间质性肺疾病和结节病

南方医院呼吸科佟万成 是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作弥漫细支气管的肺部弥漫性疾病，通常称作弥漫性实质性肺疾病（性实质性肺疾病（diffuse parenchymal diffuse parenchymal lung disease,DPLDlung disease,DPLD）l肺间质：肺间质：是指肺泡间、终末气道上皮以外的是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间支持组织，包括血管和淋巴组织。正常的肺间质包括两种成分：细胞和细胞外基质。质包括两种成分：细胞和细胞外基质。l肺实质：肺实质：各级支气管和肺泡结构。各级支气管和肺泡结构。职业职业/环境相关的环境相关的ILD 无机粉尘无机粉尘(矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺等)有机粉尘有机粉尘/外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体外援性过敏性肺泡炎、空调湿化器肺、有害气体/烟雾烟雾(二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物 烟雾、烃化烟雾、烃化 氧化物、二异氰甲苯和热原树脂氧化物、二异氰甲苯和热原树脂)药物药物/治疗相关的治疗相关的ILD 抗肿瘤药物抗肿瘤药物(博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤博莱、丝裂霉素、白消胺、氨甲碟呤)心血管药物心血管药物(胺碘酮、肼苯达嗪胺碘酮、肼苯达嗪)抗生素及化学药物相关抗生素及化学药物相关(呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶呋喃妥因、水杨酸偶氮磺胺吡啶)口服避孕药口服避孕药 海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂海洛因、阿片、非甾体类抗炎制剂 口服降糖药物口服降糖药物 抗痉挛药抗痉挛药(大仑丁、酰胺咪嗪大仑丁、酰胺咪嗪)高浓度氧疗高浓度氧疗 放射线照射放射线照射 误服百草枯误服百草枯 其它其它(青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡)肺感染性的肺感染性的ILD：血播肺结核、血播肺结核、PCP、病毒性肺炎病毒性肺炎慢性心脏病相关性的慢性心脏病相关性的ILD：左心室功能不全、左至右异常分流左心室功能不全、左至右异常分流ARDS恢复期恢复期癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的慢性肾功能不全相关的ILD移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的ILD 原发性肺疾病的原发性肺疾病的ILD 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia)(1978)特发性肺纤维化特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎普通型间质性肺炎(IPF/UIP)急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)特发性非特异性间质性肺炎特发性非特异性间质性肺炎(INSIP)特发性脱屑型间质性肺炎特发性脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病呼吸性细支气管炎间质性肺病(DIP/RBILD)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)结节病结节病肺淋巴脉管平滑肌瘤病肺淋巴脉管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的胶原血管病相关的ILD:RA,PSS,SLE,PM/DM,Siogren综合征综合征,MCTD,AS肺血管炎相关性的肺血管炎相关性的ILD:Wegener肉芽肿，肉芽肿，Churg-Strauss综合征综合征 