复件补充高血压的规范化治疗与管理012522

社区高血压规范化治疗与社区高血压规范化治疗与管理管理高血压与心血管风险高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。续、独立、直接的正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。为密切。目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。国高血压人群最主要的并发症。8 我国人群高血压发病的重要危险因素我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。相关。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-25%-30%30%，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。险因素。饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮饮酒：人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高。度升高。精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率精神紧张：长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。增加。其它危险因素其它危险因素 ：缺乏体力活动等。：缺乏体力活动等。111120102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压水平血压水平分类分类和和定义定义15 15 注：注：当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压与舒张压属不同级别时，以较高的分级为准。分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或90 1级高血压级高血压(轻度轻度)140159和和/或或9099 2级高血压级高血压(中度中度)160179和和/或或100109 3级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜间夜间血压血压相关相关定义定义夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率：(白天均值白天均值夜间均值夜间均值)/白天平均值白天平均值 X 100%SBP与与DBP不一致时，以不一致时，以SBP为准为准 杓型血压杓型血压：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率10-20%非杓型血压非杓型血压：夜间血压下降百分率：夜间血压下降百分率20%反勺性血压：夜间血压上升反勺性血压：夜间血压上升晨峰晨峰血压血压 起床后起床后2h内的内的SBP均值均值夜间睡眠时的夜间睡眠时的SBP最低值最低值 (包括最低值在内包括最低值在内1h的平均值的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。为晨峰血压增高。20 社区卫生中心根据条件，可选择性检查社区卫生中心根据条件，可选择性检查白天夜间高血压的诊断与风险评估高血压的诊断与风险评估确诊高血压确诊高血压排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）排除继发性高血压（如疑似继发性高血压，需要转诊）明确血压水平（分为明确血压水平（分为1,2,3级）级）评估心血管危险因素评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案根据心血管风险分层确定治疗方案21实验室检查实验室检查2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南推荐项目推荐项目：2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)超声心动图超声心动图颈动脉超声颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖餐后血糖（当空腹血糖6.1(6.1(5.55.5)mmol)mmol时测定）时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查眼底检查胸片胸片脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV）以及踝臂血压指数（）以及踝臂血压指数（ABIABI）等。等。23 选择项目选择项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：对怀疑继发性高血压患者，可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性血浆肾素活性 血和尿醛固酮血和尿醛固酮 血和尿皮质醇血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素（血游离甲氧基肾上腺素（MNMN）及甲氧基去甲肾上腺素（）及甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN）血和尿儿茶酚胺血和尿儿茶酚胺 上下肢血压、足背动脉波动、动脉造影上下肢血压、足背动脉波动、动脉造影 肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声 CTCT或或MRIMRI 睡眠呼吸监测等。睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。