超声引导下周围神经的松解课件

超声引导下周围神经的松解超声引导下周围神经的松解 周围神经 是指中枢神经脑和脊髓以外的神经。包括12对脑神经，31对脊神经和植物性神经（交感神经副交感神经）。神经超声表现 表现 豆状 筛网状 周围神经具有丰富的血管网，包括神经外膜血管，神经束间血管网，神经束内血管网和神经内膜微血管 由于外伤，卡压等引起受该神经支配的区域出现感觉，运动和营养障碍。1.外伤 挤压.切割.撕裂 2.卡压 韧带.囊肿.肌肉 3.肿瘤和肿瘤样的病变 4.炎症周围神经治疗适应症 1.神经急性痛:创伤 2.慢性疼痛：头痛，肋间神经痛等 3.癌痛 4.神经卡压：瘢痕，肿瘤，韧带，肌腱等 5.非疼痛性疾病：术中阻滞超声引导下周围神经阻滞：方法：局麻药 注射用皮质类固醇 平面内法，外侧向内侧方向 目的：1.阻断疼痛的传导通路2.阻断疼痛的恶性循环3.改善血液循环4.抗炎超声引导下周围神经松解 1.水隔离法松解 生理盐水+局麻药 5-10ml 2.针尖松解法 目的：改善神经血液循环 方法：采用平面内和平面外法交替监视进针过程，远端向近端方向 周围神经受到某周围组织的压迫，而引起疼痛，感觉障碍，运动障碍及电生理学改变。常见的神经卡压综合征、肘管综合征、旋前圆肌综合症、梨状肌综合征 等。男 32岁、摔倒后臀部玻璃扎伤，下肢疼痛、麻木、功能障碍。治疗：坐骨神经疤痕松解后2个月来复查，告诉医生不仅疼痛消失了，还可以跑步了。超声引导下神经介入治疗优势 微创 准确定位：避开血管 动态观察 安全有效：优于传统封闭治疗 操作简便：10-15分钟 减少手术费用、术后并发症或康复期超声引导下肩袖损伤功能解剖功能解剖超声引导下整合治疗超声引导下整合治疗肩袖损伤(Rotator cuff tears)-01-功能解剖骨胳解剖标记肩袖骨胳锁骨肩胛骨肱骨解剖标记解剖标记大结节大结节小结节小结节肩峰肩峰喙突喙突锁骨肩峰端锁骨肩峰端解剖标记解剖标记冈下窝冈下窝肩胛冈肩胛冈冈上窝冈上窝肩峰肩峰锁骨肩峰端锁骨肩峰端肌肉肌肉肱二头肌长头肱二头肌长头肱二头肌短头肱二头肌短头斜方肌斜方肌肩袖(Rotator cuff)冈上肌冈上肌肩胛下肌肩胛下肌冈上肌冈上肌冈下肌冈下肌小圆肌小圆肌解剖位于肩胛冈上窝，止于肱骨大结节上部外展 肩关节冈上肌（Supraspinatus，SS)位于冈下窝，止于肱骨大结节中部外旋 肩关节冈下肌（Infraraspinatus，IS)小圆肌（Teres minor，TM)位于肩胛骨外侧缘，止于肱骨大结节下部外旋 肩关节肩胛下肌（肩胛下肌（SubscapularisSubscapularis，SC)SC)位于肩胛下窝，止于肱骨小结节内旋 肩关节症状症状肩关节疼痛活动受限上抬无力查体查体视触动量特殊检查视视 肩关节外形、有无肌肉萎缩 注意胸锁关节和肩锁关节的对称和活动触触 感觉是否正常 触诊：锁骨、肩锁关节、肩峰前外侧角、喙突、小结节锁骨、肩锁关节、肩峰前外侧角、喙突、小结节（肩胛下肌）、肱二头肌腱、大结节（冈上肌腱）（肩胛下肌）、肱二头肌腱、大结节（冈上肌腱）常见压痛点：肩峰、喙突、大结节、小结节、三角肌滑囊查体查体动：关节活动度查体查体动：关节活动度查体查体量：肌肉力量特殊检查特殊检查疼痛弧 肩外展60-120时出现疼痛 因为肩外展60-120时肩峰 下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近Neer撞击试验 肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性。特殊检查特殊检查空杯试验（Jobe试验）臂部外展90前屈30拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱或者 提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂特殊检查特殊检查0度外展抗阻试验 患者双上肢垂于体侧外展0-15时作外展抗阻试验，检查冈上肌情况 无需过多抬肩，排除肩峰下撞击引起的疼痛特殊检查特殊检查0位内旋抗阻0位外旋抗阻特殊检查特殊检查肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱 长轴扫描肱骨肱骨肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱肩胛下肌肌腱肩胛下肌肌腱 屈肘，外旋肩关节小结节小结节肩胛下肌肩胛下肌喙突喙突肱二头肌肱二头肌长头腱长头腱三角肌三角肌肩胛下肌肩胛下肌 被动内旋、外旋肩关节动态扫描小结节小结节肩胛下肌肩胛下肌喙突喙突肩胛下肌肌腱束之肩胛下肌肌腱束之间的肌肉束间的肌肉束肩胛下肌肌腱束肩胛下肌肌腱束小结节小结节冈上肌冈上肌 患者的手臂放在后面，手掌侧放在髂骨翼上，肘部弯曲并指向后方。