微小多血管炎微小多血管炎(MPA)坏死性结节样肉芽肿病坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病相关性的淋巴增殖性疾病相关性的ILD:淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎(LIP)淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的ILD:家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病、家族性肺纤维化、结节性硬化病、神经纤维瘤病、Hemansky-Pudlak综合征、综合征、Nieman-Pick病、病、Gaucher病、病、Weber-Christian病病其它其它ILD:免疫母细胞性淋巴结病、免疫母细胞性淋巴结病、支气管中心性肉芽肿、支气管中心性肉芽肿、Langerhans组织细胞增生症组织细胞增生症(LGH)、淀粉样变性淀粉样变性肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 一、临床表现一、临床表现 症状：症状：进行性气短和干咳，不同程度的乏力，食欲不振，体进行性气短和干咳，不同程度的乏力，食欲不振，体重减轻和关节痛等。重减轻和关节痛等。体征：体征：早期早期无阳性所见，可见杵状指（趾）无阳性所见，可见杵状指（趾）Velcro音音（吸气时、双肺底）（吸气时、双肺底）晚期，晚期，型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 二、影像学检查二、影像学检查 磨玻璃样阴影（肺泡炎）磨玻璃样阴影（肺泡炎）双肺显示弥漫性斑点结节双肺显示弥漫性斑点结节状，网状或网状结节状阴影状，网状或网状结节状阴影蜂窝肺。蜂窝肺。HRCT对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 三、呼吸功能检查三、呼吸功能检查 l 限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残限制性通气功能障碍：肺活量和肺总量减低，残气量随病情进展而减低。气量随病情进展而减低。l 肺顺应性差肺顺应性差l 弥散功能早期降低弥散功能早期降低中晚期出现通气与血流比中晚期出现通气与血流比例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通例失调，因而出现低氧血症，并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。气导致低碳酸血症。肺间质疾病的诊断肺间质疾病的诊断 四、支气管肺泡灌洗四、支气管肺泡灌洗 五、五、血液检查血液检查 诊断价值有限。但诊断价值有限。但血清血管紧张素转换酶血清血管紧张素转换酶 检查对结节病诊断检查对结节病诊断抗中性粒细胞浆抗体抗中性粒细胞浆抗体对韦格内肉芽肿的诊断韦格内肉芽肿的诊断意义较大。意义较大。六、肺活检六、肺活检 确诊的重要手段创伤性确诊的重要手段创伤性大，患者难以接受大，患者难以接受 。v特发性肺纤维化：最常见的、原因不明的特发性肺纤维化：最常见的、原因不明的慢性间质性肺疾病。欧洲学者称其为隐原慢性间质性肺疾病。欧洲学者称其为隐原性致纤维化性肺泡炎性致纤维化性肺泡炎(CFA)CFA)。v 特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间特发性间质性肺炎中病理表现为普通型间质性肺炎（质性肺炎（UIPUIP）的一种独立的疾病的一种独立的疾病。不明病因不明病因巨噬细胞巨噬细胞趋化中性粒细胞趋化中性粒细胞至肺泡：破坏肺泡壁至肺泡：破坏肺泡壁 局部淋巴结局部淋巴结识别病因抗原识别病因抗原特异性特异性淋巴细胞淋巴细胞克隆性增生克隆性增生增生活化的淋巴细增生活化的淋巴细胞再循环到肺脏胞再循环到肺脏启动特异性免疫反应。启动特异性免疫反应。l 男女男女相仿，好发相仿，好发4040岁以后，起病隐袭。岁以后，起病隐袭。l 最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼最突出的症状：进行性呼吸困难，尤其是活动后呼吸困难更为明显。吸困难更为明显。l 其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消其它：不同程度的咳嗽，食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状。瘦、无力等症状。l 后期：呼吸浅快，发绀；后期：呼吸浅快，发绀；l体征：吸气时双肺中下野可闻及体征：吸气时双肺中下野可闻及VelcroVelcro音，杵状指音，杵状指（趾）（趾）F胸部影像学胸部影像学 双肺可见弥漫性间质病变阴双肺可见弥漫性间质病变阴影，以中下肺野边缘部位为著。影，以中下肺野边缘部位为著。早期为磨玻璃样变化，随后出现结节与网早期为磨玻璃样变化，随后出现结节与网状影。结节大小不等，可分为粟粒状影。