PDCA--案例展示-功能科

运用PDCA提高超声诊断报告的规范性 降低缺陷报告数量组组员员袁袁晗晗组长：刘攀峰组长：刘攀峰组组员员舒舒建建平平组组员员杨杨磊磊组组员员罗罗池池宇宇组组员员韦韦晓晓幸幸组组员员刘刘芹芹组组员员吴吴峻峻帆帆目录目录分析现状找出问题，找出影响主因分析现状找出问题，找出影响主因素，制定措施，提出行动计划。素，制定措施，提出行动计划。实施行动计划实施行动计划评估结果（分析数据）评估结果（分析数据）标准化和进一步推广，并在下一个标准化和进一步推广，并在下一个改进机会重新使用改进机会重新使用PDCASTEP 1分析现状，发现问题分析现状，发现问题n 通过近阶段的质控，我们对我科现阶段存在的问通过近阶段的质控，我们对我科现阶段存在的问题进行讨论，得出现阶段我们需改进的主要问题题进行讨论，得出现阶段我们需改进的主要问题提高超声诊断报告规范性，降低缺陷报告数提高超声诊断报告规范性，降低缺陷报告数量。量。存在问题存在问题缺陷报告多缺陷报告多，规范性不，规范性不高高就诊候诊拥就诊候诊拥堵堵分诊不合理分诊不合理得分得分632STEP 1分析现状，发现问题分析现状，发现问题n 随即我们开展了从随即我们开展了从2015年一月至年一月至2016年二月超声年二月超声诊断报告的抽查（方法每位医生每月抽取诊断报告的抽查（方法每位医生每月抽取10份报份报告），对发现的缺陷报告进行统一分析。发现缺告），对发现的缺陷报告进行统一分析。发现缺陷报告主要为两大类：一类是患者基本信息错误陷报告主要为两大类：一类是患者基本信息错误，包括姓名、年龄、性别、住院号等；另一类：，包括姓名、年龄、性别、住院号等；另一类：报告内容缺陷，包含笔误（数据空项、数据小数报告内容缺陷，包含笔误（数据空项、数据小数点错误、描述部位左右错误、单位错误）、使用点错误、描述部位左右错误、单位错误）、使用模板书写报告未删除或修改内容、文字表述不清模板书写报告未删除或修改内容、文字表述不清未达到检查目的等未达到检查目的等STEP 1分析现状，发现问题分析现状，发现问题缺陷报告缺陷报告缺陷报告缺陷报告STEP 1分析现状，发现问题分析现状，发现问题缺陷报告缺陷报告缺陷报告缺陷报告STEP 2 确认问题确认问题 表表1 超声诊断报告存在缺陷的内容及份数超声诊断报告存在缺陷的内容及份数 月份月份 患者基本信息错误份数患者基本信息错误份数 报报 告告 内内 容容 缺缺 陷陷 份份 数数 存在缺陷报告总数存在缺陷报告总数 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 笔误笔误 使用模板未删除使用模板未删除 文字表达不清文字表达不清 错误错误 错误错误 错误错误 错误错误 或修改内容或修改内容 未达到检查目的未达到检查目的 一月一月 2 1 3 0 1 1 1 9 二月二月 0 0 2 0 2 2 0 6 三月三月 1 1 0 1 3 2 1 9 四月四月 0 0 2 0 1 0 0 3 五月五月 2 0 3 0 0 1 0 6 六月六月 0 0 1 1 1 0 2 5 七月七月 3 0 0 0 1 1 0 5 八月八月 0 0 0 0 1 0 0 1 九月九月 1 0 0 0 0 0 1 2 十月十月 2 1 0 0 0 0 0 3 十一月十一月 1 0 1 0 0 0 0 2 十二月十二月 0 0 0 0 1 0 0 1 一月一月 0 0 1 0 0 1 0 2 （16）二月二月 0 0 0 0 2 0 0 2 STEP 2 确认问题确认问题缺陷报告分布圆饼图缺陷报告分布圆饼图STEP 2 