颅内外动脉血管内支架成形课件

一、术前准备n医师准备n病人准备n病人家属准备n护士准备n导管室/导管供应中介准备n及支持系统准备 医师准备n详细了解病史，对实验室及影像学资料进行全面分析，讨论手术的利与弊n掌握手术的适应证和禁忌证n确定手术的难度，评估手术成功的概率n是否能应对术中可能发生的问题n设计手术步骤，减少盲目操作n麻醉选择n了解外周及穿刺动脉的血管状态n向病人及其家属进行术前谈话病人准备n术前常规检查：血尿常规、凝血常规、肝肾功能、血型、输血前三项、心电图及胸片等n术前影像学检查：颈动脉彩超、TCD、CT/CTA、MRI/MRA、DSA、SPECT等n思想准备：充分了解手术的必要性和风险性n控制血压及血糖10mmoI/L;控制感染n改善心肺功能不全n术前口服抗血小板药物：氯吡格雷75mg/d，阿司匹林300mg/d57天n术前停用-受体阻滞剂和二甲双胍病人家属准备思想上准备n了解手术重要性和必要性n精神上准备，有承担手术风险的意识n人力上准备：术后的患者床旁照料n物质上准备：术后的餐饮供应n财力上准备：缴纳手术医疗费 护士准备n术前碘过敏试验，青霉素皮试n双侧腹股沟及会阴区备皮n嘱病人术前4小时禁食禁水，全麻病人禁食禁水适当适长，服药不受影响n高血压病人术前12小时微泵静脉推注尼莫通n估计手术时间长的病人安放导尿管n病房紫外线消毒n病区抢救药品配备导管室/导管供应中介准备n包括操作间消毒，设备运转状态，血管狭窄测量，支架球囊配备，导管导丝配备。n狭窄血管的测量DSA测量内容：狭窄血管远端、近端正常的管径，狭窄的程度，狭窄的长度，并参考其它检查如彩超、CTA、MRA等n支架的选择n外周球囊选择支持系统准备n存在心血管疾患，请心内科会诊：如心动过缓、不稳定心绞痛、级心功能不全、既往有心肌梗死病史的病人n需要全麻的患者，请麻醉科会诊：如严重的颈内动脉狭窄，合并对侧颈内动脉闭塞；严重的椎动脉狭窄，合并对侧椎动脉闭塞；路径迂曲的颅内动脉狭窄；或手术不配合的病人二、术中管理n术中监测包括心率、血压、血氧饱和度监测n意识、神经功能缺损与不良反应监测n全身肝素化与凝血功能监测n造影剂的使用与管理n抢救药品准备及抢救器具准备等术中出现心率、血压、血氧饱和度变化n见于跨颈动脉窦狭窄球囊扩张，跨颈动脉窦狭窄支架置入的情况下n处理：静脉注射阿托品0.51mg nPTASnCAS术中出现意识、神经功能缺损及不良反应n见于狭窄处小栓子脱落n球囊扩张阻断血流时间过长n斑块碎片脱落阻塞保护伞n血管痉挛n碘过敏反应等全身肝素化与凝血功能临测n肝素首次剂量5000U或1mg/kg，IV，每隔1小时追加1000U，术中可采用ACT或ATPP监测。ACT维持在250300秒，ATPP维持在原基础水平的1.52.5倍之间造影剂的使用和管理n总量控制 一次最大用量应300ml，70ml可有效降低造影剂肾病的发生率n避免造影剂与血液在注射器内长期接触，因为这样可能会导致血栓栓塞性并发症n注意观察造影剂的不良反应抢救药品准备n降压药：硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠n升压药：多巴胺、间羟胺、肾上腺素n 解痉药：罂粟硷、尼莫通n止血剂：鱼精蛋白n抗过敏药：地塞米松、非那根n抗胆硷药：阿托品n溶栓与抗栓药：尿激酶、r-TPA、GPb/a受体拮抗剂等抢救器具准备n氧气n除颤仪n简易呼吸器n125cm单弯造影导管等 三、术后处理n包括抗凝剂的使用n心电、血压监测与管理n肝肾功能与凝血功能监测n拔鞘时间n抗血小板药物的应用n穿剌部位观察n术后抗感染及术后随访等 抗凝剂的使用n普通肝素：500600U/h微泵静脉注射24h，次日改 为低分子肝素41005000U,腹壁皮下注射，每12h一次，连续3dn低分子肝素：停用24h普通肝素后4h或拔管后24h开始应用，每次41005000U，腹壁皮下注射，每12h一次，连续3d抗凝剂的使用n肝素性出血处理：应用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白可中和125u(1mg)肝素。普通肝素t1/2 1h，低分子肝素t1/2比肝素长23倍，前者只能抑制抗Fxa活性的5060%，且皮下注射t1/2明显延长，因此需要多次静脉注射鱼精蛋白才能达到中和目的心电血压监测与管理n术后头24小时测心率血压4个6小时：第一个6小时，每10分钟监测一次；第二个6小时，每30分钟监测一次；第三个6小时，每60分钟监测一次；第四个6小时，每120分钟监测一次n如出现心动过缓、血压下降要考虑颈动脉窦的反应，处理：阿托品0.51.0mg，iv，st；多巴胺40100mg，iv，drip，st；对多巴胺不敏感时，可加间羟胺n正常血压患者，术后血压保持稳定即可心电血压监测与管理n高血压患者，术后血压应控制在12090/8060mmHg区间，或者保持术前基础血压的8580%比较适宜；常用的控制血压药物有n尼莫通：0.51mg/hn硝酸甘油：20100g/minn硝普钠：0.510g/(kg.min)肝肾与凝血功能监测n术后复查肝肾与凝血功能n支架置入后常常会发生：(1)造影剂的副作用:血中白蛋白下降及BUN、Cr升高 (2)肝素化反应:FIB升高,抗凝期间ATPP延长，应控制在对照组的1.52.5倍为宜，不应超过100s动脉鞘保留时间n动脉鞘保留时间的长短，主要根据肝素自然中和时间和可能出现的血栓并发症来决定。一般在术后26小时拔鞘，拔鞘前复查凝血，ATPP50s时拔管比较安全。术后选择单一低分子肝素抗凝者，可在23小时拔鞘，适宜于后循环内支架病例；术后选择普通肝素静脉滴注者，可在6小时拔鞘，适宜于前循环内支架病例抗血小板药物的应用n术后继续口服阿司匹林300mg/d，6个月后减至为100mg/d，并长期口服；同时继续口服氯吡格雷75mg/d，至少6周n术中或术后出现急性/亚急性血栓，可考虑应用GPb/a受体拮抗剂，如替罗非班注射（欣维宁5mg/100ml/瓶）n用法：先抽10ml（500 g），iv/3min；随后9ml/h，iv，drip，维持4872h。术中可以通过导管注射，并可和肝素联合应用。穿刺部位的观察n观察的内容包括动脉鞘是否脱出，穿刺点是否渗血，穿刺部位是否感染、有无血肿、瘀班，以及穿刺部位下肢皮包、足背动脉博动等术后抗感染n术后常规应用抗生素3天n合并肺部或其它部位感染的患者应选择广谱抗生素，使用时间适当延长术后随访n围手术期在术后30天观察指标包括死亡、卒中及心肌梗死等