资源描述
复旦大学循证医学中心复旦大学循证医学中心刘天舒刘天舒 有关病因及危险因素的研究有关病因及危险因素的研究 有关诊断试验的研究有关诊断试验的研究 有关治疗的研究有关治疗的研究 有关预后的研究有关预后的研究不同的临床问题需要不同的临床问题需要不同的研究设计不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT(随机对照临床试验）随机对照临床试验）治疗的不良反应治疗的不良反应RCT（随机对照临床试验）（随机对照临床试验）诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评价预后评价队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦理或有伦理问题的疗效评价问题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究研究临床医学研究临床医学微观微观 宏观宏观主要手段主要手段实验室方法实验室方法临床观察，调查研究临床观察，调查研究动物实验动物实验统计分析统计分析观察单位观察单位组织、细胞组织、细胞整个人体整个人体亚微结构、体液亚微结构、体液需要基础需要基础生化、免疫生化、免疫流行病学流行病学学科学科形态学等形态学等医学统计学医学统计学 设计设计 机遇机遇 偏倚偏倚 依从性依从性偏倚（偏倚（BIAS）和机遇（）和机遇（CHANCE）偏倚是系统误差，可发生在科研设计、偏倚是系统误差，可发生在科研设计、实施和分析阶段实施和分析阶段 机遇是随机误差，它是各测量结果间受机遇是随机误差，它是各测量结果间受机会影响的变异度的大小机会影响的变异度的大小 机遇机遇样本大小的估计，对数据进行统计学处理 偏倚偏倚 控制选择性偏倚：强调随机化原则分组 控制测量偏倚：推广盲法，标准化 控制混杂偏倚：限制、配对、分层、标准化 依从性依从性 衡量依从性方法，改善依从性对策 文题文题 引言引言 研究方法研究方法 统计分析统计分析 结果结果 讨论讨论 结论结论m醒目、简单、醒目、简单、20个汉字以内个汉字以内m不可缩写，可有副标题（不可缩写，可有副标题（RCT）m文题相合文题相合m吸引读者吸引读者l研究问题的来源、重要性（来龙去脉）研究问题的来源、重要性（来龙去脉）l本文目的、理由本文目的、理由l和文中各部分无重复和文中各部分无重复l字数：字数：300 研究设计方案：研究场所：人群或社区，医学中心，基层医院，门人群或社区，医学中心，基层医院，门诊，住院诊，住院 试验措施及方法：药名、剂量、用法、药名、剂量、用法、试剂、仪器试剂、仪器 盲法：安慰剂、保证措施安慰剂、保证措施 测量指标，判断结果标准 控制偏倚措施S治疗性研究治疗性研究m随机对照m非随机对照m交叉对照m前后对照m安慰剂对照m双盲，开放S诊断研究诊断研究m金标准对照m盲法S预后研究：预后研究：m前瞻性队列m回顾性队列S病因研究：病因研究：m随机对照m队列m病例对照m横断面S描述性：描述性：m病例分析m普查m抽样调查S经济学分析：经济学分析：m成本效果m成本效用m成本效益u资料收集方法资料收集方法u统计方法统计方法u计算机，软件计算机，软件w 数据表达完整，剔除，失访应交待数据表达完整，剔除，失访应交待w 两组基线情况均衡性检验两组基线情况均衡性检验w 应同时报告绝对数（应同时报告绝对数（10/20例）及相对数（例）及相对数（50），），同时报告同时报告95CI和和P值值w 诊断试验应报告灵敏度、特异度、预测值、似然诊断试验应报告灵敏度、特异度、预测值、似然比、比、ROC曲线曲线w 文字部分和图表部分不重复文字部分和图表部分不重复w 统计表与统计图要按统计学规定制作统计表与统计图要按统计学规定制作w 篇幅：占全文篇幅：占全文1/3-1/4n结合研究发现进行讨论，而不是重复结合研究发现进行讨论，而不是重复（可能机理、临床应用范围、（可能机理、临床应用范围、对总体推对总体推论）论）n和文献同类研究结果比较，而不是综述和文献同类研究结果比较，而不是综述n研究不足处讨论，内部外部真实度研究不足处讨论，内部外部真实度 阅读、评价阅读、评价 4步法阅读 题目，有无兴趣 作者背景 摘要，有无利用价值 正文 3方面的评价 研究结果是否真实？研究结果是什么？研究结果是否有助于处理我的病人？是否同金标准进行独立的盲法比较？