确认问题确认问题超声诊断报告准确率折线图（超声诊断报告准确率折线图（2015年年1月月-2016年年2月）月）STEP 3 Plan 头脑风暴头脑风暴 时间：时间：2016年年3月月20日日地点：功能科办公室地点：功能科办公室主持人：刘攀峰主持人：刘攀峰记录人员：袁晗记录人员：袁晗参会人员：功能科全体医务人员参会人员：功能科全体医务人员主题：针对超声诊断缺陷报告多，规范性不高的现主题：针对超声诊断缺陷报告多，规范性不高的现 状开展头脑风暴状开展头脑风暴原则：禁止批评和评论，各抒己见原则：禁止批评和评论，各抒己见根据头脑风暴我们做出了以下鱼骨头分析图根据头脑风暴我们做出了以下鱼骨头分析图人电脑电脑操作者操作者记录人员记录人员彩超机彩超机专业执业水平参差不齐专业执业水平参差不齐核心制度落实不到位核心制度落实不到位操作不规范，检查不仔细操作不规范，检查不仔细工作量大，缺少时间检查工作量大，缺少时间检查工作态度不端正工作态度不端正缺乏责任心缺乏责任心缺乏讨论、审核缺乏讨论、审核核心制度落实不到位核心制度落实不到位确缺少审核流程确缺少审核流程缺乏与操作人员沟通缺乏与操作人员沟通STEP 4 Plan 鱼骨头分析法鱼骨头分析法机陈旧陈旧缺少维护缺少维护系统系统系统不够完善，报告易掉系统不够完善，报告易掉缺少维护缺少维护缺少纠错功缺少纠错功能能部分出现问题，仍在用部分出现问题，仍在用落后，缺少维落后，缺少维护护环工作量大，缺乏限工作量大，缺乏限定定候诊环境、次序候诊环境、次序差差复查和多余检查未受到限复查和多余检查未受到限制制检查流程不规检查流程不规范范法超声医疗规范及监管制度缺超声医疗规范及监管制度缺乏乏专业设置紊乱，工作人员职责划分不合专业设置紊乱，工作人员职责划分不合理理操作规范、专业术语使用、报告撰写操作规范、专业术语使用、报告撰写缺乏统一规划与管理缺乏统一规划与管理缺乏与临床科室交流的常态机制缺乏与临床科室交流的常态机制劳动纪律监管不完善劳动纪律监管不完善科室奖惩制度不完科室奖惩制度不完善善超声诊断报告规范性不高超声诊断报告规范性不高STEP 5 Plan 造成问题的主要因素造成问题的主要因素1.核心制度落实不到位核心制度落实不到位2.操作及专业术语使用不规范操作及专业术语使用不规范3.审核制度不落实审核制度不落实4.各项规章制度的缺乏各项规章制度的缺乏5.执业水平参差不齐执业水平参差不齐主要原因主要原因1.设备缺少维护设备缺少维护2.工作量大，缺乏必要限定工作量大，缺乏必要限定3.候诊就诊次序差候诊就诊次序差4.缺乏与临床科室交流的常态机制缺乏与临床科室交流的常态机制次要原因次要原因STEP 5 Plan 制定措施（根据头脑风暴及鱼骨图）制定措施（根据头脑风暴及鱼骨图）加强业务学习，制定学习计划并落实，定期加强业务学习，制定学习计划并落实，定期由高年资医师进行现场示教，规范各个部位由高年资医师进行现场示教，规范各个部位检查的操作手法，明确常见疾病的诊断要点检查的操作手法，明确常见疾病的诊断要点一 每周进行典型病例、疑难病例的讨论，共同每周进行典型病例、疑难病例的讨论，共同提高提高二建立疑难病例追踪记录建立疑难病例追踪记录三STEP 5 Plan 制定措施制定措施集中学习核心制度、操作规范、报告书写规集中学习核心制度、操作规范、报告书写规范，不定期由主任抽考范，不定期由主任抽考四 制定机器维护保养机制，具体任务落实到每制定机器维护保养机制，具体任务落实到每天的上机操作者天的上机操作者五 定期进行专业考核定期进行专业考核六STEP 5 Plan 制定措施制定措施完善随访机制，加强与其他临床科室的沟通完善随访机制，加强与其他临床科室的沟通和联系，及时获得病例反馈，发现问题并保和联系，及时获得病例反馈，发现问题并保持持续改进持持续改进七 