慢性鼻窦炎的诊断和护理

慢性鼻窦炎的诊断和护理【临床表现】（一）全身症状：慢性鼻窦炎者的全身症状多不明显或 较轻，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不 集中等现象。（二）局部症状：1. 鼻阻塞：慢性鼻窦炎者亦常见鼻阻塞，多因慢性炎症 引起的粘膜肥厚，鼻甲肥大，鼻内分泌物过多和或伴有息肉 形成阻塞通气所致。（配图）2. 流涕：注意流涕的性质和量的多少，慢性鼻窦炎时分 泌物较粘稠，色黄或灰白色，可呈团块状，亦常有腥臭味。 牙源性上颌窦炎时，脓涕多带腐臭味。（配图）3. 嗅觉减退或缺失，嗅区粘膜炎性变，或形成息肉，或 脓性分泌物积蓄于嗅裂等为常见诱因，注意嗅觉减退的时间 和严重程度，完全的的嗅觉丧失多为如嗅区粘膜长期炎性变 引起。4. 头面部疼痛：慢性鼻窦炎者头痛多不明显，仅有局部 钝痛及闷胀感，疼痛时间及部位多较固定；其中主要症状是指鼻阻塞和流涕，次要症状是指头面部 胀痛、嗅觉减退或丧失。【诊断】上述两种或两种以上的相关症状为依据，其中主要症状 中的鼻阻塞和流涕必具其一，以及鼻内镜检查可见鼻息肉和 /或中鼻道脓性分泌物和 /或以中鼻道为主的水肿 /黏膜阻塞; 和/或 CT 改变: 窦口鼻道复合体/鼻窦内的黏膜改变。（一）典型症状： 详细询问病史，了解如鼻塞性质，流涕多少、颜色如何、 有无异味，头痛部位、疼痛时间、嗅觉减退的程度和规律。（二）检查 常规使用前鼻镜和鼻内镜检查，可见到以下病变： 来源于中鼻道、嗅裂的粘脓性分泌物，中鼻道粘膜充血 水肿，同时应注意观察鼻甲肿胀或肥厚的程度，有无局部解 剖变异。（三）影像学检查CT 检查是诊断鼻窦炎最直接和准确的方法，可以显示病 变鼻窦的位置、范围、解剖学致病因素、鼻腔鼻窦粘膜病变 程度。【治疗】（一）治疗原则： 1控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症。 2改善鼻腔鼻窦的通气、引流。3病变轻者、非慢性鼻窦炎者及不伴有解剖畸形者， 采用药物治疗（包括全身和局部药物治疗）即可取得较好疗 效；否则应采取综合治疗的手段，包括内科和外科措施。（二）治疗方案：1抗炎药物：1.1糖皮质激素：鼻腔喷吸糖皮质激素，具有抗炎、抗 水肿作用，疗程不少于 12周；全身糖皮质激素：严重的复 发性鼻息肉或围手术期，可口服泼尼松，需注意并发症的控 制，注意观察不良反应。1.2 大环内脂类（14元环）：具有抗炎作用，推荐小剂 量长期口服，疗程不少于12周。2. 抗菌药物：只限于急性发作，不作为慢性鼻窦炎常 规用药。3. 减充血剂：不推荐使用。鼻塞严重者可短期使用， 疗程不超过7天。4. 粘液促排剂：可稀化粘液并改善纤毛活性，推荐使用 2外科手术：目前认为窦口的引流和通气障碍是引起 鼻窦炎发生的最重要的机制，而功能性鼻内镜鼻窦外科（functional endoscopic sinus surgery, FESS） 即建立 在上述理论的基础上，在鼻内镜和电视监视下，通过手术以 使窦口和鼻窦保持永久通畅的引流和通气即可达到治愈鼻 窦炎的目的。FESS手术创伤小，视角开阔、术野清晰、操作 精确。这种手术已经成为当代慢性鼻窦炎外科治疗的主体手 术方式。2.1 手术原则：纠正鼻腔解剖学异常；清除不可逆病变； 尽可能保留鼻-鼻窦粘膜；重建鼻腔鼻窦的通气引流；为鼻 腔鼻窦炎症的良性转归创造生理性局部环境，最终达到鼻 - 鼻窦粘膜形态与功能的恢复2.2 手术适应症： 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显的解剖学 异常 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉 经药物治疗，症状改善不满意 出现颅、眶等并发症2.3围手术期处理：FESS手术是功能性手术，因此正规 的药物治疗是非常必要的，是不能通过手术替代的。