实验室检查实验室检查2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南影响高血压患者心血管预后的重要影响因素影响高血压患者心血管预后的重要影响因素高血压（高血压（1-31-3级）；男性级）；男性 5555岁；女性岁；女性 6565岁；吸烟岁；吸烟糖代谢异常：糖代谢异常：IGT IGT（餐后（餐后2h2h血糖：血糖：7.8-11.0 7.8-11.0 mmolmmol/L/L）和和/或或 IFGIFG（FBG 6.1-6.9 FBG 6.1-6.9 mmolmmol/L/L）血脂异常：血脂异常：TC5.7TC5.7(5.2)(5.2)mmol/Lmmol/L或或 LDL-C 3.3LDL-C 3.3(2.6)(2.6)mmol/Lmmol/L 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄501010 mol/Lmol/L （社区不作要求）（社区不作要求）2626一、心血管危险因素一、心血管危险因素心血管预后的影响因素（续）心血管预后的影响因素（续）LVH：EKG：S-L38mv 或或 Cornell2440mmmms，UCG:LVMI：男：男125,女女120g/m2 颈动脉超声：颈动脉超声：IMT0.9mm,或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s（*选择使用）选择使用）踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（*选择使用）选择使用）估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低（eGFR133umol/L;F124umol/L，蛋白尿（，蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病糖尿病:FBG：7.0mmol/L(126mg/dL)P2h BG：11.1mmol/L(200mg/dL）、）、HbA1c 6.5%28三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，三、伴临床疾患（原为并存的临床情况，ACC）ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。31 提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概的概念念2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南治治 疗疗 目目 标标最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至舒张压）降至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；6565岁及以上的老年人的收缩压应控制在岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg150mmHg以下，如能耐受还可以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。伴有严重以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。南进行血压管理。舒张压低于舒张压低于60mm Hg60mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。压达标。静息心率 322010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压非药物干预原则高血压非药物干预原则 减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减减少钠盐摄入：高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。控制体重：控制体重：最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。活动。睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 不吸烟：不吸烟：吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。发生动脉粥样硬化性疾病的风险。被动吸烟也会显著增加被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。心血管疾病危险。限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量。体育运动：建议每天应进行适当的体育运动：建议每天应进行适当的3030分钟左右的体力活动分钟左右的体力活动；而每周则应有；而每周则应有1 1次以上的有氧体育锻炼。次以上的有氧体育锻炼。减轻精神压力，保持心理平衡。减轻精神压力，保持心理平衡。35 非药物疗法内容与目标非药物疗法内容与目标内内 容容目目 标标SBPSBP下降下降减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克克2-8mmHg2-8mmHg合理膳食合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日少脂肪，蔬菜水果每日1 1斤斤适度运动适度运动每周每周 3-5 3-5 次次 中量运动（中量运动（170-170-年龄）年龄）4-9mmHg4-9mmHg控制体重控制体重BMI24kg/mBMI24kg/m2 2；腰围；腰围 男男90cm90cm；女女85cm85cm5-20mmHg/10kg5-20mmHg/10kg戒烟戒烟彻底戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险降低动脉粥样硬化风险限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒不提倡饮白酒；如饮酒:每日白酒小于每日白酒小于50ml50ml；葡萄酒小于葡萄酒小于100ml100ml；啤酒小于啤酒小于300ml300ml2-4mmHg2-4mmHg心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力调节情绪，缓解压力4040药物治疗基本原则药物治疗基本原则小剂量：小剂量：从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量从小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：使用每日服使用每日服1 1次的长效药物，持续次的长效药物，持续24 h24 h平稳降压，以有效平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压控制夜间及晨峰血压联合用药联合用药 合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应合理联合不同机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化个体化 根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择根据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者的降压药物适合患者的降压药物4141常用降压药物常用降压药物 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB)利尿药利尿药 