结节大小不等，可分为粟粒(直径直径250岁岁 不能解释的进行性呼吸困难不能解释的进行性呼吸困难疾病时间疾病时间3个月个月双下吸气相细罗音（干性或双下吸气相细罗音（干性或Vecro 音）音）受累肺为斑片状受累肺为斑片状常缺乏肉芽肿样改变常缺乏肉芽肿样改变肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症(Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP)v 肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质，肺泡及细支气管中沉积着一种无一定形状、不可溶性的蛋白性物质，此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。此物质富含磷脂。不会刺激肺泡产生炎症过程，肺纤维化极其轻微。v 病因未明，病因未明，1958年年Rosen等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实等作为独立疾病报道经肺活检及尸解证实27例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。例，有病理学家认为可能是由于环境因素所致。v 病理学特征：病理学特征：肺泡内充满过碘酸雪夫肺泡内充满过碘酸雪夫(PAS)反应阳性的蛋白样物质，反应阳性的蛋白样物质，含有大量的脂质。含有大量的脂质。v 临床特点：临床特点：起病初期发热，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰起病初期发热，继之间歇期，继而气促、咳嗽、咳痰v 胸部影像学特征性改变：胸部影像学特征性改变：双肺野呈现双肺野呈现“网眼网眼”状及状及“地图地图”样改变样改变 v 血清乳酸脱氢酶升高血清乳酸脱氢酶升高肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症(PAP)概况概况先天性先天性PAP(congenital PAP,CPAP):非常少见，主要婴儿，常染色体隐性遗传非常少见，主要婴儿，常染色体隐性遗传获得性获得性PAP(acquired PAP)=特发性特发性(idiopathic PAP,IPAP)占占PAP 90，无家族史，无家族史，有部分继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。有部分继发于另一种疾病或与另一种疾病相关。继发性继发性PAP(secondary PAP)：病因主要有病因主要有 肺部感染：肺部感染：星形放线菌、结核分支杆菌、细胞内鸟型分支杆菌、星形放线菌、结核分支杆菌、细胞内鸟型分支杆菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒 血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤以及其他改变患者免疫状态的疾病：以及其他改变患者免疫状态的疾病：淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、白血病、HIV感染者少数可发生感染者少数可发生PAP 矿物和化学物质的吸入：矿物和化学物质的吸入：吸入二氧化硅、铝粉、杀虫剂的患者吸入二氧化硅、铝粉、杀虫剂的患者 具有具有PAP的病理特征，故推测无机粉尘或烟雾吸入可致的病理特征，故推测无机粉尘或烟雾吸入可致肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP分类分类肉眼观：肉眼观：肺大部实变，重量增加，胸膜下黄色斑块，切面可见不溶性黄色液肺大部实变，重量增加，胸膜下黄色斑块，切面可见不溶性黄色液体渗出，如无并发肺部感染，胸膜表面光滑，无蜂窝肺。体渗出，如无并发肺部感染，胸膜表面光滑，无蜂窝肺。显微镜下：显微镜下：肺泡及细支气管腔内充满无定形、肺泡及细支气管腔内充满无定形、PAP染色阳性富磷脂物质。肺泡染色阳性富磷脂物质。肺泡隔正常或肺泡隔细胞数目增多，肺泡隔无明显纤维化，肺泡腔内除具有隔正常或肺泡隔细胞数目增多，肺泡隔无明显纤维化，肺泡腔内除具有巨噬细胞外，无炎症表现。部分巨噬细胞外，无炎症表现。部分PAP病例反复发生肺炎其肺泡活检亚急病例反复发生肺炎其肺泡活检亚急性、慢性炎症表现。性、慢性炎症表现。不溶性肺泡物质中：不溶性肺泡物质中：常可发现大巨噬细胞，其胞质常可发现大巨噬细胞，其胞质PAP染色阳性，巨噬细胞陷入不可溶染色阳性，巨噬细胞陷入不可溶的肺泡物质中，最终死亡，形成的肺泡物质中，最终死亡，形成“鬼影细胞鬼影细胞”电镜下：电镜下：肺泡肺泡型细胞、肺泡腔、巨噬细胞内均可见许多电子密度的层状体，型细胞、肺泡腔、巨噬细胞内均可见许多电子密度的层状体，由环绕的三层磷脂构成，其成分为肺泡表面活性物质。由环绕的三层磷脂构成，其成分为肺泡表面活性物质。