肩袖损伤护理查房课件

肩 袖 损 伤 护 理 查 房 解庆琴 关节外科1肩袖的构成冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌均从肩关节上方、后方和前方跨过，并与肩关节囊紧贴，它们的腱共同形成“肌腱袖”即肩袖。肩袖是肩关节活动最受力之一，易损伤。2肩袖的主要功能肩袖的主要功能 维持肩关节稳定 保证肩关节运动。生物力学31 1退行性改变退行性改变2 2急性创伤：如跌倒、投掷、重物砸击急性创伤：如跌倒、投掷、重物砸击上肢牵拉等上肢牵拉等3 3反复过度使用：如从事需要上举过顶动作的职反复过度使用：如从事需要上举过顶动作的职业以及上肢过顶运动业以及上肢过顶运动4 4解剖因素：如构型肩缝和骨赘形成，擦挤压肩解剖因素：如构型肩缝和骨赘形成，擦挤压肩袖，造成慢性磨损撕裂袖，造成慢性磨损撕裂病 因4肩袖损伤的诊断5 用以检查外展被动抬高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。体 征一、落臂试验（Drop arm test）6肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。二、Jobe试验（空罐试验Empty can）7患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。三、外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence Strength test,ERRS)8检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰 前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。四、Neer征9患臂上举60120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性。五、疼痛弧征(pain arc syndrome)10(1）肩袖损伤患者的表现：肩关节疼痛，以夜间为甚。疼痛位于肩关节前外侧和三角肌区域；肩关节活动障碍，在外展、上举、后伸、内旋等多个方向主动活动受限；被动活动受限不明显 肌肉萎缩，撕裂较大或病史较长者可有岗上肌、岗下肌等肌肉的萎缩。(2）肩袖损伤的临床体征：外展疼痛弧；Neer 征阳性；Hawkin 征阳性；巨大肩袖撕裂者，可有垂臂征阳性；B 超或MRI 对于肩袖全厚撕裂的敏感性和特异性均很高，但对于肩袖部分撕裂的患者，可能需要MRI 造影来提高诊断的准确率。关节镜手术是诊断肩袖损伤的“金标准”。肩袖损伤的临床表现11 肩袖损伤冻结肩肩袖损伤与冻结肩的鉴别诊断1、疼痛弧2、能抬起来3、ROM:基本正常，偶上举、外展受限4、抗阻多有力弱5、大结节压痛、有碎响6、Neer症阳性7、X线片肩峰硬化、大结节硬化、赠生、囊变8、MRI：肌腱高信号、中断9、主动活动受限1 1、终末痛、终末痛2 2、抬不起来、抬不起来3 3、ROMROM全面下降，尤其外展、外旋全面下降，尤其外展、外旋4 4、抗阻多无力弱、抗阻多无力弱5 5、大结节光滑。多无压痛、大结节光滑。多无压痛6 6、NeerNeer症阴性症阴性7 7、X X线片阴性线片阴性8 8、MRIMRI：前下关节囊增厚：前下关节囊增厚9 9、主动、被动活动均受限、主动、被动活动均受限12患者40床王高东男56岁，以“右肩部疼痛伴活动受限一月余”之主诉入院。现病史：患者一个月前前，患者不慎跌倒后自觉右肩部疼痛，右上肢无法上举，伤后意识清楚，无头痛、恶心、呕吐、腹胀、大小便失禁及肢体抽搐，伤后未于重视，后自觉症状加重，夜间疼痛明显，遂来我院门诊进一步检查治疗，门诊行MRI检查示：右肩袖损伤，我科以“右肩袖损伤之诊断收住入院。患者基本资料13（1）一般情况：患者王高东，男、56岁、汉族、小学文化、无 宗教信仰、陕西省延安市延川县永平村人、家中的顶梁柱。（2）精神情感状况：病人刚受伤及术后当天对疾病预后较担心，情绪紧张，目前情绪平稳（3）生殖系统：性功能的状况良好，育有一子一女（4）环境状况：病人有安全感，有陪护，无交叉感染的环境因素。（5）感觉状况：视觉、听觉、嗅觉、味觉均正常在。（6）运动神经状况：患者行动方便，肌肉有无萎缩，走路无需要借助拐杖、轮椅等。患者基本资料14（7）营养状况：良好，喜食素食（8）排泄状况：大小便正常，排便习惯与规律无 改变。（9）循环状况：脉搏的速率、强弱、节律，心音正常，心律与脉律一致，血压正常，末梢循环正常。（10）呼吸状况：呼吸频率、节律、正常，吸烟较少，每天0-1支。（11）体温正常。（12）皮肤状况：皮肤完整，无出血点和淤斑，颜色、弹性良好。（13）舒适和休息状况：佩带支具初期不适应，影响睡眠。患者基本资料15患者基本资料既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、脑血管疾病史，无肝炎、结核等急慢性传染病史，无手术输血史，无药物及食物过敏史。家族及个人史：生于原籍，已婚，家人体健，无特殊饮食习惯及嗜好，无家族遗传病史，农民，小学文化。16患者基本资料专科检查：右肩部稍肿胀，局部皮肤完整，无明显皮下瘀斑，右肩周压痛明显，未触及明显骨擦感。右肩关节因疼痛主动活动受限，被动活动无明显受限，右肘、腕关节及手指活动未见明显异常。Neer实验阳性，落臂试验阳性，Jobe实验阳性。手术：入院后完善各项常规检查，患者于2018年7月5日在全麻下行右肩袖损伤关节镜下探查、盂唇缝合术，术中麻醉满意，出血较少，手术顺利术后安返病房，给予对症处理。