深静脉血栓DVT预防.ppt

骨科临床 DVT预防病例讨论 中国骨科大手术静脉血栓栓 塞症预防指南解读 山西医科大学第一医院 刘强 前 言 深静脉血栓 (deep vein thrombosis,DVT)现今依然是髋、 膝关节置换术后的主要并发症之一 ,以致死性肺栓塞 (pulmonaryembolism,PE)为其最严重后果。 可喜的是 ,过去 30年来 ,临床 DVT和致死性 PE发病率均有 明显下降。这主要归功于对髋、膝置换术后 DVT流行病 学、病理生理机制的深入了解 ,改进了预防策略。 通过典型病例，重点介绍骨科髋、膝置换术后 DVT的发 病率、危险因素、临床表现、预防措施、影像学检查及 治疗方法。 髋、膝关节置换术后 DVT的发生率 未采取预防措施 欧美 髋、膝关节置换术后， DVT发病率约为 40%- 84% 中国 髋、膝关节置换术后， DVT发病率约为 42.6%-48.4% 深静脉血栓形成 肺栓塞 一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症 （ Venous thromboembolism， VTE） 深静脉血栓形成 （ Deep venous thrombosis， DVT） 肺血栓栓塞症 （ Pulmonary thromboembolism， PTE） VTE = DVT + PTE DVT与 PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 DVT的危险因素 2000年第六届美国胸科医师协会 (American College of Chest Physicians,ACCP)对外科手术 发生围手术期静脉血栓 (venous thromboembolism,VTE;DVT和 PE的统称 )危险因素总 结提出了血栓风险分层概念，风险分 4级。而髋、 膝关节置换术属第 4级风险。此外，完全性脊髓损 伤、长期卧床都有 DVT发生的危险 。 骨科大手术患者 VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度 危险 手术 时间 45 40岁 无危险因素 中度 危险 手术 时间 45 4060岁 无危险因素 手术 时间 45 40岁 无危险因素 高度 危险 手术 时间 25)、术后延时制动 与卧床、女性是 DVT的高危因素。 术中静脉血淤滞 :髋置换术中极度的下肢旋转即可导 致股静脉扭结致使术中下肢静脉血淤滞，存在血栓形 成风险；止血带的使用；骨水泥的热效应。 骨髓促凝激活物释放。 （二） DVT临床可能性评估 恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于天或周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、 腘 窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径（胫骨粗隆下 10cm)较对侧增大 cm 1.0分 患侧下肢凹陷性水肿 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与 DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 低度可能性 2分 （三）骨科 DVT的临床诊断 DVT的临床特点 主要临床症状为下肢肿胀疼痛，疼痛可以很 剧烈，但早期也可并无疼痛症状。有时早期 无明显临床症状，易被忽视。 多发生在老年人长期卧床或应激状态，从而 导致机体处于高凝状态。 DVT的影像学检查 静脉造影：诊断 DVT的金标准。但是有创检查， 检查本身即可导致 DVT的发生。 多普勒超声：无创简便经济，准确性较高。 核素扫描。 （四） DVT的预防性治疗措施 髋膝置换后 30% 41.4%静脉造影证实 DVT患者并无临床 症状与体征。易被临床工作者忽略。 采用预防性治疗措施可以极大的降低 DVT的发病率。同 时可以显著降低 PTE的发生。 针对有发生 DVT风险者应采取预防性治疗措施。 （五） DVT演化与预后 P E， DVT最为严重的危害是血栓的破碎、脱落引起急性 P E, 近端 DVT可能是引发急性 P E的更危险因素。 迟发性静脉炎综合征 (postphlebiticsyndrome,PPS)或迟 发性血栓综合征 (postthromboticsyndrome,PTS),致使下 肢肿胀、跛行、疼痛、溃疡、下肢静脉瓣膜功能不全等。 预防骨科大手术 DVT形成的措施 基本 预防 物理 预防 药物 预防 基 本 预 防 措 施 手术操作 轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢 止血带 的应用 术后 抬高 患肢 鼓励患者 主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善 生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血 脂 物理预防方法 梯度压力弹力袜 （ GCS） 间歇充气加压装置 （ IPC） 足底静脉泵 （ VFP） 物理预防方法 充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 禁 忌 证 物理预防方法 与药物预防 联合 应用 应用前宜 筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用 注 意 事 项 药物预防方法 普通肝素 低分子肝素（ LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达 肝癸钠 直接 利伐沙班 传统的抗凝药物 并非 最佳选择肝素类的局限性 肝素 (注射给药 ) 注射给药使得长期应用和 /或 家庭应用变得不现实 有发生肝素诱导的血小板减少 症（ HIT）的风险 需要监测血小板计数 长期应用有导致骨质疏松的风 险 低分子肝素 (注射给药 ) 皮下注射给药 有 发生肝素诱导的血小板减少症 （ HIT）的风险 长期应用有导致骨质疏松的风险 Hirsh et al. Chest 2004 临床急需新型的、可预知疗效的口服抗凝药物 理想抗凝药物的特点 口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小 新型抗凝药物的研发要克服传统抗凝药物的诸多不足 传统抗凝药物作用于凝血过程中的多个靶点 肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 : 华法林 : 新型抗凝药物 （单靶点） IX X II VII TF/VIIa IXa VIIIa XIa IIa XIIa Xa 作用于凝血瀑布中单一关键点可能会产生一致的结果（安全、有效） 抗凝血酶 III + Xa 抗凝血酶 III + Xa 间接影响 Proteins C and S + 28 