可以以肱二头肌肌腱为参考定位肩袖损伤超声表现肩袖损伤超声表现 冈上肌腱撕裂三角肌三角肌SS全层撕裂全层撕裂诊断诊断3 32 21 1症状疼痛、活动受限体征空杯试验、Neer征、内外旋抗阻等辅查MRI、肌骨超声鉴别诊断鉴别诊断肩周炎肩峰下撞击综合征肱二头肌长头腱炎钙化性肌腱炎鉴别诊断鉴别诊断肩周炎粘连性关节囊炎粘连性关节囊炎三角肌止点周围的疼痛，夜间疼痛明显各个方向活动受限，主被动均受限无确切肌力下降主动运动与被动活动的差异是鉴别要点鉴别诊断鉴别诊断肩峰下撞击综合征无明显关节活动受限、无无力表现鉴别诊断鉴别诊断肱二头肌肌腱炎或腱鞘炎肩前痛，夜间加重结节间沟部压痛Speed试验阳性Yergason试验阳性Yergason试验试验Speed试验试验小结小结诊断要点：疼痛诊断要点：疼痛+力弱力弱+活动受限活动受限三大抗阻试验：外展、内旋、外旋抗阻三大抗阻试验：外展、内旋、外旋抗阻特殊查体：特殊查体：Jobe test、疼痛弧、落臂征、疼痛弧、落臂征影像学：肩关节影像学：肩关节X片、肩关节片、肩关节MRI、肌骨超声、肌骨超声鉴别诊断：肩周炎、钙化性肌腱炎等鉴别诊断：肩周炎、钙化性肌腱炎等-03-超声引导下整合治疗循证、评估物理治疗注射治疗手术治疗分期分期Neer分期分期1期：肩袖尤其是冈上肌的水肿和出血2期：炎性过程向纤维化过程（纤维变性和肌腱炎）转化3期：肩袖（部分或完全）撕裂注射治疗010203富血小板血浆治疗局部封闭治疗增生疗法改善疼痛促进修复ROM、ADL 肩峰下糖皮质激素注射在控制肩袖撕裂疼痛方面具有短期益处肩峰下糖皮质激素注射在控制肩袖撕裂疼痛方面具有短期益处 注射后注射后6 6周注射组在疼痛及肩关节功能评分中均有较大改善周注射组在疼痛及肩关节功能评分中均有较大改善 超声引导的皮质类固醇注射可能比盲法注射具有更显著的临床改善超声引导的皮质类固醇注射可能比盲法注射具有更显著的临床改善 必须避免注射到肱二头肌肌腱，这可能导致肱二头肌肌腱撕裂必须避免注射到肱二头肌肌腱，这可能导致肱二头肌肌腱撕裂 可同时口服可同时口服1-21-2周的非甾体类止痛药周的非甾体类止痛药注射治疗21以物理治疗尤其是以物理治疗尤其是运动运动疗法为核心疗法为核心的现代康复的现代康复治疗技术改善功能治疗技术改善功能超声引导下注射治疗超声引导下注射治疗改善疼痛、促进修复改善疼痛、促进修复整合治疗MDTMDT团队：康复医师、团队：康复医师、PTPT、骨关节外科医师、骨关节外科医师、B B超医师、检验技师超医师、检验技师创伤性非全层肩袖撕裂创伤性非全层肩袖撕裂非创伤性非全层肩袖撕裂非创伤性非全层肩袖撕裂轻微症状、功能基本正常或失代偿轻微症状、功能基本正常或失代偿物理治疗 初始阶段强调肩部活动初始阶段强调肩部活动 目标是恢复与对侧肩膀相等且对称的全范围运动（假设对侧肩部未受伤）强调了后关节囊和前关节囊的拉伸 第二阶段强调力量第二阶段强调力量 在肩部以下进行弹力带和轻量级的练习 增加肩部运动和稳定所涉及的肌肉的强度和耐力 第三阶段强调肩部功能第三阶段强调肩部功能 进行刺激关节再激活的运动，以改善肩胛骨稳定和盂肱结构之间的肩关节本体感觉和协调物理治疗 很大一部分肩袖撕裂的大小会随着时间的推移而增加很大一部分肩袖撕裂的大小会随着时间的推移而增加 撕裂大小增加通常与新的或增加的疼痛和肌肉无力有关撕裂大小增加通常与新的或增加的疼痛和肌肉无力有关 随着肩袖撕裂增大，伴随肌肉萎缩和肌腱回缩的风险增加，这反过来随着肩袖撕裂增大，伴随肌肉萎缩和肌腱回缩的风险增加，这反过来增加了治疗难度，并且在某些情况下可能妨碍手术修复。增加了治疗难度，并且在某些情况下可能妨碍手术修复。监测：肩部活动（包括外展和屈曲）评估、重复影像学检查（监测：肩部活动（包括外展和屈曲）评估、重复影像学检查（B B超）超）无症状肩袖撕裂的患者如果出现任何明显的疼痛或肩部功能或力量下无症状肩袖撕裂的患者如果出现任何明显的疼痛或肩部功能或力量下降，应及时重新评估降，应及时重新评估物理治疗物理因子治疗改善疼痛改善疼痛超短波、超声波、经皮神经电刺激、神经肌肉电刺激超短波、超声波、经皮神经电刺激、神经肌肉电刺激电针、浮针、皮内针电针、浮针、皮内针物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗肌肉放松物理治疗牵伸物理治疗牵伸物理治疗关节松动物理治疗关节松动物理治疗肩关节各个方向肌肉力量训练前屈物理治疗肩关节各个方向肌肉力量训练后伸物理治疗肩关节各个方向肌肉力量训练外展总结0102超声引导下注射治疗超声诊断改善疼痛，促进修复ROM、ADL明确损伤部位及程度03运动疗法THANK YOU