是否同金标准进行独立的盲法比较？是否接受金标准？是否独立地比较？所研究病人样本是否包括临床上将使用所研究病人样本是否包括临床上将使用该试验的各种病人？该试验的各种病人？试验结果对金标准的实施有无影响？试验结果对金标准的实施有无影响？方法描述是否足够详细？方法描述是否足够详细？有无金标准有无金标准(组织学检查、手术、冠脉组织学检查、手术、冠脉造影、尸体解剖、长期随访等造影、尸体解剖、长期随访等)金标准是否正确金标准是否正确 有无盲法比较有无盲法比较 比较方法比较方法 验前概率、似然比(LR)四格表：敏感性、特异性、ROC曲线、预测值，etc 研究对象是否包括轻的、重的、治疗研究对象是否包括轻的、重的、治疗过的、未治疗过的以及患有极易混淆过的、未治疗过的以及患有极易混淆的疾病的病例？的疾病的病例？CEA AFP 病例或对照的来源与能够获得的样本病例或对照的来源与能够获得的样本大小有关大小有关 肾动脉狭窄性高血压 三级医院专科门诊 vs.地段医院 病例或对照的来源决定诊断试验的适病例或对照的来源决定诊断试验的适用人群用人群 试验的准确度和可靠度试验的准确度和可靠度 测量变异测量变异 允许误差 操作者的技术水平操作者的技术水平 多少研究者？水平？数据本身的特性数据本身的特性 连续性数据、归类性数据 均数加或减均数加或减2倍标准差倍标准差 中位数或百分位数中位数或百分位数 临界点的确定临界点的确定 Cutting point ROC曲线曲线 联合试验联合试验(平行或系列平行或系列)方法是否正确方法是否正确 是否在评价总的诊断价值外还评价了是否在评价总的诊断价值外还评价了每一试验的价值每一试验的价值 联合试验应用是否正确联合试验应用是否正确 试验对象、方法试验对象、方法 结果判断方法结果判断方法 客观？主观？对检查对象饮食、活动药物的限制对检查对象饮食、活动药物的限制 注意事项注意事项 副反应副反应 试验的实用性如何试验的实用性如何 病人能否接受病人能否接受 有无副作用有无副作用 有无介绍那些假阳性和假阴性病人的有无介绍那些假阳性和假阴性病人的最后结局最后结局 假阳性病人接受治疗 假阴性病人未予治疗的结果 重复性重复性 结果适用与否？结果适用与否？病情程度 有无亚组可参考？资料完整与否？是否改变我的处理？是否改变我的处理？试验阈值、治疗阈值 治疗的危险性 vs.不治疗的危险性 分组是否随机化？分组是否随机化？结论是否包括了所有进入试验的病人？结论是否包括了所有进入试验的病人？随访是否完整“最坏可能”是否按随机化分组分析？ITT(intention-to-treat)vs.PP(per-protocol)盲法？单、双、三？盲法？单、双、三？起始时的可比性？起始时的可比性？其他治疗是否相同？其他治疗是否相同？Co-intervention&Contamination 有否对照有否对照 是否做到真正随机化是否做到真正随机化 题目 具体操作 如何随机？结果的判断方法结果的判断方法 是否盲法？为什么？疗效终点的表示疗效终点的表示 死亡？检查指标值的改变？是否同时报导副作用是否同时报导副作用 是否报导用药后病死率改变是否报导用药后病死率改变 病人主观感受改变，生活质量病人主观感受改变，生活质量(QOL)改变改变 病例来源病例来源 三级医院？社区？病情程度病情程度 病例诊断标准病例诊断标准 病例纳入及排除标准 表达方式表达方式 RR,RRR,OR,ARR,NNT 95%可信区间(CI)临床意义临床意义 vs.统计意义统计意义 临床有意义而统计学无意义要考虑样本量不够 统计学有意义而临床差异有时无重要性 治疗方法必须详细描述，包括副作用、治疗方法必须详细描述，包括副作用、增减剂量、中止或维持治疗增减剂量、中止或维持治疗 治疗方法在临床和生物学上必须合理治疗方法在临床和生物学上必须合理 治疗方法必须有较高的依从性治疗方法必须有较高的依从性 治疗方法必须有较好的成本效益治疗方法必须有较好的成本效益 是否包括所有观察对象是否包括所有观察对象 是否交待失访者是否交待失访者 是否交待剔除及不合作病例是否交待剔除及不合作病例 有无正确处理有无正确处理 ITT vs.PP 95%CI 治疗效果的可接受性治疗效果的可接受性 什么是治疗“终点”？疗效的意义、数值 副作用或不良反应 能否用于我的病人？能否用于我的病人？寻找不能应用的理由 谨慎对待“亚组”病人，因为信息量不足 实际情况下的判断实际情况下的判断 治疗的益处 vs.