消渴病2型糖尿病中医临床路径

消渴病（2型糖尿病）中医基本诊疗路径（住院 试行）一、消渴病（2 型糖尿病）中医基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为消渴病（TCD编码：BNV060） （2型糖尿病ICD-10编码： E11.900） ,进行高血糖控制及血管并发症筛查。（二）诊断依据【中医诊断】：参照国家中医药管理局中药新药治疗糖尿病 临床研究指导原则（2002 年版）以及中华中医药学会糖尿病中 医防治指南（2007 年版），中医内科学（上海科学技术出版 社 2006 年 8月第 1 版）。1. 口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具 有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2. 有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食 膏粱厚味，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮 痈等病证者，应考虑消渴可能。3. 由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的 家族史可供诊断参考。【西医诊断】根据WHO 1999年糖尿病诊断标准中国2 型糖尿病防治指南（2013年版）（中华医学会糖尿病学分会）1. 有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖2ll.lmmol/L （200mg/dl）；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖上7.0mmol/L（126mg/dl）；（ 3） 75g 葡萄糖负荷后 2 小时血浆葡萄糖2 11.1mmol/L（200mg/dl）。2. 无糖尿病症状者，需改日重复检查确诊。（三）进入路径标准1. 第一诊断必须符合消渴病（TCD编码：BNV060）和2型糖尿病（ICD-1O 编码：E11.900）。2. 除外 1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。3. 符合消渴（2 型糖尿病）诊断标准，并经临床医师判断需要 住院治疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（四）治疗原则1. 控制血糖，使其尽量达到或接近中国 2 型糖尿病的控制目标。2. 筛查血管（大血管、微血管）及其他慢性并发症。3. 进行糖尿病知识教育，使患者掌握出院后自我管理的方法。4. 全方位干预糖尿病危险因素。糖尿病患者的控制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4 6.1W7.07.0非空腹4.4 8.0W10.010.0HbA1c（ %）7.5血压（ mmHg）130/80$ 140/90140/90BMI（ kg/m2）男性2527$ 27女性2426$ 26TC（mmol/L）1.11.10.90.9TG（mmol/L）2.2LDL-C（mmol/L）3.3（未合并冠心病者）（五）治疗方案的选择及依据1.中医辨证论治参照“国家中医药管理局中药新药治疗糖尿病临床研究指导 原则”和中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（2007 年） 中医内科学（上海科学技术出版社 2006 年 8 月第 1 版）。 3 （1）中医治疗主要证型： 阴虚热盛型主症：口渴喜饮、多食易饥、尿赤便秘 次症：咽干口燥、心烦畏热，形体消瘦 舌脉：舌红，苔黄、脉滑数或弦数 治法：清热养阴生津 选方：消渴方合白虎加人参汤。生地、天花粉、黄连，人参、 粳米、甘草、生石膏、知母。加减：热伤肺阴可取二冬汤：天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知 母、人参、荷叶、甘草；肠燥津枯，大便不通，舌红少津，苔黄燥 可用增液承气汤：生地、玄参、麦冬、大黄、芒硝。 肾阴亏虚型 主症：口干口渴，少寐多梦，小便频数量多，大便干，腰膝酸 软，五心烦热。次症：口干唇燥，形体虚弱； 舌脉：舌红赤，少苔，脉沉细数。治法：补肾养阴。 选方：六味地黄汤或知柏地黄汤景岳全书）加减。知母、黄 柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻。加减：失眠甚加夜交藤、炒枣仁；火热重加黄连、乌梅；大便 秘结加玄参、当归。 湿热困脾型 主症：胸脘腹胀、或食后饱满、头身困重。 次症：体形肥胖、心胸烦闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽 舌脉：舌红苔黄腻、脉滑数。治法：健脾、化湿、清热。 选方：七味白术散加味。太子参、白术、茯苓、葛根、木香、 藿香、甘草、黄连、栀子等。 气阴两虚型 主症：咽干口燥、倦怠乏力、多汗多尿。 次症：形体消瘦、五心烦热、心悸失眠、尿赤便秘或大便不实 舌脉：舌红少津、苔薄或花剥、脉细数无力或细弦。 治法：益气养阴。选方：玉液汤（医学衷中参西录） 加减。黄芪、 山药、 知 母、 五味子、 葛根、天花粉、 鸡内金等；加减：气阴两虚显著者：生脉散合六味地黄丸；气阴两虚，津 枯热结者：生脉散医学启源）合增液汤（温病条辨）加减。人 参、生地、五味子、麦冬、玄参。 阴阳两虚、血淤水停型 主症：神疲乏力、咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿频多 次症：头晕眼花、心悸失眠、自汗易感、气短懒言、颜面肢体 浮肿、尿多浊沫、或小便少、男子阳痿、女子性欲淡漠、大便不调。舌脉：舌体胖大、边有齿痕、脉沉细无力。 治法：补肾温阳。选方：金匮肾气丸（金匮要略方）。熟地、山茱萸、淮山、 茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附子；加减：阳虚不显著者：去附子、肉桂；兼血瘀水停者：真武汤 合桃红四物汤。