包括术 前使用抗生素、鼻内局部激素、短期全身激素。手术后应定 期进行术腔清理，术后药物治疗同上。【护理评估】（一）病史 评估患者有无明确的急性鼻窦炎发作史，有无明确的诱 发因素，有无特殊的疾病史，家族史等。（二）精神情感状况 病人对慢性鼻窦炎的认识，精神及情绪状态，人格类型， 感知和辨认能力，病人对目前症状的反应，对自己目前疾病 的看法等。（三）全身症状患者身体一般情况，包括体温、呼吸、脉搏、精神状况 等，有无伴发的全身并发症，有无正在发作的需医疗干预的 其他疾病。有无慢性鼻窦炎的全身症状（四）局部症状包括鼻阻塞的严重程度、流涕的性质和量的多少，嗅觉 减退的程度，以及与鼻阻塞的关系。头痛的部位，严重程度， 时间规律和伴发的其他症状。（五）辅助检查1. 前鼻镜和鼻内镜检查：有无粘膜肥厚、增生、水肿， 有无来源于中鼻道或嗅裂的异常分泌物，有无局部解剖变异2. 鼻窦冠状位CT：鼻窦粘膜肥厚或增生，鼻窦积液等【护理诊断】1. 舒适的改变：鼻窦炎的局部或全身症状引起的全身不 适。2. 知识缺乏：缺乏对慢性鼻窦炎的治疗、预防和预后 方面的知识。3. 疼痛：术前鼻窦炎引起的头面部疼痛，鼻内窥镜术后 由于:（1）鼻部手术造成创伤，导致炎症物质释放增加，刺激 神经末梢引起疼痛。 （2）填塞物压迫鼻腔粘膜组织引起反应 性水肿，局部缺血、缺氧，导致致痛物质释放增多 ,疼痛加 剧。疼痛经常致患者睡眠不足，不利于伤口修复和体力恢复， 严重者甚至引起疼痛性休克。4. 有感染的危险：由于治疗效果不佳、病情较重可能出现局部甚至全身感染加重或伴发其他感染的危险。5. 体温过高：感染加重引起的全身反应6. 潜在并发症：有可能伴发眶内或颅内并发症。【护理目标】1. 掌握慢性鼻窦炎预防和自我保健的相关知识。2. 患者的不适感觉和焦虑感觉明显减轻。3. 鼻窦炎症控制，通气引流改善。4. 体温能维持在正常范围之内，疼痛等不适减轻。5. 没有感染和并发症的发生或及早发现并发症迹象并及时处理。6. 围手术期平稳，手术后效果满意【护理措施】1. 心理护理1.1 解释慢性鼻窦炎的可能病因，发展过程，治疗方法 和目的，可能出现的并发症及原因，康复情况及预防方法。1.2 解释鼻窦炎手术的目的、意义、手术方式、术后可能产生的不适感觉和风险术后的反应和不适、注意事项。1.3 积极处理患者术后不适情况，安慰和鼓励患者，减 轻焦虑，配合治疗。2. 治疗护理 （详见鼻内镜手术护理）2.1 按医嘱全身和局部用药，观察记录用药后的反应和 疾病的变化。2.2 观察术后生命体征，进行常规术后护理。详见后2.3 观察术后鼻腔出血情况，必要时积极处理2.4 如需鼻腔用药的，指导局部用药和如鼻喷剂、鼻用 滴剂、鼻腔冲洗等方法。3. 术前常规准备3.1 术前实验室检查和影像学检查的完善，排除手术禁 忌。3.2 遵嘱术前用药3.3 术前禁食水 6-8 小时。3.4 术前抗生素皮试。3.5 术前与手术室人员核对患者信息。4. 术后护理常规4.1 了解麻醉和手术方式、术中情况、填塞情况，有无 其他注意事项。4.2 全麻鼻内镜术后护理常规： 观察生命体征的变化，监测心电、血压、指脉氧并给 与氧气吸入各 6 小时。 