副高专题报告临床药师参与1例皮疽诺卡菌患者的治疗

临床药师参与一例皮疽诺卡菌患者的治疗前沿：临床药师对危重患者进行药学监护，指导合理用药，积极救治危重患者。所用方法：临床药师通过会诊，对患者进行查房，参与皮疽诺卡菌患者的治疗，制定用药方案，根据检查结果和药敏报告选择合适的抗菌药物进行治疗，并及时观察患者用药后的情况，根据患者的疗效、病情变化，调整给药方案。结果：临床药师对患者进行查房，参与危重患者的会诊，对患者进行药学监护，协助医生积极治疗患者，确保患者合理、安全用药。患者，黄某某，75岁，7+天前患者因左下前牙区肿痛不适，自行口服消炎止痛药后未明显缓解，无发热,咳嗽，乏力等症状。肿痛未明显缓解，同时伴跳痛及张口疼痛，影响进食，复诊见双侧颏下广泛性肿胀，压痛明显，皮温高，口腔科现以“颌下间隙感染”收治住院治疗。T37.01、P82次/分、R21次/分、BP128/80mmHg、G50kg专科检查:下颌颏部及双侧下颌缘下广泛性水肿，压痛明显，皮温高，扪及深处波动感。口内见卫生情况可，见上颌大量残根存留，左上颌部分牙缺失，右下中切牙，第二前磨牙，左下中切牙牙冠完整，余留牙均为残根，左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀，压痛明显，穿刺见大量淡黄色粘稠样浑浊液体；舌淡红，舌体运动无受限，吞咽无异常，轻压腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮。初步诊断：1、颌下间隙感染2、肝囊肿3、双下肺肺炎，辅检血常规示：红细胞：3.57X1012/L血红蛋白:111g/L白细胞:15.5X109/L中性：88.3%淋巴：3.8嗜酸：0。治疗:积极完善相关检查，给予抗炎止痛药物对症；及时行脓肿切开引流术。（使用药物头孢噻肟钠ql2h3g）患者于入院第一天，在局麻下行颌下间隙感染脓肿切开引流术。局麻显效后，大量淡黄色粘稠样浑浊液体流出，用生理盐水反复冲洗，无活动性出血后，放置引流条。左侧口内切口与颌下切口相通。见手术历时约20分钟，共出血约10ml，病人安全返回病区，术中患者一般情况好。患者入院第2天，患者病情稳定，敷料上见大量脓性分泌物，无明显渗血；舌淡红，舌体运动无受限，吞咽无异常，轻压腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮。颌下间隙感染、肝囊肿。治疗:给予每天切口冲洗放置引流条，观察分泌物量，继续给予抗炎消肿止痛等对症治疗（使用药物头孢噻肟钠ql2h3g,联合甲硝唑注射液ql2h0.5g），注意观察病情变化。患者入院第4天，一般情况可，诉右侧下颌区疼痛不适，未诉其他特殊不适。敷料上见大量脓性分泌物，无明显渗血。复查血常规示：白细胞数目22.610V/L中性粒细胞数目20.1310V/L。使用药品：（使用药物头孢噻肟钠q12h3g，联合甲硝唑注射液ql2h0.5g），继续给予抗炎消肿等对症治疗，并给予甲硝唑氯化钠注射液100mlql2h,切口冲洗引流，保持口腔卫生。患者入院第5天，患者诉下颌区疼痛减轻，精神差，进食差。未诉其他特殊不适。敷料上见大量脓性分泌物，无明显渗血。复查血常规示：白细胞数目29.210V/L中性粒细胞数目26.610V/L生化组合：钠131.2mmol/L氯95.0mmol/L葡萄糖6.1mmol/L。切口分泌物培养结果：皮疽诺卡菌。治疗：更换抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠1.1250gq8h给予静脉补液，补钾，继续抗炎消肿止痛等对症治疗。患者入院第6天，患者诉下颌区疼痛减轻，精神差，进食差,于昨晚发热不适。敷料上见大量脓性分泌物，无明显渗血。血常规组合：白细胞数目22.5X10V/L淋巴细胞数目0.58X10V/L淋巴细胞百分比2.6%中性粒细胞数目21.36X10V/L中性粒细胞百分比95.0%生化组合：钠132.0mmol/L钙1.85mmol/L血清镁0.718mmol/L球蛋白19.6g/L治疗：加用复方磺胺甲噁唑片0.80gbid给予静脉补液，补钾，吸氧，继续抗炎消肿止痛等对症治疗，切口冲洗引流，更换敷料。患者入院第7天患者精神差，进食差，乏力，发热39.61,无咳嗽等症状，目前诊断：1.颌下间隙感染2.肝囊肿3.双下肺肺炎,立即给予心电监护，指脉氧监测，地塞米松磷酸钠注射液10mg,iv.注射用赖氨匹林1.8givgtt。严密观察患者生命体征，病情变化。患者入院第8天，患者诉下颌区疼痛减轻，精神差，能进流食。未诉其他特殊不适。治疗：继续抗炎消肿止痛等对症治疗（注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠1.1250gq8h联合阿米卡星注射液0.2gq12h），切口冲洗引流，更换敷料。