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP病理病理BALF：外观：外观：牛奶状或米汤状，质地如淤泥，比重高，常牛奶状或米汤状，质地如淤泥，比重高，常20分钟内沉至有生理盐分钟内沉至有生理盐水的瓶底。水的瓶底。检验：检验：肺泡内蛋白样沉积物可溶性很低，不为胰蛋白酶、乙酰半胱氨酸肺泡内蛋白样沉积物可溶性很低，不为胰蛋白酶、乙酰半胱氨酸及肝素所降解。及肝素所降解。可溶性成分：可溶性成分：血清蛋白质：为主，其中血清蛋白质：为主，其中IgG显著升高，显著升高，X微球蛋白显著降低微球蛋白显著降低 糖蛋白糖蛋白 磷脂磷脂细菌、真菌、分支杆菌、病毒培养均为阴性细菌、真菌、分支杆菌、病毒培养均为阴性肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP病理病理发病年龄：发病年龄：新生儿新生儿72岁，最多见岁，最多见2050岁岁性别：性别：男男:女女2:14:1发病率：发病率：0.5/百万，美国每年有几百万人被诊为百万，美国每年有几百万人被诊为PAP转归：转归：1/3:进行性加重，严重者死亡，大部分患者死于低氧血症，进行性加重，严重者死亡，大部分患者死于低氧血症，继发肺部感染继发肺部感染 1/3:呈稳定状态呈稳定状态 1/3:临床表现可有所改善，可能为疾病本身的自然缓解临床表现可有所改善，可能为疾病本身的自然缓解继发性继发性PAP：有报道合并血液系统恶性肿瘤：有报道合并血液系统恶性肿瘤：如淋巴瘤、白血病，尤其骨髓疾病如淋巴瘤、白血病，尤其骨髓疾病 (慢性骨髓性白血病合急性骨髓性白血病慢性骨髓性白血病合急性骨髓性白血病)有机尘吸入：有机尘吸入：免疫抑制患者继发感染免疫抑制患者继发感染肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP自然病程自然病程多数多数PAP患者起病隐匿，患者起病隐匿，气促：气促：最常见（最常见（5279），），通常中等强度活动后发生，以后进展至休息时亦感气促通常中等强度活动后发生，以后进展至休息时亦感气促咯血、胸痛、乏力：咯血、胸痛、乏力：可出现可出现低热：低热：约约1/3病例病例咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：大部分有咳嗽，痰呈乳白色泡沫状，有时见块状、大部分有咳嗽，痰呈乳白色泡沫状，有时见块状、胶冻状或管型咳出。胶冻状或管型咳出。体征：体征：常不明显常不明显 肺受累部位可闻及吸气相裂帛音是最常见（肺受累部位可闻及吸气相裂帛音是最常见（50），），晚期病例可出现中心性或外周性紫绀，晚期病例可出现中心性或外周性紫绀，约有约有1/3病例可有杵状指。病例可有杵状指。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP临床表现临床表现 表现与临床不平行表现与临床不平行 主要以肺腺泡为基本单位的肺泡实变主要以肺腺泡为基本单位的肺泡实变-即显示散在的结节即显示散在的结节状边缘模糊的阴影，并有融合成片状阴影的趋势。状边缘模糊的阴影，并有融合成片状阴影的趋势。病变进展则呈大片磨玻璃样致密阴影和微小结节，以肺野中病变进展则呈大片磨玻璃样致密阴影和微小结节，以肺野中央部较多，自肺门向外放射，形如央部较多，自肺门向外放射，形如“蝶翼蝶翼”，酷似肺水肿。，酷似肺水肿。有文献报道统计：有文献报道统计：双侧对称性表现的病例占总数的双侧对称性表现的病例占总数的5070，有有20的病例可两侧不对称，也有单侧肺叶受累者。的病例可两侧不对称，也有单侧肺叶受累者。可有支气管含气像。可有支气管含气像。肺窗肺窗:示肺纹理增多，肺门重于周边，肺底部重于上部，示肺纹理增多，肺门重于周边，肺底部重于上部，双肺野呈现双肺野呈现“网眼网眼”状及状及“地图地图”样改变，样改变，双肺实质及间质弥漫分布斑片状密度影，边缘模糊，密双肺实质及间质弥漫分布斑片状密度影，边缘模糊，密 度不均，其内可见充气的支气管影像。度不均，其内可见充气的支气管影像。于病变周围有散在斑片样低密度肺气肿。于病变周围有散在斑片样低密度肺气肿。这主要是肺泡内蛋白物质不均匀充盈沉积，导致肺腺泡这主要是肺泡内蛋白物质不均匀充盈沉积，导致肺腺泡 性实变，使病变周围肺组织形成代偿性肺气肿。性实变，使病变周围肺组织形成代偿性肺气肿。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-影像学表现影像学表现 CT病变显示更加清晰，病变显示更加清晰，双肺斑片阴影，磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布，其间双肺斑片阴影，磨玻璃影呈边界清楚的地图样分布，其间可见网格状影（碎石路征可见网格状影（碎石路征 crazy-pavingcrazy-paving），），网格影大小一网格影大小一致、均匀、边缘光滑。