护理疑难病例讨论

LOGO护理疑难病例讨论胃肠一胃肠一 黄梅黄梅Company Logo病情介绍Company Logo相关检查v 2015-4-30 MRI提示：乙状结肠癌侵犯全层，累积周围系膜，直肠上段受累；系膜小淋巴结肿。v 2015-4-27 彩超检查提示：1.直肠壁增厚 2.肝囊肿 3.左、右肾多发囊肿 v 2015-5-3 心脏彩超提示：1偶发房性早搏 2.完全性右束支传导阻滞Company Logo入院诊断直 肠 癌1糖 尿 病2高 血 压3完全性右束支传导阻滞4Company Logo手术经过2015-05-05 行第一次手术:剖腹探查术及直肠癌根治术；05-07患者由ICU转回病房，经肛门流出暗红色血性液体，量约500ML，考虑吻合口出血；05-08 经肛管冲洗，患者出现腹部剧烈疼痛，且引流量少于冲洗量，考虑出现吻合口瘘并出血；遂行第二次手术：乙状结肠造瘘术、末端关闭，术中探查提示直肠前壁吻合口瘘并炎症性肠梗阻；05-19 患者突发、大汗淋漓、剧烈腹痛，伤口流出黄绿色浑浊液体，考虑出现肠穿孔Company Logo术后恢复情况v生命体征平稳生命体征平稳 T 36.5 P 88 R 21 BP142/78v血糖控制不佳血糖控制不佳16.8mmol/lv冲洗量冲洗量 1000ml 引流量引流量 1180mlCompany Logo定义v 肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，可引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。Company Logo病因v 1、十二指肠溃疡穿孔 多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重v 2、结直肠肿瘤穿孔 穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处v 3、绞窄性肠梗阻穿孔 当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗v 4、肠道炎症性疾病穿孔 克罗恩病、急性出血性肠炎、肠结核、肠伤寒Company Logo发病机制v 肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡Company Logo临床表现v 1、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。v 2、腹痛、腹胀 腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。v 3、全身感染中毒症状 发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。v 4、腹部检查 腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。Company Logo主要护理问题腹胀腹痛与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关气体交换受损与呼吸形态改变有关电解质紊乱水、电解质和酸碱紊乱营养失调因肠液丢失，肠液中营养物质和消化酶丢失，消化吸收功能发生障碍潜在并发症有感染的危险有皮肤受损的危险肝肾功能障碍与体液失衡、循环血量减少、腹腔感染有关护护理理问问题题Company Logo观察呼吸频率、节律、SPO2,予低流量氧气吸入。病人取半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响。禁食、胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，以减轻腹胀、腹痛。病情观察：密切观察生命体征，同时观察伤口敷料有无渗液，如有异常及时通知医生。护理措施123Company Logo引流管的护理：保持各引流管引流通畅，避免受压、打折、堵塞；观察腹腔引流液的颜色、性状和量，做好记录；每天更换引流袋，防止感染；遵医嘱合理补液，补充足够的水电解质；合理使用抗生素，有效控制感染，减少毒素吸收；定期复查血常规、肝、肾功能。使用气垫床；班班交接查看患者皮肤情况，注意翻身，注意受压皮肤有无压红护理措施Company Logo负压引流的护理护理难点护理难点胰岛素泵的护理护理难点Company Logo负压引流的护理目的v在瘘口内放置持续负压吸引管和滴注管，以充分稀释、引流溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的侵蚀，有利于炎症消退和瘘口愈合。Company Logo正确安置引流管和滴注管的位置调节负压46.6KP每天生理盐水冲洗量30005000ML，若肠液稠厚，刺激性强时，应加快冲洗速度分别记录冲洗量和引流量负压引流的护理Company Logo胰岛素泵的护理v 糖尿病引起的血糖升高常导致伤口难以愈合；v 胰岛素泵模拟人体胰岛的生理功能，持续、低剂量泵入短效胰岛素，迅速降低血糖水平，同时，也减少胰岛素在体内蓄积，减少低血糖的发生；v 但是，由于患者年龄大，首次应用胰岛素泵，在使用过程中仍需注意观察。Company Logo安装胰岛素泵后，胰岛素日需用量大幅度减少，1周后低血糖反应较多。应及时监测血糖，同时向医生汇报，迅速纠正低血糖反应对初装胰岛素泵的病人每日血糖监测78次，并详细记录，为医生调整胰岛素用量提供可靠数据根据患者是否输液、输液的种类以及血糖水平调节胰岛素剂量严密观严密观察血糖察血糖注意低血注意低血糖水平糖水平调节调节胰岛素泵的护理Company Logo指导患者将泵置于衣服的口袋或挂在身上，也可系在腰带上，保持连接通畅，避免受压或摔地，洗澡、外出检查时可将泵与导管分离脱开，分离时间尽量不超过1小时，回来后立即连接由于老年人生理功能及心理状态的特殊性，在泵使用的过程中风险系数较高。老年患者普遍听力减退，对于机器故障的报警声不能及时察觉，往往因此引起血糖异常患者胰岛素泵的工作情况、胰岛素剩余剂量、报警提检查示。每次注射后都要查看胰岛素泵，检查是否正常输注老年患者老年患者携泵管携泵管理指导理指导交接班交接班胰岛素泵的护理LOGO