IIa + 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI (tifacogin) 磺达肝癸钠 (fondaparinux) (间接 Xa因子抑制剂） 利伐沙班 （ rivaroxaban) 达比加群 (dabigatran ) 口服 注射 Xa IIa （凝血酶） TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II(凝血酶原） 纤 维蛋白 纤维蛋白原 AT III APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz 36:104257 Esmon, ISTH 2005 Ieko et al. J Thromb Haemost 2004;2:612 利伐沙班（ Rivaroxaban) 通用名：利伐沙班 中文商品名：拜瑞妥 英文商品名： Xarelto 分子式 ： C19H18ClN3O5S 分子量 ： 435.89 利伐沙班全球第一个口服直接 Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 （ 间接 Xa因子抑制剂） 利伐沙班 口服 注射 Xa IIa （凝血酶） TF/VIIa X IX IXa VIIIa II（凝血酶原） 纤维蛋白 纤维蛋白原 ATIII Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005 通过直接抑制 Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量 N N O N H O S Cl O O O Riv a rox a b a n 血栓形成 利伐沙班 RECORD III期系列临床研究 全髋关节置换和全膝关节置换术后 VTE预防 全世界 12,734名患者，每日一次利伐沙班 10 mg与依诺肝素进行了比较 双盲双模拟，平行对照设计 全髋关节置换 利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs 依诺肝素 40 mg 每日一次 5 周 全髋关节置换 利伐沙班 10 mg 每日一次 5 周 vs 依诺肝素 40 mg每日一次 10 14 days，随后给予安 慰剂 全膝关节置换 利伐沙班 10 mg 每日一次 10 14 天 vs 依诺肝素 40 mg每日一次 10 14 天 全膝关节置换 利伐沙班 10 mg 每日一次 10 14 天 vs 依诺肝素 30 mg 每日两次 10 14 天 4 2008年 6月 2008年 6月 结果发表于 2008欧洲骨科 年会 n = 4541 n = 2509 n = 2531 n = 3149 延长疗程方案 北美方案 主要疗效终点 复合 任何 DVT (近端和 /或远端） 非致死性 PE 全因死亡 安全性终点 : 大出血 临床相关的非大出血 2008年 6月 欧洲方案 延长疗程方案 vs短期疗程 试验 适应症 试验设计 给药方案 Phase III 骨科大手术后 VTE预防 12,500患者 全髋或全膝置换 Vs 标准治疗 (依诺肝素 ) 10 mg od , 5 周 (全 髋置换 ) or 1014 天 (全膝置 换 ) Phase III 内科急症住院患者 VTE 预防 Vs 标准治疗 (依诺肝素 ) 10mg od,35天 Phase III 房颤患者脑卒中预防 （预计 2010年出结果） 14,000 患者 非劣效性研究 vs 标准治疗 (华法林 ) 20 mg od , 1224 月 Phase III 急性 VTE治疗及二级预 防 7,500 患者 Vs 标准治疗 20 mg od (维持剂 量 ), 12个月或更长 时间 Phase III 急性冠脉综合征 (ACS) 二级预防 16,000 患者 在标准治疗的基础上加 用 2.5 & 5 mg, bid 利伐沙班广泛的临床研发计划 （全球将有超过 6万例患者参与） 总 结 利伐沙班是全球第一个口服直接 Xa因子抑制剂，具备理 想抗凝药物的特点： 口服，一天一次 起效快速（给药后 2 4小时达到血药浓度峰值） 固定剂量 生物利用度高（ 10mg，生物利用度接近 100） 治疗窗宽 无需监测 与食物、药物相互作用小 预防全髋或全膝关节置换术后 VTE的疗效显著优于依 诺肝素，而安全性与依诺肝素相当 药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于 20 109/L 肝素诱发血小板减少症（ HIT） - 禁用肝素和 LMWH 孕妇禁用华法林 绝 对 禁 忌 证 药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害 /肿物 血小板低于 100 109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相 对 禁 忌 证 THR及 TKR后的药物预防 LMWH 术前 12hr内不再使用 术后 1224hr（硬膜外管拔除后 24hr）常规剂量 或术后 46hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测 INR(2.02.5) 3.0 髋部周围骨折术后的药物预防 伤后 12小时内手术者 术后 1224hr（硬膜外腔导管拔除后 24hr）皮下 常规剂量 LMWH 或术后 46hr给予常规剂量一半 次日常规剂量 磺达肝癸钠 2.5mg 术后 624hr 皮下注射 术前或术后当晚用 华法林 者 需监测 INR(2.02.5) 调整药物剂量 髋部周围骨折术后的药物预防 延迟手术者 入院即开始 综合 预防 术前 12小时停用 LMWH 术前 不建议 用 磺达肝癸钠 （半衰期长） 若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同 12小时内手术者 利伐沙班暂无适应证 预防 VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期 VTE 高发期 术后 24hr内 可持续 3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比 TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少 10天 可延长至 1135天 关于指南的几点说明 各种 预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的 产品说明书 VTE高危 患者 综合 预防 高出血风险者 慎用 药物预防 关于指南的几点说明 不建议 单独采用阿司匹林预防 VTE 严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾 向及时检查、会诊及处理 药物联用会增加出血的可能性 故 不推荐 联 合用药