致、均匀、边缘光滑。网格影的形成有两种看法：网格影的形成有两种看法：一是由淋巴细胞和巨嗜细胞浸润及水肿导致的小叶间一是由淋巴细胞和巨嗜细胞浸润及水肿导致的小叶间隔增厚所致，小叶间隔增厚的密度高于实变区肺泡蛋白样隔增厚所致，小叶间隔增厚的密度高于实变区肺泡蛋白样物质的密度，故网格状影仅见于磨玻璃影中；物质的密度，故网格状影仅见于磨玻璃影中；二是认为细网线影多为肺泡实变，其次为间质纤维化，二是认为细网线影多为肺泡实变，其次为间质纤维化，或两者都有。或两者都有。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-影像学表现影像学表现 HRCTPAP05.3.17CMV05.1.1105.4.4常规检查：常规检查：WBC和分类常正常和分类常正常 乳酸脱氢酶常增高乳酸脱氢酶常增高(均高于正常值均高于正常值253倍倍)，但，但sGOT正常正常血清血清SP-A,SP-D增高增高肺功能：肺功能：轻度限制性通气功能障碍。轻度限制性通气功能障碍。TLC，VC，DLco，DLco/VA轻度轻度，DLco TLC，VC 动脉血气：动脉血气：PaO2,SO2,PaCO2 pH正常正常 运动后，运动后，PaO2 进行性进行性，吸入吸入FiO2FiO2100100时，分流时，分流2020(特征性改变，其它肺内特征性改变，其它肺内DPLDDPLD为为8.98.9)预后：预后：PaO270mmHg 或或 P(A-a)O2 40mmHg，病程可能自然缓解病程可能自然缓解肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-实验室检查实验室检查痰液及痰液及BALF检查：检查：过碘酸雪夫过碘酸雪夫(PAS)染色阳性染色阳性(支气管扩张、感染等支气管扩张、感染等)奥辛蓝奥辛蓝(Alcian)染色阴性染色阴性 胶体铁染色为多染性胶体铁染色为多染性 Masson三色法染为桔黄色，三色法染为桔黄色，光镜：嗜酸性颗粒背景上可见弥漫分布的大的、无细胞的、嗜酸性小体光镜：嗜酸性颗粒背景上可见弥漫分布的大的、无细胞的、嗜酸性小体 大量无一定形状的碎片，大量无一定形状的碎片，常伴有常伴有PAP染色呈深红色、细胞浆明显、非常大的巨噬细胞染色呈深红色、细胞浆明显、非常大的巨噬细胞 当存在中性粒细胞。淋巴细胞增多应警惕存在感染、自身免疫反应当存在中性粒细胞。淋巴细胞增多应警惕存在感染、自身免疫反应 电镜：肺泡内碎片中存在大量浓缩的层状髓磷脂和其他层状体电镜：肺泡内碎片中存在大量浓缩的层状髓磷脂和其他层状体肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-实验室检查实验室检查支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗：经支气管镜：每次经支气管镜：每次20004000ml分肺段进行分肺段进行全肺灌洗：经全肺灌洗：经Carlens双腔管，总量双腔管，总量1012L，合并症：气体交换障碍，合并症：气体交换障碍，肺活量减少，肺活量减少，灌注生理盐水流入对侧肺，灌注生理盐水流入对侧肺，肺不张，肺不张，低血压，低血压，液气胸，液气胸，支气管痉挛，支气管痉挛，肺炎肺炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗治疗肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗治疗GM-CSF缺乏者可用缺乏者可用GM-CSF替代治疗替代治疗骨髓移植骨髓移植胰蛋白酶雾化液胰蛋白酶雾化液肝素及乙酰半胱氨酸肝素及乙酰半胱氨酸肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 PAP-治疗治疗1.1.结缔组织病所致肺间质疾病结缔组织病所致肺间质疾病2.2.药物性肺间质病药物性肺间质病3.3.组织细胞增多症组织细胞增多症X X4.4.慢性嗜酸细胞性肺炎慢性嗜酸细胞性肺炎5.5.肺出血肾炎综合症肺出血肾炎综合症6.6.特发行肺含铁血黄素沉着症特发行肺含铁血黄素沉着症7.7.外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎v 是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。是一种坏死性肉芽肿的病变伴有血管炎。v 典型表现为呼吸道、肺病变及肾小球肾炎的典型表现为呼吸道、肺病变及肾小球肾炎的“三三联征联征”；v 血清抗中性粒细胞胞浆抗体（血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）阳性对诊断阳性对诊断有意义。有意义。v 胸部胸部X X线可表现为肺内多发浸润或结节影，呈多变线可表现为肺内多发浸润或结节影，呈多变性，其内可出现空洞，继发感染可形成肺脓肿。