病历书写幻灯ppt课件

宝鸡市中心医院宝鸡市中心医院 张张 锦锦12/5/2022 病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。12/5/2022从医院角度来讲，从医院角度来讲，病历可以反映医院病历可以反映医院医疗质量、技术水医疗质量、技术水平和管理水平，既平和管理水平，既是临床科研的基础是临床科研的基础资料，又是生动的资料，又是生动的教科书。教科书。对病历的要求是：对病历的要求是：一份好的病历必须一份好的病历必须是脉络清晰、层次是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的分明、逻辑性强的“故事故事”。书写规范病历是医书写规范病历是医生必备的基本功，生必备的基本功，它既可以锻炼医生它既可以锻炼医生认真负责、严谨求认真负责、严谨求精的工作作风，又精的工作作风，又可以培养医师临床可以培养医师临床思维能力，提高业思维能力，提高业务水平。务水平。12/5/2022注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识 1 贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点 2 注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性3 提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历选拔优秀病历 4 鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作 4 5目目 录录conceptConceptConceptConcept前前 言言-1conceptConceptConceptConcept前前 言言-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept前前 言言-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept前前 言言-4Add Your TextconceptConceptConceptConcept前前 言言-5Add Your TextconceptConceptConceptConcept前前 言言-5conceptConceptConceptConcept主主 诉诉-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept主主 诉诉-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept现病史现病史-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept现病史现病史-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept第一步问基本情况第一步问基本情况 您好，我是某某医院某某科的医生，我姓王。我是你的主诊医生，现在我来进行问诊和查体，请问你叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？第二步问现病史第二步问现病史 这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？糖尿病为例（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？既往史既往史Add Your TextconceptConceptConceptConcept个人史，婚育史，月经史，家族史个人史，婚育史，月经史，家族史-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept个人史，婚育史，月经史，家族史个人史，婚育史，月经史，家族史-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept12/5/2022体格检查体格检查-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept体格检查体格检查-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept体格检查体格检查-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept专科情况专科情况Add Your TextconceptConceptConceptConcept辅助检查辅助检查Add Your TextconceptConceptConceptConcept示例示例Add Your TextconceptConceptConceptConcept初步诊断初步诊断-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept12/5/2022入院诊断入院诊断-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept12/5/2022首次病程记录首次病程记录-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-3Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-4Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-5Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-6Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-7Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-8Add Your TextconceptConceptConceptConcept首次病程记录首次病程记录-9Add Your TextconceptConceptConceptConcept上级医师查房记录上级医师查房记录-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept上级医师查房记录上级医师查房记录-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept日常病程记录日常病程记录-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept日常病程记录日常病程记录-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept12/5/2022出院记录（小结）出院记录（小结）-1Add Your TextconceptConceptConceptConcept出院记录（小结）出院记录（小结）-2Add Your TextconceptConceptConceptConcept12/5/202212/5/2022Thank You!1.职业：工人 建筑工人；煤矿工人2.入院时情况：危 抢救记录；重危病人讨论 急 一般3.5.出院诊断：主要诊断:1)本次医疗过程中对身体健康危害最大，花 费医疗精力最多 2)产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴 随疾病 其他诊断：6.损伤中毒：应具体，不可以笼统填写车祸 公路上汽车翻车 误服药物 误吸青霉素，安定