全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，嘱患者吐出口内分 泌物切勿咽下， 15-20 分钟叫醒患者一次，勿使患者处于昏 睡状态，以便及时吐出口内分泌物，同时观察口内分泌物并 观察患者有无频繁吞咽动作，如口内有较多血液观察患者有 无活动性出血，查看咽后壁是否有血凝块或有血液流下，及 时通知医生进行处理。观察鼻腔渗血情况，如有血性液体流 出及时用纸巾擦去，并将用过的纸巾集中放置勿丢弃，以便 观察出血量。 全麻一小时后可枕枕头，六小时后摇高床头，取半卧 位。 全麻 4 小时可进少量温凉开水，喝水前取侧卧位含少 量水漱口，以便清洁口腔内的残留血液及分泌物，六小时后 可进食温凉半流食，如稀饭、牛奶、蛋羹等容易消化易于咀 嚼的软食。勿进食羊肉狗肉等热性及辣椒芥末等辛辣刺激坚 硬食物。4.3 鼻内镜术后护理常规： 局麻术后取半卧位，两小时后可进饮食，其余观察护 理同全麻术后。 术后鼓励患者多饮水，因为鼻腔填塞导致患者用口腔 呼吸，口腔没有对空气加温加湿的作用，因此会出现口腔干 燥咽痛不适症状，少量多次饮水可缓解不适症状，病房可放 置加湿器湿化病房空气。全麻插管患者咽部不适症状严重时 可行雾化吸入治疗 术后监测体温变化，告知患者术后有可能会有轻度发 热，不超过38.5C是属于手术后的吸收热，是正常现象，不 用紧张，可多饮水，一般三天左右体温会恢复正常。 额部冰敷六小时以减少局部血流减少术后出血，同时 鼻部手术后鼻腔填塞引起头部疼痛不适，冰袋冰敷能减轻不 适感。 手术当天由于长期禁食卧床加之手术刺激，患者容易 出现一过性休克症状，手术当天嘱患者勿下床活动，床上大 小便，术后第一天进食后缓慢坐起逐渐适应几分钟后站起进 而下床活动。 术后尽量取半卧位休息，以利于减少头面部血流量， 减少出血。活动时，头颈部勿用力，勿用力、长期低头以免 引起术后出血。勿用力咳嗽打喷嚏，嘱病人如有感觉想要打 喷嚏咳嗽，尽量放松身体，深呼吸或者舌头顶上颚牙龈，如 果连续不停的打喷嚏，及时告诉医护人员，给予抗过敏药物 缓解症状。以防止用力过猛导致的鼻腔出血。 术后第一天开始适量活动，进食润肠通便富含粗纤维 食物以防止便秘，减少因排便用力而引发的出血的可能。 术后保持口腔的清洁，口炎灵饭前饭后含漱。 鼻腔填塞物 48 小时候后抽取，术后鼻腔填塞是术后 止血的重要措施，因此嘱病人勿将鼻腔填塞物自行抽出，告 知患者，鼻腔术后会有少量渗血同时鼻腔会产生分泌物混合 血液经鼻腔或者口腔流出，坐起或活动时会增多，用纸巾轻 轻擦掉或经口吐出即可。同时鼻腔填塞物压迫鼻腔周围神经 或有头疼牙疼等不适症状，在鼻腔填塞物抽出后可自行慢慢 缓解，如疼痛剧烈请及时告知医护人员，可服用止痛药物。 抽取鼻腔填塞物前应嘱患者进饮食，以防止抽取填塞物时发 生虚脱。 鼻腔填塞物抽出后给予鼻腔点药，鼻内镜复查鼻腔后 鼻腔无鲜红色渗血即可冲洗鼻腔，一天两次。指导鼻腔滴药 和冲洗方法，鼻内镜术后疼痛护理常规：1. 向患者和家属解释，鼻腔填塞期间可引起不同程度的 鼻部胀痛、额痛、流泪、头痛，属正常现象，并解释疼痛的 原因和填塞的必要性。2. 鼻部冷敷,可收缩血管,减轻局部水肿,降低神经末梢 敏感性,使疼痛减轻。3. 及时按医嘱给予静脉糖皮质激素可抑制炎性反应，减 轻局部水肿与疼痛。注意观察激素并发症的可能。4. 必要时按医嘱使用止痛剂和镇静剂。【健康宣教】1 教会患者鼻腔冲洗、鼻喷剂使用、擤鼻等的正确方法。2 预防感冒，增强体质，适当的身体锻炼，避免不良外 界环境的刺激。3 矫正不良生活习惯，戒烟。避免过度劳累，改善生活和工作环境，保持空气流通和适宜的温湿度。4 鼻部手术后患者一到两周后可洗头洗澡，但注意洗头 时不要低头用力时间过长，最好采用仰头洗头法，洗澡洗头 水温不可过热。5 遵嘱用药，按期门诊复查，如有病情变化及时就医。