头痛原因待查

头痛原因待查入院记录主诉：头痛5 天，加重伴呕吐现病史：患儿于入院前5天出现发热1次，体温最高达37.3C，无寒战及抽搐，无关节红 肿及皮疹，后出现头痛，呈间断性，以前额部为主，较剧烈，近1 日伴呕吐，呈非喷射性， 为胃内容物，量不多，共 3 次，无头晕及视物旋转，无腹泻，无乏力、盗汗、低热等结核 中毒症状，遂来院，患儿自发病来精神可，进食欠佳，尿量正常。个人史：母孕期健康情况：健康。 孕龄：足月。分娩时情况：剖宫产。 出生时情况：无窒息。发育史：出生时体重：3.4 Kg，抬头：2月，翻身：5月，独坐：6月，行走： 12 月，说话： 18 月，出牙： 8 月。喂养史：人奶7牛奶混合其他乳品代乳品8-9 次/日， 断奶 ： 2 岁， 辅食：五月增加米粉、蛋黄目前饮食 主食：米、面食。 副食：水果蔬菜。既往史：平时健康情况： 6岁时因“病毒性脑炎”入我院治疗， 。曾否患过：麻疹（-） 水痘 （-） 腮腺炎 （-） 百日咳 （-） 肝炎 （-）其他：（-）预防接种：卡介苗 1 次 婴儿瘫 3 次 麻疹 1 次 百白破 3 次 肝炎 3 次其他：（-）家族史：父健康情况：健康。母健康情况：健康。 母孕次数： G1P1。其他人健康情况：健康。 家族遗传病史：否认有家族遗传病史。以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：体格检查T： 36.7C P： 100 次/分 R： 25 次/分 体重： 27 kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，精神反应好，呼吸 平稳。皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。 淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。 头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。 瞳孔等大正圆，对光反射存在，眼球运动自如。耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。 鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。 咽充血，扁桃体无肿大。颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。 胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。肺：视诊：双肺呼吸动度一致。触诊：语颤均匀。叩诊：清音。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心：视诊：心前区无隆起。触诊：无震颤。叩诊：心界不大。 听诊:心音有力，律齐，心率100 次/分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。肝：未触及。脾：未触及。骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。 四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指(趾)，关节无红肿、压痛 及畸形，运动功能正常，活动不受限。肛门外生殖器：男性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。神经系统：生理反射：腹壁反射一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型， 自主体位，精神反应好，呼吸平稳。皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。 眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。 瞳孔等大正圆，对光反射存在，眼球运动自如。 耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。鼻：鼻腔通畅，鼻搧(-)。口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。 咽充血，扁桃体无肿大。颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。 胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征(-)。肺：视诊：双肺呼吸动度一致。触诊：语颤均匀。叩诊：清音。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心：视诊：心前区无隆起。触诊：无震颤。叩诊：心界不大。 听诊:心音有力，律齐，心率100 次/分，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，肠鸣音存在。肝：未触及。脾：未触及。骨骼系统：脊柱：无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。 四肢：指端无发绀，双下肢无水肿，未见杵状指(趾)，关节无红肿、压痛 及畸形，运动功能正常，活动不受限。肛门外生殖器：男性外阴，无畸形，无溃疡及疤痕。 神经系统：生理反射：腹壁反射神经系统：生理反射：腹壁反射 左(+) 右(+) 提睾 反射 左(+) (+)膝腱反射 左(+) 右(+) 跟腱反射 左(+) 右(+) 提睾反射 (+) 膝腱反射(+) 跟腱反射(+)病理反射：克氏征(-) 巴氏征病理反射：巴氏征 左(-) 右(-) 布氏征 左 (-) 右(-)克氏征 (-) 布氏征(-)辅助检查时间 项目 结果 检查医院 检查编号9.8 头 CT 未见异常本院初步诊断: 1.头痛原因待查(1)1.颅内感染？(2)2.偏头痛？2.上呼吸道感染首程一、病例特点：1流行病学情况: 否认传染病接触史。2现病史摘要：患儿于入院前5天出现发热1次，体温最高达37.3C，无寒战及抽搐， 无关节红肿及皮疹，后出现头痛，呈间断性，以前额部为主，较剧烈，近 1 日伴呕吐，呈 非喷射性，为胃内容物，量不多，共 3 次，无头晕及视物旋转，无腹泻，无乏力、盗汗、 低热等结核中毒症状，遂来院，患儿自发病来精神可，进食欠佳，尿量正常。3查体： T 36.7C P 110次/分 R 25次/分 Wt:27kg 神志清，反应好，呼吸平稳，颈软， 咽充血，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，肠鸣音正常，肝脾未触及，四肢活动可，双侧巴氏征(-)。4.化验及辅助检查：头CT：未见异常。二、拟诊讨论：1. 头痛原因待查1) 颅内感染：患儿头痛5 天，加重伴呕吐入院，虽查体：颈软，双侧巴氏征(-)，目 前不除外此诊断。2) 颅内占位：患儿头痛5 天，加重伴呕吐入院，无外伤史，查体：颈软，双侧巴氏征 (-)，头 CT 未见异常，目前不支持此诊断。3) 偏头痛：患儿头痛5 天，加重伴呕吐入院，既往曾有头痛病史，无偏头痛家族史， 查体未见明显异常，目前不支持此诊断，密切观察。4) 鼻窦炎：患儿头痛5天病史，无明显鼻塞症状，头CT：未见明显异常，查体：副 鼻窦无压痛，目前不支持此诊断。2. 上呼吸道感染：患儿发热病,查体：咽充血，双肺呼吸音粗，临床支持此诊断。三、初步诊断:头痛原因待查(1)1.颅内感染？(2)2.偏头痛？四、诊疗计划：1、检查项目：血尿便常规、肝功能、CRP、MP-IgM、EB-IgM。2、诊疗计划： 1.患儿发热 1 天，不除外细菌感染，予静点头孢唑啉抗感染治疗。2.不除外病毒性脑炎，予更昔洛韦抗病毒治疗。2010-09-08 14:08 在无菌操作下行腰椎穿刺术，患儿取左侧卧位，常规消毒铺孔巾，用1%利多卡因局部浸润 麻醉，取腰椎34间隙进针，穿刺顺利，脑脊液外观清亮，患儿儿不配合，压力未测。取 3ml 送检生化、常规、涂片找菌、培养药敏。操作后局部纱布包扎固定，嘱患儿去枕平卧6 小时。观察患儿病情变化，注意CSF化验结果回报。术者：王金珠，助手：孟祥达。 2010-09-08 14:09患儿入院后呕吐 4 次，为胃内容物，量中等，头痛仍较剧烈，查体：精神欠佳，神志清， 反应好，呼吸平稳，颈软，咽充血，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律齐，心音 有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肠鸣音正常，肝脾未触及，四肢活动可，双侧巴氏 征（-），予甘露醇静点，缓解颅内高压，补充电解质液，西咪替丁静点抑制胃酸分泌，余治 疗同前。