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂42通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-48080-480120-480120-4802-32-31-21-2地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-36090-3601-21-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰4420102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）的降压机制）的降压机制阻滞钙通道阻滞钙通道减少钙离子进入血管平滑肌细胞减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力 引起血管扩张引起血管扩张 降低外周阻力降低外周阻力 降低动脉血压降低动脉血压45Moser M.Clinical management of hypertension.4 ed二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB的适应人群的适应人群 老年性高血压老年性高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病464620102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南CCB：钙通道阻滞剂 优势：降压疗效好优势：降压疗效好 联合用药兼容性好联合用药兼容性好 无绝对禁忌证无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功能不全慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反应：不良反应：踝部水肿（踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（反射交感兴奋（受体阻滞剂）受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生47二氢吡啶类二氢吡啶类CCB的优势的优势CCB：钙通道阻滞剂 RASI:肾素血管紧张素系统抑制剂药理学分类药理学分类通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数排排钾钾利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-256.25-251 1噻嗪样噻嗪样氯噻酮氯噻酮*12.5-2512.5-251 1吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.50.625-2.51 1吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51.51 1 髓袢髓袢利尿药利尿药呋噻米呋噻米 20-8020-801-21-2托拉噻米托拉噻米#2.5-52.5-51-21-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-6020-601-31-3依普利酮依普利酮50-10050-1001-21-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-10025-1001-21-2阿米洛利阿米洛利5-105-101-21-220102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南48 48 *国内无上市产品；国内无上市产品；#指南中无指南中无 主要适用人群：主要适用人群：单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH）老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联合用药的基础）难治性高血压（联合用药的基础）增强其它降压药效果（联合用药）增强其它降压药效果（联合用药）禁忌证：痛风禁忌证：痛风5050利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 受体阻滞剂的降压机制受体阻滞剂的降压机制 通过阻断通过阻断11受体：受体：减慢心率减慢心率、降低心肌收缩力、降低心肌收缩力 降低心输出量、降低心输出量、降低外周血管阻力降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1-受体，减少肾素释放受体，减少肾素释放 通过血脑屏障，阻断中枢通过血脑屏障，阻断中枢 受体，外周交感神经活性降低受体，外周交感神经活性降低 阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体，抑制正反馈调节作用，减少受体，抑制正反馈调节作用，减少去甲肾上腺素的释放去甲肾上腺素的释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用5555NE：去甲肾上腺素高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠5656-受体阻滞剂的适应人群受体阻滞剂的适应人群2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2007ESH/ESCESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会 不良反应：不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适 糖脂代谢异常糖脂代谢异常 禁忌：禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘度房室传导阻滞，哮喘 慎用：慎用：COPD、运动员、周围血管病，、运动员、周围血管病，糖耐量异常糖耐量异常57 -受体阻滞剂的适应证与禁忌证受体阻滞剂的适应证与禁忌证2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南COPD:慢性阻塞性肺疾病禁忌证：高钾血症、禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄双肾动脉狭窄、妊娠、妊娠主要不良反应：主要不良反应：持续性干咳（持续性干咳（ACEI）血管神经性水肿血管神经性水肿 高血钾高血钾63ACEI与与ARB禁忌证、不良反应禁忌证、不良反应ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 分分 