17护理诊断一、疼痛：与创伤、手术有关护理措施1、疼痛评估：定时评估患者疼痛的程度2、指导患者卧床休息，采取舒适的体位3、患肢抬高制动，分散注意力4、物理治疗：术后患肢冷敷24小时5、必要时给予镇痛药物6、术后早期功能锻炼18护理诊断二、自理能力缺陷：与患肢制动、手术有关护理措施：1、加强巡视，给予帮助2、家属协助病人进餐，满足日常生活所需，为病人做好口腔、皮肤的清洁护理，满足患者基本生活需要3、安慰患者不要急于活动，角色转变，鼓励肢体康复锻炼4、指导病人使用呼叫器，支具等用物5、协助更换衣物19三、焦虑：与担心肢体愈后有关护理措施：1、向病人做好入院宣教，围手术期护理2、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，进行各项操作前，向病人解释，取得理解3、介绍相关案例4、评估患者焦虑的程度，原因。5、介绍病区环境、作息时间、医务人员，消除陌生感。6、对患者提出的问题给予有效信息，教会病人松弛疗法。护理诊断20四、有感染的危险 与手术创伤有关护理措施：1、观察病人的体温变化2、遵医嘱给予抗生素，并注意观察用药后反应3、保持病室空气新鲜，并保持适宜的温度和湿度4、进高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，同时多饮水5、观察患肢皮温、肤色、疼痛、血运及活动度6、鼓励患者戒烟护理诊断21五、知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关 护理措施：1、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后知识2、鼓励同病种患者之间交流3、对患者提出的问题及时回复解答六、潜在并发症：废用综合征1、给患者讲功能康复的重要新，使之重视2、帮助患者制定康复计划3、给患者发放肩关节镜术后康复手册4、建立科室康复群，患者出院后及时给予正确指导护理诊断22康复护理第一阶段第一阶段(术后术后04周周)1.术后患肩制动，夜间睡觉时，可在上臂后方放置一个枕头来支撑肩部，使肩处于最舒适的位置。术后第1天即主动活动腕、肘关节。vA.掌屈背伸：vB.左右摆掌：vC.肘部旋转：vD.肘部屈伸：23第一阶段(术后04周)2.划圈、钟摆训练：术后第3或4周，训练时卸下支具，被动活动肩关节和肩胛骨稳定性练习体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（画圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90。康复护理24A.主动前屈练习：仰卧位，患侧上肢处于外展30-45，主动抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑轮，在重物或健肢的助动下上举患肢。B.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进，每天增加2-3CM。康复护理第二阶段（术后46周）25C.肩袖肌群等长收缩：患者仰卧位，肩关节外展30-45，上臂远端下方垫一枕头或叠起的毛巾，在各方向上施予前臂轻柔阻力，使患者进行抗徒手阻力的节律稳定性练习，引发肩袖肌群的轻度等长收缩。D三角肌等长收缩练习：站立位，腋下肘内侧垫一毛巾卷，使手臂有轻柔的外展（改良中立位），屈肘90侧肩靠墙，抗墙壁阻力外展，进行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等长收缩。康复护理第二阶段（术后46周）26第三阶段(712周)A.屈肘展肩：以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量内收和外展。B.内收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部，还原复位后重复上述动作。C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90后复原。D.爬墙练习：面墙站立，患侧手扶墙面，手指向上攀爬，循序渐进。康复护理27E.被动外展外旋：仰卧外，患侧上肢处于外展90，上臂下垫毛巾卷，使肱骨头保持肩胛骨平面（约与床面成30角度），健侧上肢横握治疗棒，辅助患肩进行外旋活动，该练习须在无痛及限制的活动度内进行。F.内收探肩：仰卧位使肩胛骨固定，患肢置于胸前尝试搭健肩，同时健肢辅助下向内侧牵拉。康复护理第三阶段(712周)281、利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉a.门框胸肌牵拉训练：上臂外展，曲肘前臂置门框。躯干缓慢转向对侧，直到感觉到了胸肌牵拉感。b.肩关节后牵拉训练：水平内收前屈90度水平面内收肩关节，对侧手在肘关节处加力帮助牵拉。c.肩前屈牵引训练：立位面向墙壁，手向上滑动，缓慢靠近墙面以增加牵引。康复护理第四阶段：12周以后292、利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习a.肩关节体侧抗阻内外旋训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向外侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。康复护理第四阶段：12周以后30b.肩关节抗阻后伸训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向后用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。c.肩关节抗阻前屈训练手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端踩于脚下，向上用力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。注意不可耸肩，保持拇指向上。康复护理第四阶段：12周以后3132