治疗的代价(不良反应、费用)如果不治疗，不良事件的危险 vs.治疗的益处 病人分组情况及研究方法病人分组情况及研究方法 预后因素的分布 如何测定结果和暴露？如何测定结果和暴露？随访时间及完整性随访时间及完整性 时序时序 剂量效应梯度剂量效应梯度 何种研究设计何种研究设计 描述性研究 病例对照研究 队列研究 RCT 方法学细节方法学细节 暴露变量暴露变量 vs.结果变量结果变量 RR 随机对照研究 队列研究 OR 病例对照研究 可信区间可信区间 不同地区不同地区 不同作者不同作者 不同研究方法不同研究方法 是否符合是否符合“暴露暴露发病发病”的关系的关系 研究方法：时间的纵向性 cohort,case-control HBV感染与肝癌发生 吸烟与肺癌发生 是否暴露时间越长，危险度越高是否暴露时间越长，危险度越高 是否暴露剂量越大，危险度越高是否暴露剂量越大，危险度越高 例：例：吸烟量与发生肺癌的危险性 口服避孕药与子宫内膜癌的发生 因果关系是否符合流行病学规律如因果关系是否符合流行病学规律如人群分布和地区分布规律人群分布和地区分布规律 乙肝发病率高的地区，肝癌发病率也高 结肠癌的发病率与食物纤维素含量呈反比 因果关系是否符合动物实验和分子因果关系是否符合动物实验和分子生物学发现生物学发现 如肝癌组织内发现HBV-DNA 某些因果关系具有特异性单因某些因果关系具有特异性单因 凝血因子VIII缺陷 与 血友病 某些缺乏特异性其因果关系较难论证某些缺乏特异性其因果关系较难论证多因多因 HBV/HCV/黄曲霉素 与 肝癌 HBV与肝癌与肝癌 EB病毒与非洲Burkitt淋巴瘤 吸烟与肺癌吸烟与肺癌 清扫烟囱工人患阴囊皮肤癌 文献病人是否适用于我的病人？文献病人是否适用于我的病人？危险性的大小及其可信区间是否能被接危险性的大小及其可信区间是否能被接受？受？决策是否要中止暴露？决策是否要中止暴露？继续暴露的危险性？中止暴露的危险性？病人样本的代表性、随访起始点相同病人样本的代表性、随访起始点相同 随访时间足够长？完整？随访时间足够长？完整？失访比例、不良事件比例 对结果的影响？“最坏估计”结果的评定标准是否客观结果的评定标准是否客观 校正校正 是否都从最早出现症状之日开始观察是否都从最早出现症状之日开始观察 是否都从确诊日开始观察是否都从确诊日开始观察 病例的年龄、性别、严重度、有无病例的年龄、性别、严重度、有无并发症并发症 病例来自三级医院或地段医院病例来自三级医院或地段医院 其他与预后有关的因素其他与预后有关的因素 失访率多少失访率多少(10%影响预后估计，影响预后估计，20%结论不可靠结论不可靠)如何处理失访病例如何处理失访病例 知道情况？“最坏估计”死亡死亡 明确的观察事件明确的观察事件 5年生存率年生存率 预后指数预后指数 可信区间可信区间 死亡无需盲法死亡无需盲法 预后指标判断需盲法预后指标判断需盲法 测量预后因素也需要盲法测量预后因素也需要盲法 设计时是否全面考虑预后因素设计时是否全面考虑预后因素 是否采用分层解决是否采用分层解决 是否采用其他统计方法是否采用其他统计方法(Logistic,Cox)校校正正 文献中的病人是否与我的病人情况相似？文献中的病人是否与我的病人情况相似？研究结果是否影响治疗的取舍？研究结果是否影响治疗的取舍？研究结果是否有助于向病人及其家属作出解研究结果是否有助于向病人及其家属作出解释？释？是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少 各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同 年龄组，不同病因组，不同功能状态组 允许变化的不确定值是多少允许变化的不确定值是多少 不同人群，不同时间，不同地点 病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果；人群是否相同 临床处理是否相似 依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率 病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似 成本的组成，成本的来源，每一项目的费用
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