改善候诊环境，分流候诊病人，错开高峰拥改善候诊环境，分流候诊病人，错开高峰拥堵堵八定期进行诊断报告的抽查，做好质控，确保诊定期进行诊断报告的抽查，做好质控，确保诊断报告的准确性断报告的准确性九STEP 7 Do 按照按照5W1H来实施措施来实施措施目标：提高超声诊断报告的规范性目标：提高超声诊断报告的规范性WHY：超声诊断报告作为具有法律效应的病历中的超声诊断报告作为具有法律效应的病历中的一项重要内容，同样是解决医疗纠纷、处理医疗事一项重要内容，同样是解决医疗纠纷、处理医疗事故、伤残鉴定和医疗保险的重要举证材料。一定程故、伤残鉴定和医疗保险的重要举证材料。一定程度上反映医院超声医学科的诊疗技能和水平，而且度上反映医院超声医学科的诊疗技能和水平，而且为临床诊疗提高有效服务。为临床诊疗提高有效服务。所以超声诊断报告质量不高一方面会导致医所以超声诊断报告质量不高一方面会导致医疗纠纷隐患增加，另一方面会影响临床诊断及治疗疗纠纷隐患增加，另一方面会影响临床诊断及治疗，总体导致医疗质量下降。，总体导致医疗质量下降。STEP 7 Do 按照按照5W1H来实施措施来实施措施 WHO WHERE WHAT&WHEN HOW彩超上机人员彩超诊室机器维护（每日清理，每周维护）2016.3-2016.5设备、机器得到基本维护功能科全体医护人员功能科办公室核心制度、操作规范、报告书写规范的学习 2016年3月全科人员知会核心制度，操作规范、报告书写规范科室负责人功能科办公室制定科室各项规章制度 2016年3月制定各项制度，有了文字材料功能科全体医护人员功能科各项规章制度的实施2016.3-2016.5严格按照各项规章制度实施STEP 7 Do 按照按照5W1H来实施措施来实施措施 WHO WHERE WHAT&WHEN HOW功能科全体医师功能科办公室业务学习2016.3-2016.5掌握每月业务学习内容高年资医师及功能科各级医师彩超室进行现场示教及疑难病例讨论2016.4-2016.5（每周）规范了各级医师的操作手法，规范标准切面，掌握每周疑难病例的诊断要点科室负责人功能科候诊区域彩超叫号系统升级2016.4改善了候诊次序科室负责人彩超室增加候诊椅，增设宣传画册2016年5月减少体检人员拥堵STEP 7 Do 改进措施甘特图改进措施甘特图科室各项规章制度科室各项规章制度工作制度工作制度科室各项规章制度科室各项规章制度操作规范、审操作规范、审核制度及流程核制度及流程随访制度随访制度科室各项规章制度科室各项规章制度查对制度查对制度审核流程图审核流程图科室各项规章制度科室各项规章制度设备管理制度设备管理制度报告书写规范报告书写规范科室各项规章制度科室各项规章制度与临床科室信与临床科室信息反馈制度息反馈制度医疗质量考评医疗质量考评奖惩制度奖惩制度每周高年资医师的示教演示每周高年资医师的示教演示规范各级医师操作手法及各个检查部位的标准切面规范各级医师操作手法及各个检查部位的标准切面科室的业务学习科室的业务学习科室开展业务学习及疑难病例讨论科室规章制度的学习科室规章制度的学习科室各项规章制度学习设备机器的日常维护设备机器的日常维护设备机器的日常维护设备机器的日常维护设备机器维护及保养落实到每日上机人员疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本重点病例随访记录重点病例随访记录叫号系统升级及增设候诊椅叫号系统升级及增设候诊椅STEP 8 Check 检验结果检验结果表表2 超声诊断报告存在缺陷的内容及份数超声诊断报告存在缺陷的内容及份数 月份月份 患者基本信息错误份数患者基本信息错误份数 