类类适适 应应 症症CCB老年高血压、周围血管病、老年高血压、周围血管病、ISH、稳定性心绞痛、颈动、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠妊娠）CCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征67 ARB 糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代引起的咳嗽、代谢综合征谢综合征ISH：单纯收缩期高血压CCB：钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 绝对与相对禁忌证（绝对与相对禁忌证（2010中国高血压指南）中国高血压指南）药物药物 绝对禁忌证绝对禁忌证 相对禁忌证相对禁忌证 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征 糖耐量异常糖耐量异常 妊娠妊娠 -阻滞剂阻滞剂哮喘哮喘房室传导阻滞房室传导阻滞(2/3度度)周围血管病，周围血管病，糖耐量异常糖耐量异常，COPD运动员运动员 严重心力衰竭严重心力衰竭 钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)无无快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰 钙拮抗剂钙拮抗剂(非二氢吡啶类非二氢吡啶类)房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)心衰心衰ACEIARB妊娠、高钾血症妊娠、高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂肾衰肾衰 高钾血症高钾血症体位性低血压体位性低血压心衰心衰ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 COPD：慢性阻塞性肺疾病 固定复方制剂固定复方制剂 传统复方制剂：传统复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）号）珍菊降压片珍菊降压片 新型复方制剂新型复方制剂ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）噻嗪类利尿剂（海捷亚，安博诺，复代文，美嘉素）二氢吡啶类二氢吡啶类CCBARB；（倍博特）；（倍博特）二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂（复方阿米洛利）保钾利尿剂（复方阿米洛利）降压药与非降压药物复方制剂：降压药与非降压药物复方制剂：二氢吡啶类二氢吡啶类CCB他汀（他汀（多达一多达一）ACEI+叶酸叶酸CCB：钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体拮抗剂 特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的好。常用的5类降压药物均可以选用类降压药物均可以选用高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg常用的常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。受体阻滞剂受体阻滞剂高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石受体阻滞剂是基石，CCB可代之（可代之（ST段抬高心梗不段抬高心梗不宜使用），宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据CCB：钙通道阻滞剂特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物合并心衰合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合受体阻滞剂，或二者联合伴肾脏疾病伴肾脏疾病130/80mHgACEI或或ARB为首选，可加用长效钙为首选，可加用长效钙CCB和和DD合并糖尿病合并糖尿病130/80mmHg；老年或伴严重冠老年或伴严重冠心病心病140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB；当需要联合用药；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg主要推荐主要推荐ACEI或或ARB,也可应用二氢吡啶类钙也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的外周血管病的降压治疗降压治疗20/10mmHg）；）；（5）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明）新发现血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 确诊断；确诊断；（6）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；）阵发性高血压伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；（7）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折；）向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹或易骨折；（8）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；）夜间睡眠打鼾、呼吸暂停并血压控制不佳；（9）妊娠合并高血压）妊娠合并高血压89社区转诊社区转诊可疑继发性高血压（续）可疑继发性高血压（续）高血压合并下列情况：高血压合并下列情况：血压血压180/110mmHg 意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或意识改变、头痛、恶心呕吐，语言或肢体活动障碍（疑似卒中或TIA）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）胸闷、胸痛（疑似心绞痛）突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；突发视力异常、眼痛（高血压眼底病变？）