A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书参考模板

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书（参考模板）流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。【疫苗性状】A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗，为白色疏松体，复溶后为澄明液体。复溶后每支0.5ml。【接种对象】2周岁以上儿童及成人。【接种原则】为了预防A群和C群脑膜炎双球菌引起的流脑，向上述人群推荐接种本产品。根据中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例，凡扩大国家免疫规划免疫程序规定的受种者（3周岁和6周岁儿童），接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供；其他人群接种则属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。【免疫程序】接种2剂，在3周岁和6周岁时完成，每1人次用剂量为0.5ml，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。【不良反应】常见不良反应：接种后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下23天内自行缓解；接种疫苗后可能出现一过性发热反应。一般不需处理。罕见不良反应：严重发热反应；注射局部重度红肿或其他并发症，应对症处理。极罕见不良反应：过敏性皮疹，过敏性休克；过敏性紫癜；偶见血管神经性水肿、变态反应性神经炎。文献报道可出现变态反应性剥脱性皮炎。【禁忌】已知对该疫苗的任何成分过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。患脑病、未控制的痴瘸和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。签名日期:年_月_日受种者/监护人签名电话: