首都医科大学宣武医院综合医院对抑郁症处理(完成)-附件课件

综合医院对抑郁症的处理首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院心身疾病会诊中心心身疾病会诊中心神经内科神经内科引言中华医学会中华医学会05年年4月公布月公布:n北京北京,上海上海,广州广州,成都成都4城市三级综合医院中城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分名就诊者的访谈和分析析n抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中心血管科和消化内科病人中,发生发生率高达率高达 25%n经精神科医生测评后发现经精神科医生测评后发现,其中其中39-73%患有抑郁症和焦虑症患有抑郁症和焦虑症,尤其在尤其在帕金森病帕金森病,中风中风,冠心病冠心病,功能性消化不良和产后功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有更年期综合症病人患有抑郁抑郁/焦虑的比例较其他病人更高焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于但未诊断率高于90%;仅有仅有1/6病人病人的抑郁的抑郁/焦虑患者得到相应治疗焦虑患者得到相应治疗刚验收的北京市科技流调项目(负责人:蔡卓基)北京地区抑郁障碍的现状和相关服务的现状调查显示:n抑郁障碍的终生患病率:6.87%60岁:8.18%n抑郁障碍的现患病率:3.31%年患病率:4.12%60岁:4.25%n专科医院:5.8%抑郁障碍的自我识别率:n不清楚占:71.8%n是思想问题占:10.3%n知道患抑郁障碍占:9.4%抑郁障碍的治疗率:n从未就医:62.9%n综合医院就医:31.3%n伤残率伤残率:残疾者残疾者56.6%轻轻 75.3%中中 15.6%重重 9.1%n疾病负担:北京市社区常住人口每年因此损失的健康生命年(DALYs)总数为35551年据WHO推测:到2020年,抑郁障碍的社会总负担将上升到第二位n综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院原因：原因：神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升深层次原因：深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；矛盾的产生；2.社会学家认为：人均收入在社会学家认为：人均收入在10003000美元之美元之 间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；这一期间；3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。的就医选择。以及病人自卑感。5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。精神刺激的结果。6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。常，得不到适当治疗。7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。8.美国心理学家史培勒说：美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。许多人追求尽善尽美，有条有理。9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。归结给别人，就会产生焦虑。n10.有个健康公式有个健康公式:焦虑与否焦虑与否,与欲望与欲望 愿望愿望 和追求成正比和追求成正比,与与自信心成反比自信心成反比 欲望欲望 愿望愿望 追求追求 焦虑焦虑=-自信心自信心 焦虑的基本心情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张不安和紧张.主要内容一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在综合医院的基本表现二、抑郁在综合医院的基本表现三、抗抑郁药作用机理模式三、抗抑郁药作用机理模式四、抗抑郁药种类及选用四、抗抑郁药种类及选用五、抑郁障碍的全程治疗五、抑郁障碍的全程治疗一、抑郁障碍发病的生物学模式突触前突触前突触间隙突触间隙突触后突触后正常突触功能模式正常突触功能模式 突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁正常神经生理正常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)1.单胺神经递质假说单胺神经递质假说:5-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症SRINE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏NRI 运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害DA功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境心境情感情感认知认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HT5-HTNENEDADA多种生理功能紊乱多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁心境抑郁心境 缺乏精力缺乏精力 迟滞迟滞 缺乏兴趣缺乏兴趣无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感激越激越焦虑焦虑紧张紧张不安不安恐惧恐惧强迫强迫责备他人责备他人疼痛疼痛厌食厌食便秘便秘恶心恶心胸闷胸闷疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍动力缺乏症状动力缺乏症状躯体症状躯体症状焦虑症焦虑症状状抑郁症状抑郁症状的全貌的全貌 多项生理功能紊乱，表现为复杂多样的临床表现多项生理功能紊乱，表现为复杂多样的临床表现2.神经递质受体假说神经递质受体假说:抗抑郁药最终都将引起神经递质受体下调抗抑郁药最终都将引起神经递质受体下调.抑郁发生时抑郁发生时,神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调抑郁发生时抑郁发生时神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体异常上调后膜受体异常上调 抗抑郁药对后膜受体的下调抗抑郁药对后膜受体的下调抗抑郁药抑制递质再摄取，抗抑郁药抑制递质再摄取，引起突触中的引起突触中的NT增多增多NT的增多，引起受体下调的增多，引起受体下调“适应性”调节！所以起效慢！小结：抑郁发病机理的单胺递质及受体假说小结：抑郁发病机理的单胺递质及受体假说 1、抑郁状态下，单胺神经递质减、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质、三种递质(NE,5-HT,DA)共同共同作用，导致临床表现的复杂多样作用，导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终都将引起神经递、抗抑郁药最终都将引起神经递质受体质受体下调下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。快速见疗效。二、抑郁在综合医院的基本表现抑郁的基本症状n“三低三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退：情绪低落，思维迟缓，意志减退n“三无三无”：无用，无助，无望无用，无助，无望n“三自三自”：自责、自罪、自杀自责、自罪、自杀伴发症状n睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等n食欲下降、体重减轻食欲下降、体重减轻n性欲下降性欲下降n焦虑：与现实不符的紧张、恐惧焦虑：与现实不符的紧张、恐惧n躯体不适感：可涉及各个脏器躯体不适感：可涉及各个脏器n精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想n躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状抑郁在综合医院的多种表现形式n神经衰弱神经衰弱n躯体疾病伴发的抑郁躯体疾病伴发的抑郁n精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁n药源性抑郁药源性抑郁n心境恶劣心境恶劣(慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症)n隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者综合医院常见的躯体化症状n国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的 调查发现，他们的躯体不适诉说包括调查发现，他们的躯体不适诉说包括张虹等张虹等.上海精神医学上海精神医学.1998.新新2(2):80.季建林季建林.中国医学论坛报。中国医学论坛报。1997;24(41):14神经内科常见抑郁躯体疾病伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁脑卒中脑卒中神经系统器质性病变神经系统器质性病变n多发性硬化症多发性硬化症n脑变性疾病脑变性疾病帕金森病帕金森病阿尔茨海默病阿尔茨海默病亨廷顿病等亨廷顿病等抑郁的躯体化症状抑郁的躯体化症状龚绍麟龚绍麟.抑郁症抑郁症.2003：29.消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病n功能性消化不良（功能性消化不良（FD）n消化性溃疡消化性溃疡n食道疾病食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍食管蠕动障碍弥漫性食道痉挛弥漫性食道痉挛返流性食道炎返流性食道炎n炎症性肠病炎症性肠病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Crohn病病(又称局限性肠炎）又称局限性肠炎）n肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）等）等袁勇贵袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体抑郁和焦虑障碍与躯体疾病疾病.2003.15(3):186191.抑郁症的诊断nCCMD-3规定抑郁症的诊断标准由三个部规定抑郁症的诊断标准由三个部分组成，即症状标准，严重标准，病程标分组成，即症状标准，严重标准，病程标准和排除标准，其内容分述如下。准和排除标准，其内容分述如下。n1。症状标准。症状标准n以心境低落为主要特征且持续至少以心境低落为主要特征且持续至少2周，此周，此期间至少有下述症状中的四项。期间至少有下述症状中的四项。n（1）丧失兴趣，无愉快感）丧失兴趣，无愉快感n（2）精力减退或疲乏感）精力减退或疲乏感n（3）精神运动性迟滞或激越）精神运动性迟滞或激越n（4）自我评价过低，或自责，或有内疚感）自我评价过低，或自责，或有内疚感n（5）联想困难，或自觉思考能力下降）联想困难，或自觉思考能力下降n（6）反复出现想死的念头，或有自杀，自）反复出现想死的念头，或有自杀，自伤行为伤行为n（7）睡眠障碍如失眠，早醒或睡眠过多）睡眠障碍如失眠，早醒或睡眠过多n（8）食欲降低，或体重明显减轻）食欲降低，或体重明显减轻n（9）性欲减退）性欲减退n2。严重标准。严重标准n社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果n3。病程标准。病程标准n（1）符合症状标准和严重标准，至少已持续）符合症状标准和严重标准，至少已持续2周周n（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。周。n4。排除标准。排除标准n排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。质所致抑郁。DSM-IV关于重型抑郁综合征的要点n以下症状至少有以下症状至少有5项，其中之一为情绪低落项，其中之一为情绪低落或兴趣下降，持续两周。或兴趣下降，持续两周。n1。抑郁情绪在一天中大多数时间出现，几。抑郁情绪在一天中大多数时间出现，几乎每天如此乎每天如此n2。一天中大多数时间兴趣明显下降，或兴。一天中大多数时间兴趣明显下降，或兴趣全部丧失，几乎每天如此趣全部丧失，几乎每天如此n3。非节食情况下体重明显的下降或增加。非节食情况下体重明显的下降或增加（1月内体重变化超过月内体重变化超过5%），或几乎每天），或几乎每天食欲下降或增加食欲下降或增加n4.几乎每天失眠或睡眠增多几乎每天失眠或睡眠增多n5.（观察到的）几乎每天都有的精神运动性（观察到的）几乎每天都有的精神运动性兴奋或迟滞兴奋或迟滞n6.几乎每天均感到疲乏或缺乏精力几乎每天均感到疲乏或缺乏精力n7.几乎每天均感到无价值，或不适当过分内几乎每天均感到无价值，或不适当过分内疚疚n8.几乎每天思考和注意力集中困难，作决定几乎每天思考和注意力集中困难，作决定时犹豫不决时犹豫不决n9.反复想到死亡（并非怕死），反复出现自反复想到死亡（并非怕死），反复出现自杀观念，自杀计划或自杀企图杀观念，自杀计划或自杀企图n经授权引自经授权引自 DSM-IV，1994，版权由美国精神病学协会所有，版权由美国精神病学协会所有。三、抗抑郁药作用机理模式1.阻断酶对递质的破坏阻断酶对递质的破坏抗抑郁作用途径抗抑郁作用途径增加突触间隙神经增加突触间隙神经递质的浓度使抑郁递质的浓度使抑郁症转归。症转归。MAOIsMAOIs(单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂)1 1、阻断酶对神经递质的破坏、阻断酶对神经递质的破坏2、阻断递质再摄取、阻断递质再摄取抗抑郁药：抗抑郁药：TCAs SSRIs SNRIsMAO enzyme destroying neurotransmittermonoamine neurotransmitterNORMAL STATE-no depression3、MONOAMINE HYPOTHESIS5-13 5-14Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)DEPRESSION-caused by neurotransmitter deficiencyIncrease in neurotransmitters causes return to normal stateMAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitterreuptake pump blocked by antidepressant5-15 5-16Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)四、抗抑郁药种类及选用1950s1960s1970s1980s1990sPhenelzine （苯乙肼）（苯乙肼）Isocarboxazid （异卡波肼）（异卡波肼）丙米嗪丙米嗪 氯丙米嗪氯丙米嗪去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 地西帕明地西帕明氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰（SSRI）文拉法辛文拉法辛尼法唑酮尼法唑酮米氮平米氮平马普替林马普替林 Amoxapine（阿莫沙平）（阿莫沙平）常用抗抑郁药发展史常用抗抑郁药发展史趋势：疗效更确切，副作用更少，安全性更高趋势：疗效更确切，副作用更少，安全性更高常用抗抑郁药的种类常用抗抑郁药的种类nTCAsnSSRIsnSNRIsnNaSSAnMAOIsn纯植物制剂纯植物制剂“TCAs”的优点与不足的优点与不足疗效肯定，对难治性抑郁有效。但副作用多而明显。疗效肯定，对难治性抑郁有效。但副作用多而明显。抑制抑制5-HT再摄取再摄取抑制抑制NE再摄取再摄取阻断阻断M1受体的作用受体的作用便秘便秘视物模糊视物模糊口干口干 嗜睡嗜睡 阻断阻断1受体的作用受体的作用头晕头晕 低血压低血压 阻断阻断H1受体的作用受体的作用嗜睡嗜睡 体重增加体重增加，相关相关：药物作用于该递质是针对发病机理：药物作用于该递质是针对发病机理 的，药效表现在能够缓解症状和体征的，药效表现在能够缓解症状和体征,通常认为通常认为NE、5-HT、DA均为相关递质均为相关递质 无关无关：药物作用于该递质，其作用与发病机：药物作用于该递质，其作用与发病机 理无关，药效表现为发生不良反应理无关，药效表现为发生不良反应/副副 作用，如作用，如H1、1、M1等等相关递质作用相关递质作用多多，无关递质作用，无关递质作用无无并且能够并且能够快速起效快速起效“双重抗抑郁双重抗抑郁”机制优于单一作用机制机制优于单一作用机制?！双重作用双重作用提高疗效提高疗效单一作用，减少副反应单一作用，减少副反应多重作用多重作用增加副反应增加副反应回顾：关于多重作用和单一作用的探讨回顾：关于多重作用和单一作用的探讨减少无关递质作用减少无关递质作用增加相关递质作用增加相关递质作用抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用v 既往用药史既往用药史v 药物遗传学药物遗传学v 药物的药理学特征药物的药理学特征v 可能的药物间相互作用可能的药物间相互作用v 患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性一线抗抑郁药一线抗抑郁药根据国内外临床经验，推荐四类抗抑郁药为一线用药，其余为二线用药。但只要符合该患者特定情况，就是最佳选择。SSRIs 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂SNRIs NE及及5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂NaSSAs NE能和特异性能和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂TCAs 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药“理想的”抗抑郁药物对大多数抑郁症患者都有效；对大多数抑郁症患者都有效；起效迅速；起效迅速；使用安全，即使超量也不会中毒致死；使用安全，即使超量也不会中毒致死；不良反应极少；不良反应极少；几乎无药物相互作用；几乎无药物相互作用；半衰期适中；半衰期适中；没有活性产物；没有活性产物；急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发。抗抑郁药物的临床特征1.NE，去甲肾腺素；5-HT，5-羟色胺(血清素)；DA，多巴胺；Ach，乙酰胆碱；Al，-1肾上腺素能；H1，组胺-1;S2，5-HT2；Quin奎尼丁样效应2除非另加以说明，均为重吸收抑制作用，相对较弱的作用见括号内3副作用效应根据mgkg列出(Kd)；出现临床所见的副作用表现，其总剂量各不相同4对强迫障碍有效抗抑郁剂的进步 以往仅有单胺氧化酶抑制剂（以往仅有单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三）和三环类抗抑郁剂（环类抗抑郁剂（TCA）两大类，而今市场）两大类，而今市场上有多种用以调节单胺递质功能的抗抑郁上有多种用以调节单胺递质功能的抗抑郁剂，例如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、安剂，例如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、安非他酮等就被列入非他酮等就被列入2001年美国市场药品销年美国市场药品销售排行榜前售排行榜前20名中名中 抗抑郁药物各述三环类抗抑郁药（TCA）-1n作用与用途 通过阻断脑内神经元突触前膜，干扰或阻止某些胺类或多肽的再摄取，增加了突触内去甲肾上腺素和(或)5HT的浓度，从而改善病人的情绪，发挥治疗作用。临床适用于治疗各种抑郁症、或伴焦虑或激动的抑郁症。n药代动力学该类药物口服吸收均较好，主要在肝脏内代谢，自肾脏排出。三环类抗抑郁药（TCA）-2不良反应(1)自主神经系统 常见者口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难和直立性低血压等，主要因药物的抗胆碱能作用所致，一般并不影响治疗。(2)心血管系统 常见窦性心动过速和血压降低。TCA对心脏有一定毒性作用，原先有心脏疾病患者，有可能产生严重的传导阻滞或心律失常。(3)精神神经系统TCA具较强镇静作用的药物，在用药初期常产生嗜睡、乏力、软弱等反应。TCA可促使躁郁症患者，转为躁狂发作，称为“转躁”作用。神经系统的不良反应以双手的细小震颤甚为常见。(4)其他：过敏性皮疹及中毒性肝损害等。三环类抗抑郁药（TCA）-3禁忌证 急性心肌梗死恢复期病人、支气管哮喘、心脑血管疾病、癫痫患者、青光眼病人、肝功能损伤者、甲亢、前列腺肥大及尿潴留、妊娠者、精神分裂症禁用。医护须知(1)交叉过敏。(2)该类药物均可自乳汁排出。(3)少年病人对三环类药物较敏感，治疗抑郁症时须减量。(4)老年病人对本类药物的敏感性强，因此用量应减少。