性，其内可出现空洞，继发感染可形成肺脓肿。v 治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的主要方法是应用糖皮质激素和免疫抑制剂。临床表现临床表现:反复发作的咳嗽，气促，咯血和继发性缺铁性反复发作的咳嗽，气促，咯血和继发性缺铁性贫血。主要见于儿童，成人仅占贫血。主要见于儿童，成人仅占20%20%。急性发作期急性发作期症状主要由肺出血所致，患者可有咳嗽，咯血，症状主要由肺出血所致，患者可有咳嗽，咯血，呼吸困难，苍白，心悸，发绀等。呼吸困难，苍白，心悸，发绀等。慢性期慢性期可表现为贫血、乏力、咳嗽、咯血、低热，并可见可表现为贫血、乏力、咳嗽、咯血、低热，并可见杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。杵状指和脾肿大。病情反复发作可致肺纤维化及肺心病。肺功能肺功能多呈限制性通气功能障碍；多呈限制性通气功能障碍；胸部胸部X X线线急性期多为双肺野弥漫小斑点状阴影，或广泛间质急性期多为双肺野弥漫小斑点状阴影，或广泛间质性肺炎的所见。以肺门周围和中下野为多，可融合成大片或性肺炎的所见。以肺门周围和中下野为多，可融合成大片或絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。絮状阴影。慢性病例呈广泛纤维化影像。v 特点：特点：本病亦称本病亦称嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿或或组织细胞增多症组织细胞增多症X X；树突细胞转化而成的朗格汉斯细胞形成肉芽肿；树突细胞转化而成的朗格汉斯细胞形成肉芽肿；侵入肺、骨骼等部位引起此病。侵入肺、骨骼等部位引起此病。v 临床表现：临床表现：20-4020-40岁男性患者多见；常有重度吸岁男性患者多见；常有重度吸烟史。部分患者可见骨骼（长骨、颅骨；下颌骨）烟史。部分患者可见骨骼（长骨、颅骨；下颌骨）的灶状破坏。常并发气胸；少数合并尿崩症。的灶状破坏。常并发气胸；少数合并尿崩症。v 胸部胸部X X线：线：可见肺野内边缘模糊的网状、片状密可见肺野内边缘模糊的网状、片状密度增高影；其间有泡性肺气肿所致的小透亮区。也度增高影；其间有泡性肺气肿所致的小透亮区。也可见弥漫性散在结节影。可见弥漫性散在结节影。v 治疗：治疗：糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。糖皮质激素和细胞毒药物有一定疗效。病因病因 外源性过敏性肺泡炎多数是在工作场外源性过敏性肺泡炎多数是在工作场所吸入了植物或动物的有机粉尘所引起。所吸入了植物或动物的有机粉尘所引起。发病机制发病机制 抗原抗原-抗体复合物所引起的第抗体复合物所引起的第IIIIII型变态反应。型变态反应。类似感染性肉芽肿疾病，初期以淋巴细胞浸润类似感染性肉芽肿疾病，初期以淋巴细胞浸润为主，以后形成肉芽肿，符合迟发型为主，以后形成肉芽肿，符合迟发型IVIV型变态反型变态反应为主的病理改变。应为主的病理改变。一一 急性型急性型 吸入抗原后吸入抗原后4848H H，出现全身倦怠，恶寒，出现全身倦怠，恶寒，发热，同时伴有干咳和呼吸困难。查体两肺可闻及捻发音，发热，同时伴有干咳和呼吸困难。查体两肺可闻及捻发音，重症可有发绀。脱离抗原后重症可有发绀。脱离抗原后1212左右，大部分病例的上述症左右，大部分病例的上述症状开始缓解，有的病例症状可持续一周以上。状开始缓解，有的病例症状可持续一周以上。二二 亚急型亚急型 一般由急性发展而来，咳嗽及吸呼困难持一般由急性发展而来，咳嗽及吸呼困难持续，可有发绀。症状可持续数日或数周，主要由未能脱离续，可有发绀。症状可持续数日或数周，主要由未能脱离吸入性抗原所致。吸入性抗原所致。三三 慢性型慢性型 发病较隐袭，轻度咳嗽，可有少量痰液，发病较隐袭，轻度咳嗽，可有少量痰液，多数病例常被诊为急、慢性支气管炎。气短进行性加重，多数病例常被诊为急、慢性支气管炎。气短进行性加重，甚至不能参加劳动，发展为慢性肺间质纤维化。杵状指甚至不能参加劳动，发展为慢性肺间质纤维化。杵状指（趾）少见。（趾）少见。一、血液检查一、血液检查 急性型患者外周血中性粒细胞和淋巴细胞常急性型患者外周血中性粒细胞和淋巴细胞常升高；血沉加快；升高；血沉加快；C C反应蛋白和类风湿因子可阳性；血清反应蛋白和类风湿因子可阳性；血清免疫球蛋白亦可升高。免疫球蛋白亦可升高。二、二、肺功能检查肺功能检查 肺活量、肺活量、FEV1.0FEV1.0，PaO2PaO2降低，肺弥散功降低，肺弥散功能降低；慢性型肺活量明显降低，并有不可逆性的限制能降低；慢性型肺活量明显降低，并有不可逆性的限制性通气和弥散功能障碍。性通气和弥散功能障碍。