附子、茯苓、赤芍、白术、生姜、桃仁、红花、当 归、熟地、川芎。（2）兼证治疗 兼瘀证 主症：肢体麻木或疼痛，胸闷刺痛，或中风偏瘫，语言涩，或 眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔 薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀。 方药：桃红四物汤医宗金鉴）加减，以眼底或肾脏络脉病变 为主者，合抵当汤伤寒论）加减。桃仁、红花、川芎、当归、生 地、白芍、酒大黄、水蛭。 兼痰证 主症：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡 食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。治法：行气化痰。 方药：二陈汤太平惠民和剂局方）加减。半夏、陈皮、茯苓、 6 炙甘草、生姜、大枣。 兼湿证 主症：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹 胀满，食少纳呆，大便溏泄或黏滞不爽，小便不利，舌胖大，边齿 痕，苔腻，脉弦滑。治法：燥湿健脾。 方药：平胃散太平惠民和剂局方）加减。苍术、厚朴、陈皮、 甘草、茯苓。 兼浊证 主症：腹部肥胖，实验室检查血脂或血尿酸升高，拇趾关节肿 痛或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。治法：消膏降浊。 方药：消膏降浊方（验方）。红曲、五谷虫、生山楂、西红花 荷叶、绞股蓝、威灵仙。（3）其他中成药。辨证选择静脉滴注中药注射液。（参照国 家基本药物处方集2012年版基层部分和江西省基本药物增补目 录2013年版）。（4）中药外治法 中药熏洗疗法：根据病情需要辨证选择。 中药穴位敷贴：可根据辨证选用相应中药研末加工双足心贴 敷或敷脐。2. 非药物疗法：根据病情需要选择。（1）膳食与药膳调配：可基于中医食物性味理论，进行药膳饮 食治疗。（2）运动疗法：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。（3）针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴 位注射、穴位磁疗等。3. 西医治疗方案的选择 根据中国2型糖尿病防治指南（2013年版）（中华医学会糖尿 病学分会）等。（1）一般治疗：糖尿病宣教，心理治疗，运动治疗，饮食控制 监测血糖。患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键。控制 总热量和体重，饮食均衡，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质比 例合理。根据患者自身身体状况选择适当的运动强度、运动方式和 运动时间。（2）药物治疗 磺脲类：主要通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝 肾功能正常的患者。常用药物为格列美脲、格列齐特（普通片或缓 释片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。选择时注意药物副作用。 二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受或禁忌症 可贯穿治疗始终，主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 a-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道a-葡萄糖苷酶，延缓 碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常用药物为阿卡波 糖、伏格列波糖。 非磺脲类胰岛素促泌剂：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌 而降低餐后血糖。其特点为口服吸收快,30min后即有促胰岛素分泌 反应。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。 胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降 低血糖。可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直接减 轻胰岛素抵抗。常用药物有吡格列酮、罗格列酮。 DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活, 使内源性 GLP-1 水平升高。 GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰 岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的 DPP-4 抑制剂有 西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。 胰岛素治疗 作用机制为补充体内胰岛素不足。通常所用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。动物及人胰岛素应于餐前 30min 皮下注射。初始剂量一般按每公斤体重每天 0.2-0.4 单位给予, 依据 治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整。适应症： 2 型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代 谢控制达标者；2 型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、感染等）；妊娠糖尿病或 2 型糖尿病并妊娠和分娩时；2 型糖尿病有严 重心、眼、肾、神经等并发症；2 型糖尿病合并急性并发症，如酮 症酸中毒、高渗综合征；禁忌使用口服药。