报报 告告 内内 容容 缺缺 陷陷 份份 数数 存在缺陷报告总数存在缺陷报告总数 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 笔误笔误 使用模板未删除使用模板未删除 文字表达不清文字表达不清 错误错误 错误错误 错误错误 错误错误 或修改内容或修改内容 未达到检查目的未达到检查目的 三月三月 1 0 0 0 0 0 0 1 四月四月 0 0 0 0 0 0 0 0 五月五月 0 0 0 0 0 0 0 0STEP 8 Check 检验结果检验结果超声诊断报告准确率折线图（超声诊断报告准确率折线图（2016年年3-5月）月）STEP 8 Check 检验结果检验结果改进前后对比图改进前后对比图STEP 8 Check 有形结果有形结果1一：超声诊断报告规范性得到提高，缺陷报告数量减少一：超声诊断报告规范性得到提高，缺陷报告数量减少二：建立完善了疑难病例讨论和随访记录本二：建立完善了疑难病例讨论和随访记录本三：科室规章制度上墙，工作流程完善三：科室规章制度上墙，工作流程完善四：建立良好的就诊候诊环境，叫号系统进行了升级四：建立良好的就诊候诊环境，叫号系统进行了升级STEP 8 Check 无形成果无形成果 一：本科医护人员工作面貌、业务及工作能力有了提高一：本科医护人员工作面貌、业务及工作能力有了提高二：沟通与协调能力的提高，以及团队精神更佳。二：沟通与协调能力的提高，以及团队精神更佳。三：与临床各科室联系更加紧密三：与临床各科室联系更加紧密STEP 9 标准化标准化落实核心制度，落实各项规章制度落实核心制度，落实各项规章制度每月进行一次业务学习、两次疑难病例讨论每月进行一次业务学习、两次疑难病例讨论每周高年资医师进行现场示教每周高年资医师进行现场示教 超声检查医师超声检查医师叫患者姓名，让患者上检查床叫患者姓名，让患者上检查床检查阅读超声检查申请单，指导患者摆好体位检查阅读超声检查申请单，指导患者摆好体位调试仪器调试仪器按操作规范为患者检查，规范采集图像，及时向记录员报告超声数据及描述、按操作规范为患者检查，规范采集图像，及时向记录员报告超声数据及描述、诊断诊断完成超声报告书写完成超声报告书写疑难病例请示会诊疑难病例请示会诊检查医师审核报告检查医师审核报告无误后签字无误后签字唱发报告唱发报告超声记录员超声记录员再次审核患者信息及报告内容再次审核患者信息及报告内容记录员阅读超声检查申请单，录入患者信记录员阅读超声检查申请单，录入患者信息息核对患者核对患者身份信息身份信息及时、准确记录超声报告信息及时、准确记录超声报告信息询问相关病史，与患者必要沟通询问相关病史，与患者必要沟通无误后打印报告无误后打印报告审核医师审核报告，无误签字，有误审核医师审核报告，无误签字，有误发回发回操作流程标准化操作流程标准化本次我科运用的本次我科运用的PDCA的方法来分析与改进问题，的方法来分析与改进问题，短期内效果显著，在长期工作中，我们要继续运用此短期内效果显著，在长期工作中，我们要继续运用此方法来持续改进。方法来持续改进。在下一循环中针对第一阶段未改进及新发现问在下一循环中针对第一阶段未改进及新发现问题题(工作站的升级、分诊不合理、临床医师开工作站的升级、分诊不合理、临床医师开具申请单不规范具申请单不规范)继续循环改进。继续循环改进。下一阶段我科下一阶段我科PDCA循环主题：候诊就诊拥堵循环主题：候诊就诊拥堵的分析与改善。的分析与改善。STEP 9 ACt 在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用 PDCA汇报完毕，谢谢！