三、支气管肺泡灌洗三、支气管肺泡灌洗 BALFBALF中细胞总数增加，淋巴细胞增高中细胞总数增加，淋巴细胞增高为主；主要是为主；主要是T T淋巴细胞；在淋巴细胞；在T T淋巴细胞中多数为抑制性淋巴细胞中多数为抑制性T T细胞（细胞（CD8+CD8+）故故CD4+/CD8+CD4+/CD8+常小于常小于1 1。四、四、特异性抗体检查特异性抗体检查 五、五、抗原皮肤试验抗原皮肤试验 六、胸部影像学六、胸部影像学 v 磨玻璃样改变，粟粒样阴影磨玻璃样改变，粟粒样阴影 间质性病变的影间质性病变的影像。像。v 急性发作时很似肺水肿的急性发作时很似肺水肿的X线改变，两侧出现多线改变，两侧出现多数腺泡状，边缘模糊的小圆形影像，全肺野可见到数腺泡状，边缘模糊的小圆形影像，全肺野可见到微小的点状或条状影。微小的点状或条状影。v 慢性经过或反复发作病例慢性经过或反复发作病例 弥漫性肺间质纤维弥漫性肺间质纤维化的化的X线特征，甚至出现蜂窝样阴影。线特征，甚至出现蜂窝样阴影。（1 1）有吸入有机粉尘的病史；）有吸入有机粉尘的病史；（2 2）发热；咳嗽；呼吸困难；两肺底部闻及捻发音；）发热；咳嗽；呼吸困难；两肺底部闻及捻发音；（3 3）胸部）胸部X X线呈磨玻璃样及微细颗粒状阴影；弥漫线呈磨玻璃样及微细颗粒状阴影；弥漫性网织或小结节影性网织或小结节影（4 4）以弥散功能障碍为主并限制性通气功能障碍；）以弥散功能障碍为主并限制性通气功能障碍；（5 5）血清沉淀反应阳性；）血清沉淀反应阳性；（6 6）BALFBALF中淋巴细胞明显增高中淋巴细胞明显增高CD4/CD8CD4/CD81 1等。必要等。必要时可慎重进行吸入激发试验。肺活组织检查可提高确时可慎重进行吸入激发试验。肺活组织检查可提高确诊率。诊率。v 呼吸困难、发绀者应予呼吸困难、发绀者应予吸氧吸氧。v 抗生素抗生素可酌情使用；以防继发感染；可酌情使用；以防继发感染；v 糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗：重症和亚急性肺泡炎伴重症和亚急性肺泡炎伴明显症状和肺功能损害的病例；对已形成的纤明显症状和肺功能损害的病例；对已形成的纤维化；蜂窝肺无效。维化；蜂窝肺无效。结结 节节 病病sarcoidosisl 不 明 病 因不 明 病 因 T 辅 助 细 胞辅 助 细 胞 1/T 辅 助 细 胞辅 助 细 胞 2（Th1/Th2）自身免疫反应自身免疫反应l病程：肺泡炎阶段病程：肺泡炎阶段非干酪性坏死肉芽肿形成非干酪性坏死肉芽肿形成间质纤维化间质纤维化l很多结节病患者肉芽肿炎症可以完全消散，主很多结节病患者肉芽肿炎症可以完全消散，主要因为要因为TH1免疫反应有效地消除了未明抗原。免疫反应有效地消除了未明抗原。初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎、累及肺泡壁和间质。结节病的病泛浸润的肺泡炎、累及肺泡壁和间质。结节病的病理特点是理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，可见上皮，可见上皮样细胞聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细样细胞聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如胞。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形卵圆形的舒曼（的舒曼（SchaumannSchaumann）小体小体，双折光的结晶和星状双折光的结晶和星状小体（小体（AsteroidAsteroid）。l胸内结节病胸内结节病 肺门、纵隔淋巴及肺实质受累肺门、纵隔淋巴及肺实质受累最为常见、约占最为常见、约占90%以上。可表现为咳嗽、以上。可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。咳痰、胸闷、血痰等。l肺外结节病肺外结节病 眼：虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎；眼：虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎；皮肤：结节性红斑、各种皮疹；皮肤：结节性红斑、各种皮疹；淋巴结：肿大；肝脾肿大；高钙血症等淋巴结：肿大；肝脾肿大；高钙血症等一一 血液检查血液检查 活动进展期可有白细胞减少；贫血；活动进展期可有白细胞减少；贫血；血沉增快。近半数患者血清球蛋白增加白蛋白减血沉增快。近半数患者血清球蛋白增加白蛋白减少。血钙增高；血清碱性磷酸酶（少。血钙增高；血清碱性磷酸酶（AKPAKP）增高。增高。血清血管紧张素转换酶（血清血管紧张素转换酶（SACESACE）增高（正常值为增高（正常值为1717。634634U/mlU/ml）。）