（3）其他治疗 控制血压、血脂，改善循环治疗。（六）标准住院日为w 14天（七）住院期间检查项目1. 必检项目：（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（空腹、三餐后2 小时，必要时三餐前、三餐后2小时、睡前，或加测0点、3AM等）；（3）肝肾功能、血脂、电解质；（4）糖化血红蛋白（HbAlc）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量试验（诊断用）；（ 6 ）心电图、腹部 B 超；（7）测量身高、体重、血压、腰围、 BMI 等指标。2. 有条件时，可进行以下并发症相关检查：尿白蛋白/肌酐、 24h 尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢 血管彩超、胸片等。（八）出院标准1. 病情稳定，主要症状改善。 10 2. 血糖控制达标或血糖趋于稳定，且无低血糖事件发生。3. 形成具有中医特色的个体化的治疗和预防方案。（九）有无变异及原因分析1. 治疗过程中发生了病情变化，出现急性或严重并发症时，退 出本路径。2. 伴有增加控制血糖难度的合并症，需要延长住院时间，增加 住院费用，按相应路径进行。3. 合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，需要特 殊处理，导致住院时间延长、费用增加。4. 出现严重的慢性并发症（肾病，眼部、心血管、神经系统并发 症、皮肤病变、足病），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用 增加。5. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。二、2 型糖尿病门诊基本诊疗路径双向转诊流程轻中度 2型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整， 使其血糖控制达标。如病情需要应及时转诊至二级或三级医院，也 可转诊至有协作关系的上级医院（医联体）。上级医疗机构经处理稳 定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。试点期间上级医 院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系。（一）向上级医院转诊指征 如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转诊：1. 基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不能进行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。2. 初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。3. 儿童和年轻人（年龄25 岁）糖尿病患者。4. 妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。5. 基层医疗机构缺乏对糖尿病慢性并发症检查条件，而患者需 要进行糖尿病慢性并发症筛查时。6.新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于 13.9mmol/L,或随机血糖大于 16.67mmol/L。7. 糖尿病胰岛功能和分型检查。8. 使用 2-3 种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，或出现严重降糖药物不良反应难以处理者。9. 在降糖药调整过程中反复出现低血糖者，血糖波动较大，基 层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。10. 患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷 或严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。11. 医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。12. 明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（二）安全转诊方法、步骤1.轻中度 2 型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般情况较好可直 12 接由基层医疗机构与上级医院联系转诊；2. 反复出现低血糖者应在纠正低血糖后，由基层医疗机构与上 级医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整；3. 有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者，应由 基层医疗机构紧急联系上级医院做好抢救准备，在静脉输液和小剂 量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。（三）转回基层医疗机构诊治上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者下转至基层医疗机 构，可沿用原治疗方案，根据血糖监测情况适当调整药物剂量，使 血糖维持稳定达标。血糖稳定后，可酌情选用国家基本药物（ 2012 年版）或江西省增补基本药物目录（2013 年版）中的降糖药物，替 代原治疗药物，继续控制血糖稳定。附表:常用降糖药（不包括胰岛素）化学名每片（支）剂量（mg）剂量范围（m g/d）备注格列本脲2.52.5 15.0餐前2030分钟口服格列吡嗪52.5 30.0餐前2030分钟口服格列吡嗪控释片55.0 20.0格列齐特8080 320餐前2030分钟口服格列齐特缓释片3030 120格列喹酮3030 180轻中度肾功能减退者应监测肾功 能变化格列美脲1,21.0 8.0一天一次顿服消渴丸（含格列本脲）0.25（mg格列本脲/粒）530粒（含1.257.50mg格列本脲）餐前2030分钟口服二甲双胍250、 500、 8505002000餐时或餐后服。