脊髓神经损伤二、继发性脊髓神经损伤（一）临床表现：原有神经压迫症状加重或出现呼吸机麻痹、感觉 运动及大小便功能障碍。（二）预防措施：1、患者有颈椎损伤时，翻身必须有三人操作，勿扭曲或旋转患者 头部，固定头部的操作者，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随 躯干一起缓慢移动。2、翻身过程中及翻身后询问患者感受，如有不适需立停转动，通 知医生。2022-12-1825二、继发性脊髓神经损伤二、继发性脊髓神经损伤（三）处理措施：1、立即评估患者的意识、生命体征，询问有无手足麻木，感觉运 动减慢或丧失等不适，及时通知医生。2、医生进行检查，根据病情予以吸氧、心电监测，必要时采取急 救措施。做好患者心理护理。2022-12-1826 三、植骨块脱落三、植骨块脱落（一）临床表现：1、颈椎植骨块向前脱落可压迫食管、气管，患者表现为吞咽困难 或进食有阻挡感，呼吸困难，甚至窒息；刺激血管，引起颈部 血肿时，患者颈部有紧实感，心急气躁，呼吸费力，心率加快，口唇发绀。2、向后脱落压迫脊髓或神经，患者表现为原神经压迫症状加重，甚至出现瘫痪。2022-12-1827三、植骨块脱落三、植骨块脱落（二）预防措施：1、术后颈部制动，可将沙袋置于颈部两侧。2、翻身时头颈躯干保持在同一水平，侧卧时枕高应为肩的宽度，头颈位于中立位，不可倾斜过伸或过屈。3、术前备氧气、吸引装置、呼吸气囊、气管切开包等于床旁。2022-12-1828三、植骨块脱落三、植骨块脱落（三）处理措施：1、立即通知医生。2、密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸情况、吞咽情况，肢体 的感觉及反应情况。3、配合医生做好再次手术的准备。4、安抚患者情绪。2022-12-1829四、椎体关节突骨折四、椎体关节突骨折（一）临床表现：局部肌肉痉挛、疼痛、活动受限，尤其旋转活动 严重受限。还可有神经根刺激症状，表现为相邻部位的放射 性疼痛和感觉异常。（二）预防措施：1、翻身角度不可超过60。2、翻身过程中患者突然诉不适时，须予以重视，不可强行翻身。（三）处理措施：1、立即缓慢降低翻身角度，置患者于舒适卧位。2、通知医生查看，必要时行X线检查。2022-12-1830五、管道脱落五、管道脱落（一）临床表现：管道脱出至体外。（二）预防措施：1、妥善固定各管道，保证各管道有足够长度。2、做好健康宣教，严防患者自然翻转。3、翻身时宜缓慢，将后路引流管置于患者背侧；前路引流管及导 管置于患者腹侧。2022-12-1831五、管道脱落五、管道脱落（三）处理措施：1、普通引流管脱落后，护士应立即检查管道断端的完整性，通知 医生换药，必要时协助医生做好重新置管的准备。2、胸腔闭式引流管脱落后，立即用凡士林纱布捂住引流口，用胶 布牢固封闭，复查胸部X线，若结果报告正常，4-5日后去除凡 士林纱布即可；如果胸腔积血积气无好转甚至加重，即没达到 拔除引流管的指征，则先用凡士林纱布封堵引流口，再重新选 择原引流口邻近的肋间隙做胸腔闭式引流术。3、观察伤口渗血、渗液情况及患者的生命体征变化。4、记录导管脱落的时间、原因及处理经过，做好交接班。2022-12-1832六、压疮六、压疮（一）临床表现：1、淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现 为红、肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无损破情况，为可逆改变。2、炎性寖润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬结和/或有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。3、溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组 织坏死，溃疡形成；重 者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨 骼，更严重者还可出现脓毒血症。2022-12-1833六、压疮六、压疮（二）预防措施1、进行性压疮的危险性评估，密切观察皮肤变化，对于压疮的高危患者适 当缩短翻身间隔时间。2、可使用气垫床、骨突处喷涂赛肤润、贴减压贴等预防压疮的发生。3、翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。4、大小便失禁、呕吐及出汗多的患者，应及时擦洗干净，做好皮肤护理，更换衣裤，保持床褥软、干燥、平整无褶皱。2022-12-1834六、压疮六、压疮(三)处理措施1、每1-2小时翻身一次，班班床头交接班。2、做好饮食护理，保证每天摄入足量蛋白质（100g/d），改善局 部血液循环以促进创面愈合。3、淤血红润期压疮可局部喷涂喷涂赛肤润后外贴减压贴；炎性浸 润期压疮可先用络合碘消毒，待干后用减压贴盖住创面，渗液 多时及时更换。4、对于溃疡期的压疮，可行冲洗治疗。先用3%过氧化氢（双氧水）涡流式冲洗，以避免残留的过氧化氢对皮肤造成刺激。5、配合理疗，如红外线，激光疗法，照射时应防止烫伤。2022-12-1835