。二二 结核菌素试验结核菌素试验 约约2/32/3的结节病患者对的结节病患者对5 5IUIU的的PPDPPD皮肤试验无反应或是呈弱反应。皮肤试验无反应或是呈弱反应。三三 KveimKveim抗原试验抗原试验 阳性率阳性率75%85%75%85%。因无标准抗。因无标准抗原；应用受限。原；应用受限。四四 支气管肺泡灌洗液检查支气管肺泡灌洗液检查 CDCD4 4+、CDCD4 4+/CD/CD8 8+比值明显增加。比值明显增加。五五 活体组织检查活体组织检查 取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查，可获得诊断。肺活检作病理检查，可获得诊断。六六 67 67GaGa肺扫描肺扫描 是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一,其聚集程度能反映病变的活动性和范围；但无特其聚集程度能反映病变的活动性和范围；但无特异性。异性。O O期：期：肺部肺部X X线检查阴性；肺部清析。线检查阴性；肺部清析。I I期：期：两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大；常伴右两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大；常伴右气管旁淋巴结肿大；约占气管旁淋巴结肿大；约占51%51%。IIII期：期：肺门淋巴结肿大；伴肺浸润。肺门淋巴结肿大；伴肺浸润。IIIIII期：期：仅见肺部浸润或纤维化；而无肺门淋巴结仅见肺部浸润或纤维化；而无肺门淋巴结肿大；约占肿大；约占15%15%（也有将肺进行性纤维化列为（也有将肺进行性纤维化列为IVIV期）。期）。以上分期不反映疾病发展顺序的规律。以上分期不反映疾病发展顺序的规律。（1 1）胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶）胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶 见单侧），伴或不伴肺内网状、结节状、片状阴影。见单侧），伴或不伴肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部必要时参考胸部CTCT进行分期。进行分期。（2 2）组织活检证实或符合结节病。）组织活检证实或符合结节病。（3 3）Kveim Kveim 试验阳性。试验阳性。（4 4）结核菌素试验呈阴性或弱阳性。）结核菌素试验呈阴性或弱阳性。（5 5）高血钙；高尿钙，）高血钙；高尿钙，AKPAKP增高，血免疫球蛋白增增高，血免疫球蛋白增高；高；BALFBALF中中T T淋巴细胞及淋巴细胞及CDCD4 4+/CD/CD8 8+比值增高。比值增高。（6 6）SACESACE活性增高。活性增高。（1 1）有活动：）有活动：SACESACE活性增高；免疫球蛋白增活性增高；免疫球蛋白增高或血沉增快。高或血沉增快。BALFBALF中淋巴细胞分数和中淋巴细胞分数和CD4+/CD8+CD4+/CD8+比值明显增加。比值明显增加。6767GaGa扫描阳性。扫描阳性。（2 2）无活动：）无活动：临床稳定或好转；上述客观指标临床稳定或好转；上述客观指标基本正常。基本正常。l肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：l淋巴瘤淋巴瘤 l肺门转移性肿瘤肺门转移性肿瘤 l其他肉芽肿性疾病其他肉芽肿性疾病 一一 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 有效有效 最初剂量一般为泼尼松最初剂量一般为泼尼松4040mg/dmg/d，2 2周后减至周后减至3030mg/dmg/d，此后每周减轻至此后每周减轻至1515mg/dmg/d，并维持并维持6868个月，以后每个月，以后每2424周减周减2 2。5 5mg/dmg/d。总疗程一年或更长。总疗程一年或更长。吸入激素对防止进行性肺损伤无效。吸入激素对防止进行性肺损伤无效。二二 氯喹氯喹 适用于皮肤粘膜受损为主的结节病。适用于皮肤粘膜受损为主的结节病。三三 细胞毒制剂细胞毒制剂 用于糖皮质激素治疗效果不佳的患用于糖皮质激素治疗效果不佳的患者。者。伴 结 节 性 红 斑 的 急 性 结 节 病伴 结 节 性 红 斑 的 急 性 结 节 病（LofgrenLofgren综合征）一般可在数周到数综合征）一般可在数周到数月内自行缓解，预后良好。月内自行缓解，预后良好。69%80%69%80%的的I I期结节病患者亦可自行缓解，期结节病患者亦可自行缓解，IIII期的自期的自然缓解率为然缓解率为50%60%50%60%，IIIIII期则较少能自期则较少能自然缓解然缓解。谢谢 谢！谢！个人观点供参考，欢迎讨论