(5)治疗期间应定期随访及检查血像、血压、心脏功能、肝功能等。三环类抗抑郁药（TCA）-4(6)该类药物与许多药物有相互作用，如饮酒，抗癫痫药物，抗胆碱药或抗组胺药，雌激素或含雌激素的避孕药物，单胺氧化酶抑制剂，肾上腺素受体激动剂，甲状腺制剂。(7)三环类药物的个体差异很大，因此，应注意个体化给药方案。(8)该类药物需在服药2-4周后才能显效。(9)突然停药可产生头痛、恶心与不适，因此，宜采取在12个月内逐渐减少用量的办法停药。(10)该类药物急性过量中毒时，病人常出现严重的心脏抑制、心电图异常及呼吸抑制，应采取积极的支持和对症治疗。三环类抗抑郁药（TCA）-5代表药物阿米替林Amitriptyline(阿密特林，依拉维，氨三环庚素，阿密特林，依拉维，氨三环庚素，Saroten，Amitril，Elavil，Tryptizol，Adepril，Deprex，Domical)三环类抗抑郁药（TCA）-6作用与用途 作用比丙米嗪快而强，还具有较强的镇静、催眠作用。适用于焦虑性或激动性抑郁症的治疗。抗胆碱作用突出，因此不良反应也较多见。剂量与给药方法 口服，成人，25mg/次，3次/日。以后可视病情需要增加到150mg/d，个别住院病人可达300mg/d，服用30日后逐渐减少至维持量，25mg/次，24次/日。维持治疗时间为3个月左右。老年病人，10mg/次，3次/日，入睡时可服20mg。三环类抗抑郁药（TCA）-7医护须知1吩噻嗪类药物可抑制本品的代谢，合用时可使阿米替林的毒性增加，故不宜合用。2老年或5岁以下儿童慎用。3严重心血管疾病、青光眼、排尿困难者禁用。4用药期间不能饮酒及驾车。制剂与规格 阿米替林片：10mg/片，25mg/片。单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)-1 单胺氧化酶抑制剂(MAOI)是较早应用于抑郁症治疗的一类药物，但由于不良反应较多而限制了发展。与使用MAOI有关的最严重的不良反应是急性高血压危象。患者会诉说头部阵发性的钝痛，并有面色潮红和血管扩张的表现。这种反应被视为急诊情况，应立即静脉缓慢注射肾上腺素能拮抗剂芬妥拉明5mg(如有必要可每小时使用1次)。近年来，以吗氯贝胺为代表的一些新的选择性抑制剂又重新在临床应用。单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)-2n单胺氧化酶抑制剂分可逆和不可逆性MAOI。n可逆性MAOI中以A型抗抑郁作用强，故目前在研究治疗各类抑郁症的新型MAOI多为A型(以下述吗氯贝胺为代表)。吗氯贝胺吗氯贝胺 Mociobemide(Aurorix，Manerix，Moclamine)单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)-3作用与用途1苯甲酰胺衍生物，为短时效、中枢性可逆选择性AMAOI。2单次服550mg/kg使脑内NE、DA、5HT和儿茶酚胺甲基代谢产物浓度增高。3单次服100300mgd，仅产生短暂(3小时)与剂量相关的血浆催乳素增高(20%。5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-7适应证与剂量 目前SSRI已用于治疗抑郁症、强迫症、恐怖症、慢性疼痛、神经性贪食与早泄等。SSRI的剂量调整比较简单，一开始便可应用治疗量，氟西汀和帕罗西汀每天20mg，舍曲林每天50mg，只有少数需要100mg。所以实际起效时间就比三环类提早了几天。半衰期(t1/2)较长，因此1日1次用药即可。SSRI作为维持治疗药物，单相抑郁症如能在好转后继续服用原剂量抗抑郁药15年，复发率可以大大降低。但是三环类不良反应众多，难以长期服用。5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-8医护须知1食欲改变与体重：氟西汀可能引起体重减轻，尤以体重已经比正常人低的抑郁症病人为甚。2转躁狂发作：发生率约1。3癫痫发作：氟西汀的癫痫发生率0.2。4注意并用其他药物的相互作用。如CYP酶介导地西泮与阿普唑仑等的代谢，可因SSRI对该酶的作用，影响这类药物从机体清除。5脏器疾病或老年病人用SSRI时，需适当减量。6SSRI过量时，并无特异性解毒药物。药物所致癫痫发作可用地西泮控制。同时必须考虑到多种药物过量的可能性，以便采取更切实的措施。5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-9氟西汀Fluoxetine(氟苯氧丙胺，百忧解，Prozac，F1uctin，Adofen)作用与用途 SSRI中应用最广泛的药物，能选择性阻滞突触前膜5-HT再摄取，对N E影响小。一般在治疗1周后起效，24周症状显著改善。因其t1/2长，一旦达到稳态血浓度后，即使偶有漏服亦影响不大，停药亦无需逐渐减量。用于各型抑郁症，尤适用于器质性疾病伴有的抑郁症状及老年期抑郁症。药代动力学 口服易吸收，进食不影响吸收。剂量与给药方法 口服，2040mg/d，1次/日，最大剂量，80mg/d。医护须知大剂量可诱发癫痫。有时可诱发轻躁狂。制剂与规格 氟西汀片：20mg/片，氟西汀胶囊：20mg/粒。5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-10帕罗西汀 Paroxetine(氟苯哌苯醚，赛乐特，Paxil，Seroxat)作用与用途 适用于各种抑郁症状以及伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症。