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；活动后气促或不能平卧、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳 初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高初次发现泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（进行性）升高90社区转诊社区转诊高血压新发临床情况高血压新发临床情况TIA：短暂性脑缺血发作病例一病例一 患者：男性，患者：男性，59岁岁 发现血压高发现血压高15年，伴头晕。年，伴头晕。五年前体检时发现血压高，后高达五年前体检时发现血压高，后高达188110mmHg,自服自服“心痛心痛定定”“”“珍菊降压片珍菊降压片”血压控制不佳，以清晨血压升高为主，血压控制不佳，以清晨血压升高为主，波动在波动在150100mmHg左右。左右。无其它慢性病史，无其它慢性病史，吸烟：吸烟：20支日，支日，20年年 家族史：高血压，中风家族史：高血压，中风查体查体 BP14899mmHg，P86bpm，身高身高1.68m,体重体重80kg,腰围：腰围：98cm,体重指数（BMI）28.3kg/m2 颈部未闻及血管杂音，心率颈部未闻及血管杂音，心率86bpm，律整，律整肺未及罗音，双下肢无浮肿肺未及罗音，双下肢无浮肿 其它未见明显异常其它未见明显异常实验室及辅助检查实验室及辅助检查血常规：未见异常血常规：未见异常尿常规：尿常规：蛋白，余无异常蛋白，余无异常电解质：血钾电解质：血钾3.84mmol/L,肾功能：血肌酐肾功能：血肌酐62umol/L,血尿酸血尿酸390umol/L血糖：（空腹）血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后餐后2hr)8.5mmol/L血脂（血脂（mmol/L）：）：TG3.58；TC.5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：动态血压：24h 142/88mmHg ,P 78bpm 日间：日间：14590mmHg 88bpm 夜间：夜间：13785mmHg 66bpm已排除肾血管性、内分泌性高血压已排除肾血管性、内分泌性高血压TG：甘油三酯 TC：总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇问题讨论问题讨论 诊断及诊断依据是什么？诊断及诊断依据是什么？治疗的原则是什么？治疗的原则是什么？治疗的主要目标有哪些？治疗的主要目标有哪些？如何调整降压药？如何调整降压药？诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 原发性高血压（高危）原发性高血压（高危）糖耐量异常糖耐量异常 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 单纯性肥胖单纯性肥胖 微量蛋白尿微量蛋白尿诊断依据诊断依据中年、男性，高血压病史中年、男性，高血压病史15年，服降压药后血压不达标；年，服降压药后血压不达标；有高血压、中风家族史；有高血压、中风家族史；无其它慢性疾病史无其它慢性疾病史;吸烟吸烟BP14899mmHg；腰围：；腰围：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（血脂（mmol/L）：）：TG3.58；尿白蛋白肌酐比值：尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol动态血压：动态血压：24h 142/88mmHg ,P 78bpm 日间：日间：14590mmHg 88bpm 夜间：夜间：13785mmHg 66bpm血压中度升高，昼夜节律消失血压中度升高，昼夜节律消失BMI：体重指数治疗原则是什么？治疗原则是什么？高血压是一心血管综合征。该患者具有多高血压是一心血管综合征。该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者。治疗的主要原则是在优化生活方式患者。治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上，采用联合降压治疗，使血压控的基础上，采用联合降压治疗，使血压控制达标并干预多重危险因素，以最大限度制达标并干预多重危险因素，以最大限度降低心脑血管并发症。降低心脑血管并发症。治疗的主要目标？治疗的主要目标？优化生活方式的目标：戒烟优化生活方式的目标：戒烟体重目标：体重目标：68kg（粗算：身高（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰围目标：腰围目标：90cm 血压的靶目标：血压的靶目标：130/80mmHg 血糖目标：血糖目标：餐后餐后2h 7.8mmol/L 血脂目标：甘油三酯血脂目标：甘油三酯1.7mmol/L 尿微量白蛋白肌酐目标：尿微量白蛋白肌酐目标：2.5mmol/L如何调整治疗方案？如何调整治疗方案？一、一、非药物治疗非药物治疗低盐、低脂、戒烟，控制饮食，低盐、低脂、戒烟，控制饮食，增加体育活动，使体重达标；增加体育活动，使体重达标；二、降压方案调整二、降压方案调整原治疗方案的缺陷：原治疗方案的缺陷：选择药物及联合治疗不合理选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿患者高血压合并代谢综合征，微量蛋白尿但药物选择为：短效但药物选择为：短效CCB+CCB+利尿药中枢降压药利尿药中枢降压药服药不规律服药不规律治疗结果：各项指标未达标，血压波动大治疗结果：各项指标未达标，血压波动大101101CCB：钙通拮抗剂调整后的药物治疗调整后的药物治疗调整降压药应：调整降压药应：首选强效、长效降压药；首选强效、长效降压药；（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）（尽早控制血压，且更平稳，克服晨峰现象）优选优选RAS抑制剂抑制剂（针对代谢综合征、蛋白尿）（针对代谢综合征、蛋白尿）降压药：培哚普利降压药：培哚普利 8mg qd（6-7am)纳催离缓释片纳催离缓释片1.5mg qd（6-7am)非洛地平缓释片非洛地平缓释片5mg qd (2PM)倍他乐克倍他乐克25mg bid(6-7am,2pm)调酯（非诺贝特调酯（非诺贝特0.2mg日）及抗血小板药物日）及抗血小板药物RAS：肾素一血管紧张素系统随随 访访 每月随访：每月随访：至三个月时，血压至三个月时，血压12882mmHg,脉搏脉搏62次分次分 甘油三酯达标甘油三酯达标微量蛋白尿转阴，微量蛋白尿转阴，BMI26.5kg/m2 （超重）（超重）烟量减少一半，但未能彻底戒除烟量减少一半，但未能彻底戒除 继续原治疗，并强化戒烟及体重控制继续原治疗，并强化戒烟及体重控制经经1年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除年努力，体重达标，烟借助药物也成功戒除BMI：体重指数病病 例例 二二 患者，女性，患者，女性，65岁岁主诉：血压高主诉：血压高15年，加重年，加重2年年 现病史：现病史：15年前发现血压高，近年前发现血压高，近2年加重，单药或多种药年加重，单药或多种药物联合（物联合（CCB、ACEI、受体阻滞剂、袢利尿药），血压不受体阻滞剂、袢利尿药），血压不达标；服达标；服ACEI咳嗽，不耐受；咳嗽，不耐受；5年前确诊年前确诊2型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；型糖尿病，口服双胍及磺脲类等降糖药；HbA1c控制在控制在7.5左右。