开始一次250mg, 一日23次，以后根据疗效逐渐 加量，日最大剂量不超过2.5g。以下情况禁忌使用：2型糖尿病伴 有酮症酸中毒或严重的慢性并发 症，肝肾功能不全，心力衰竭，急 性心肌梗死，严重感染或外伤，重 大手术以及临床有低血压和缺氧， 严重心、肺疾病患者二甲双胍缓释片5005002000阿卡波糖50、 100100300应在刚进食时与食物一起嚼服。本 药可引起胃肠胀气和腹泻,消化道 症状重者慎用伏格列波糖0.20.2 0.9米格列醇50100300瑞格列奈140.5、1、2116进餐服药，不进餐不服药。三餐前15min服药那格列奈120120360进餐服药，不进餐不服药。三餐前15min服药米格列奈钙片1030 60罗格列酮448空腹或进餐时服用，片剂不可掰 开。起始用量4mg, 一日一次，经8-12周治疗，若空腹血糖控制不 理想，可加量至一日8mg, 次或 分次服用罗格列酮+二甲双胍2/500吡咯列酮1515 45起始用量1530mg， 一日一次，必要时可加量至一日45mg （日最大剂量）西格列汀100100西格列汀+二甲双胍50/50050/850沙格列汀55维格列汀50100利格列汀55阿格列汀2525艾塞那肽0.01 0.02利拉鲁肽18/3ml0.6 1.8注：上述各类口服药可单用或E联合应用，并可与胰岛素合用。注意同类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间（h）作用持续时间（h）短效胰岛素（RI）1560 min2458速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015 min1246速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015 min1.0 1.545速效胰岛素类似物（谷赖胰岛素）1015 min1246中效胰岛素（NPH）2.5 3.0 h5713 16长效胰岛素（PZI）34 h810长达20长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）23 h无峰长达30长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34 h314长达24预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）0.5 h21214 24预混胰岛素（50R）0.5 h2310 24预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）0.17 0.33 h1414 24预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）0.25 h0.5 0 1.1716 24预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50, 预混门冬胰岛素50）0.25 h0.5 0 1.1716 24三、消渴病（2 型糖尿病）中医住院基本诊疗路径表单适用对象:第一诊断消渴病（2型糖尿病）（TCD编码：BNV060、ICD-10编码：E11.900）患者姓名： 性别:年龄:住院号：_住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：W14天时间住院第1天住院第2-7天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查、完成病历书 写完善项目检查、血糖监测药物治疗中医四诊采集，四诊合参 辨病辨证，初步选方用药糖尿病健康教育及其他辅助治疗 向患者和家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录根据相应检查回报结果调整或维持降糖治疗方案并发症相关检查与治疗上级医师对理法方药分析调整根据症状，相关检查采用相应中医特色治疗重点 医 嘱糖尿病护理常规：一/二级护理糖尿病饮食，辨证施膳糖尿病健康宣传血常规、尿常规、大便常规空腹及餐后两小时血浆葡萄糖、肝 肾功能、血脂、电解质、尿微量蛋白 测定、心电图、胸片、腹部B超并发症相关检查静脉补液（必要时）根据中医理论辨病辨证中医症状评分初拟中医治法，选方用药中医调护糖尿病护理常规糖尿病饮食/糖尿病肾病饮食/糖尿病低脂、限钠饮食 毛细血管血糖监测4-7次/天具体降糖治疗方案：口服抗糖尿病药物/皮下注射胰岛 素治疗方案具体降压、调脂治疗方案 并发症的相关检查与治疗上级医师查房，对患者进一步辨病辨证 理法方药分析，调整修改治法选方用药 选用中医特色治疗如耳穴压豆、热敏灸、穴位注射；中药涂擦治疗、中药熏洗治疗；中药热奄包治疗根据病情需要复查相关检查如果有并发病或并发症需要相关科室处理，请相关科 室会诊变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房：并发症、治疗效果、 治疗方案评估，完成疾病诊断、下一 步治疗方案对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗完善治疗效果评估进一步调整处方用药及中医治疗方 案确定出院日期通知出院处通知患者及家属出院向患者交代出院后中医调养事项将出院记录交给患者如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治 疗的方案重点 医 嘱糖尿病常规护理 二/三级护理病情评估降糖药物的调整毛细血管血糖监测4-7次/天其他药物的应用及调整运动调养饮食调养中医药防病治病知识教育继续中医中药治疗同住院第8-10天饮食节制运动调养出院记录体现中医调护出院带药门诊随诊病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名