对重型抑郁自杀意念的消除和预防作用较好。对强迫症亦有较好的治疗作用。也可用于预防恐慌症。药代动力学 714日内达到稳态血浆浓度，稳态时生物利用度高于单剂量用药。剂量与给药方法1抑郁症：常用剂量，20mg/d或1片。严重状态时，20mg/d，服用3周后，必要时以10mg为阶梯增加日剂量。用量可达到50mg/d，老年人可达到40mg/d。2.预防恐慌发作：初始剂量，以10mg/d起用，以后以每周10mg为阶梯增加日剂量。3强迫症：初始剂量为20mg/d，以后以每周10mg递增到40mg/d。禁忌证 对帕罗西汀过敏者、15岁以下儿童禁用。5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-11医护须知 1.用药初期出现失眠或神经质时，应降低剂量或给予短暂的对症处理。用药初期出现失眠或神经质时，应降低剂量或给予短暂的对症处理。2如所有其他抗抑郁药物一样，用药初期自杀危险性持续存在。如所有其他抗抑郁药物一样，用药初期自杀危险性持续存在。3抑郁转为躁狂症时应中断用药，必要时给予镇静药。抑郁转为躁狂症时应中断用药，必要时给予镇静药。4.对癫痫患者或癫痫既往史者进行临床及电生理观察。癫痫发作时应对癫痫患者或癫痫既往史者进行临床及电生理观察。癫痫发作时应停止用药。停止用药。5如病人需手术麻醉时，应告知麻醉医师病人正在服用帕罗西汀。6肾功能不全(肌酐清除率46周）药物治疗原则（药物治疗原则（2）5.如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）类药）,应注意氟西汀需停药应注意氟西汀需停药5周才能换用周才能换用MAOIs，其他，其他SSRIs需需2周，而周，而SNRIs只需要只需要1周。周。MAOIs停用停用2周后才周后才能换用能换用SSRIs或或SNRIs.6.尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。当换药无效时，可尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。当换药无效时，可考虑两种作用机制不同的药物联用，一般不主张联用两种考虑两种作用机制不同的药物联用，一般不主张联用两种以上抗抑郁药以上抗抑郁药.药物治疗原则药物治疗原则(3)7.7.治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药时按量服药8.8.治疗期间密切观察病情和不良反应治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理及时处理9.根据心理社会生物医学模式，药物治疗合并心理根据心理社会生物医学模式，药物治疗合并心理治疗，积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依治疗，积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖赖抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略 急性期 巩固治疗期 维持治疗期急性期治疗急性期治疗n 控制症状控制症状,尽量达到临床痊愈尽量达到临床痊愈n 建议建议:足疗程、足量足疗程、足量n 药物治疗一般在药物治疗一般在24周开始起效周开始起效,治疗治疗68周周 无效无效,改用其他作用机制不同的药物可能有改用其他作用机制不同的药物可能有效效巩固期治疗巩固期治疗n 从症状完全缓解起，一般持续不低于从症状完全缓解起，一般持续不低于 46个月个月n 在此期间患者病情不稳，复燃风险较在此期间患者病情不稳，复燃风险较大大n 剂量应为获效的治疗量剂量应为获效的治疗量维持期治疗维持期治疗n 首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持首次发作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持34个月个月n 五年内五年内2次发作，至少应维持次发作，至少应维持23年，一般年，一般35年年n 3次以上发作，一般认为应长期治疗次以上发作，一般认为应长期治疗n 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测止治疗，但应密切监测神经症患者就医行为及就诊时的心理特点1.有就医的愿望；但又担心治不好。2.强调并夸大躯体症状，不愿谈及心理-社会因素和心理（精神）症状。3.情绪低落、自助能力差，抱有消极的态度。4.有的患者有明显的“倾诉要求”，但更多的是问而不答、少答，或答非所问。5.担心自己的病痛（苦）不被医生认同。6.内心埋怨；担心被人误解，怕被戴上精神病的帽子。7.把自身的健康恢复的责任完全归结到环境上、医院和医务人员身上，少数患者丧失对生活和生存的信心。8.愿意接受“神经衰弱”的诊断而不愿接受抑郁症的诊断。提请注意:提请注意：1必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的；应做到的；2在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽；大揽；3适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转诊。诊。谢谢 谢谢！