左右。半年来偶有活动后胸闷，心电图：半年来偶有活动后胸闷，心电图：LVH；心肌蛋白；心肌蛋白(-)；尿；尿蛋白（蛋白（1+）、血肌酐）、血肌酐108umol/l，血钾最低，血钾最低3.37mmol/L。无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史无烟酒嗜好；有高血压、糖尿病、脑出血家族史CCB：钙通道阻滞剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 LVH：左室肥厚 HbA1c：糖化血红蛋白体格检查体格检查 BMI 27.5Kg/mBMI 27.5Kg/m2 2，体重体重66kg,66kg,腰围腰围 90cm 90cm BP 165/108mmHgBP 165/108mmHg，颈部血管杂音（），颈部血管杂音（），心率心率 8888次次/分，律齐，杂音（）；分，律齐，杂音（）；腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿腹部未及血管杂音，双下肢无浮肿.实验室检查实验室检查 尿常规：正常；尿常规：正常；血肌酐：血肌酐：108.0umol/L eGFR 46.9ml/min.尿蛋白：尿蛋白：508 mg/24h 血脂（血脂（mmol/L）：TG：1.87；TC：6.12；HDL-C：0.94；LDL-C 4.05；血糖（血糖（mmol/L)：空腹：空腹：4.2，餐后，餐后2h：12.7 HbA1c：7.4%eGFR：肾小球滤过率 HbA1c：糖化血红蛋白 TG：血清总甘油三酯 TC：血清总胆固醇 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇实验室检查（续）实验室检查（续）血钾：血钾：3.35 mmol/L，尿钾：，尿钾：23.2 mmol/L 尿钠：尿钠：169.5 mmol/24h，尿醛固酮：尿醛固酮：8.41 ug/24h 血醛固酮：基础：血醛固酮：基础：103.4，立位：，立位：183.4 pg/ml 血浆肾素：基础：血浆肾素：基础：0.20，立位：，立位：1.05 ng/ml/h 血醛固酮肾素活性（血醛固酮肾素活性（ARR）：）：240（不支持原醛）（不支持原醛）ARR：血浆醛固酮水平/肾索活性比值实验室检查实验室检查(续续)EKG：窦缓，左室肥厚，：窦缓，左室肥厚，ST-T变化变化 心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低心超：左室肥厚伴左室舒张功能降低 GFR：左：左：24.8，右：，右：30.8 ml/min 肾肾B超：左：超：左：100 x 41 mm 右：右：113 x 41 mm，颈动脉颈动脉Doppler：双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块：双侧颈动脉分叉处粥样硬化斑块 肾上腺肾上腺CT平扫：左肾上腺饱满平扫：左肾上腺饱满 肾动脉肾动脉MRA：左肾动脉开口处约：左肾动脉开口处约30%狭窄狭窄EKG：心电图检查 GFR：肾小球滤过率 MRA：磁共振血管造影讨论题讨论题诊断及心血管危险分层？诊断及心血管危险分层？主要治疗方案？主要治疗方案？最佳的联合降压方案？最佳的联合降压方案？是否需要是否需要受体阻滞剂？受体阻滞剂？是否需要使用利尿剂？是否需要使用利尿剂？多重危险因素控制包括哪些？多重危险因素控制包括哪些？病例病例2.2.诊断诊断诊断：诊断：原发高血压（极高危）原发高血压（极高危）2 2型糖尿病，糖尿病肾病型糖尿病，糖尿病肾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病3 3期期 低钾血症（药物性）低钾血症（药物性）左肾动脉狭窄（左肾动脉狭窄（30%30%）主要治疗方案及目标？主要治疗方案及目标？一、基础治疗：优化生活方式一、基础治疗：优化生活方式 低盐、低脂、优质低蛋白、糖尿病饮食；低盐、低脂、优质低蛋白、糖尿病饮食；控制体重（目标：控制体重（目标：BMI25kg/m2)二、控制血压（目标：二、控制血压（目标：13080mmHg）三、多重危险因素的干预三、多重危险因素的干预控制血糖控制血糖:(目标：目标：HbA1c6.5.-7.0%)调脂调脂(目标：目标：LDL-C 1.8mmol/L)抗血小板功能抗血小板功能 四、减少蛋白尿、改善肾功能，预防心血管事件四、减少蛋白尿、改善肾功能，预防心血管事件 强化饮食控制、血压控制、避免肾损害的各种因素强化饮食控制、血压控制、避免肾损害的各种因素BMI：体重指数 HbA1C：糖化血红蛋白 LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇最佳的联合降压方案？最佳的联合降压方案？ACEI（或（或ARB）联合长效钙拮抗剂（）联合长效钙拮抗剂（CCB）,根据需要加用根据需要加用受体阻滞剂和利尿药受体阻滞剂和利尿药1.坎地沙坦坎地沙坦 8mg qd (6-7 am)2.非洛地平缓释片非洛地平缓释片 5mg bid (6-7am,2pm)3.倍他乐克倍他乐克 25mg bid(6-7am,2pm)4.复方阿米洛利复方阿米洛利1片片 qd（6-7am）ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂 ARB：血管紧张素II受体剂抗剂 CCB：钙通道阻滞剂为什么加用为什么加用受体阻滞剂？受体阻滞剂？受体阻滞剂可以作为起始降压或维持治疗药物；受体阻滞剂可以作为起始降压或维持治疗药物；高血压合并糖尿病是用高血压合并糖尿病是用受体阻滞剂的强适应症；受体阻滞剂的强适应症；用用受体阻滞剂可以改善症状，改善预后；受体阻滞剂可以改善症状，改善预后；受体阻滞剂可以控制心率；受体阻滞剂可以控制心率；受体阻滞剂可以降低猝死风险。受体阻滞剂可以降低猝死风险。高血压合并糖尿病时是否需要高血压合并糖尿病时是否需要使用利尿药？使用利尿药？1.利尿药是各类高血压基础药物之一；利尿药是各类高血压基础药物之一；2.难治性高血压是利尿药的强适应证难治性高血压是利尿药的强适应证;2.高血压合并糖尿病时目标血压低，更需联合利尿药高血压合并糖尿病时目标血压低，更需联合利尿药;3.CKD时盐敏感及容量负荷增加需用利尿药；时盐敏感及容量负荷增加需用利尿药；4.联合用药时，代偿性钠水潴留需用利尿药。联合用药时，代偿性钠水潴留需用利尿药。CKD：慢性肾脏病