复查血常规，电解质，肝功，肾功。患者病情加重，入院第9天,患者情况差，昨晚高热。左侧下颌颏部及下颌缘下肿胀，右侧下颌下缘压痛，扪及无波动感左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀，右下尖牙区前庭沟切口引流条在位，左下尖牙区前庭沟切口与左下颌缘切口相通，引流条在位，敷料上见大量脓性分泌物，无明显渗血。今日复查血常规示：白细胞数目31.110V/L中性粒细胞数目30.0710V/L中性粒细胞百分比96.6%。患者感染加重，血象高，超敏高，发高热，临床药师参与会诊，查看患者情况后，哌拉西林他唑巴坦对皮疽诺卡菌无治疗作用，建议立即给予（给予亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液0.2gq12进行治疗），同时患者白蛋白低，需要补充营养，切口冲洗引流。严密监测生命体征，注意病情变化。患者入院第10天，患者生命体征平稳，能进流质饮食，未诉其他特殊不适。见引流条及脓腔有脓液较昨日减少，左下尖牙区前庭沟切口与左下颌缘切口相通，引流条在位，见引流条及脓腔有脓液较昨日减少，敷料上见大量脓性分泌物无明显渗血。复查电解质:钠133.4mmol/L钙1.95mmol/L血清磷0.63mmol/L血清镁0.78mmol/L治疗继续：（给予亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液0.2gq12进行治疗），切口冲洗引流，更换敷料，严密观察病情变化。患者入院第11天，生命体征平稳，能进流质饮食，未诉其他特殊不适。左侧下颌颏部及下颌缘下肿胀减轻，右侧下颌下缘压痛减轻，见引流条及脓腔有脓液减少，敷料上见少量脓性分泌物，无明显渗血。复查血常规示:白细胞数目22.510V/L中性粒细胞数目21.5210V/L中性粒细胞百分比95.7%电解质示:钾3.14mmol/L钠132.0mmol/L钙1.95mmol/L血清磷0.55mmol/L血清镁0.738mmol/L。目前继续给予抗感染治疗（亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液0.2gq12进行治疗），营养支持，静脉补液，补钾等对症治疗，严密观察患者病情变化。患者入院第12天，患者生命体征平稳，能进流质饮食，无发热等症状，未诉其他特殊不适。左侧下颌颏部及下颌缘下肿胀减轻，右侧下颌下缘压痛减轻，扪及无波动感。左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀减轻，见引流条及脓腔脓液减少，敷料上见少量脓性分泌物，无明显渗血。复查血常规示:白细胞数目23.410V/L中性粒细胞数目21.7310V/L中性粒细胞百分比93.1%生化组合：肌酐43.7umol/L尿酸86.9umol/L胆碱脂酶2508.0u/L血清磷0.75mmol/L总蛋白52.7g/L白蛋白30.5g/L，继续给予抗炎（亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液0.2gq12进行治疗），营养支持，静脉补液，补钾等对症治疗，严密观察患者病情变化。患者入院第13天后患者感染指征逐步下降，抗炎药物剂量给予调整（给予亚胺培南西司他汀q6h1g联合阿米卡星注射液0.2gq12进行治疗）。患者患者入院第18天后，病情稳定，血常规正常，超敏正常，降钙素原正常，无发烧，出院。二、分析讨论：临床药师参与危重患者会诊，查看患者情况，包括患者年龄、肝肾功能检查值、疾病诊断、用药情况，病情变化等。患者男，75岁，因颌下区肿痛伴张口疼痛7+天收住入院。入院后及时行脓肿切开引流术，给予头孢噻肟钠3.0gq12h后复查血常规：白细胞数目29.210V/L中性粒细胞数目26.610V/L切口分泌物培养结果：皮疽诺卡菌，更换抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375gq8h复方磺胺甲噁唑片0.8gbid,使用后，患者仍反复发热及血常规白细胞持续升高。临床药师建议：根据药敏报告，以及查看文献资料，皮疽诺卡菌对亚胺培南西司他汀、阿米卡星、复方磺胺甲噁唑片敏感，患者感染严重，病区还在恶化，血常规高，超敏高，建议调整抗菌药物，停止使用哌拉西林他唑巴坦，立即使用亚胺培南西司他丁进行治疗。q8h2g100ml生理盐水配，联合阿米卡星注射液ql2h0.2g进行治疗。三、结论：临床药师对危重患者进行会诊，参与危重患者的治疗，对危重患者进行重点监护，确保安全、合理的用药，本案例临床药师积极建议停止使用哌拉西林他唑巴坦，立即使用亚胺培南西司他汀，积极救治危重患者，保证患者好转出院；充分体现临床药师在危重患者治疗、用药方面的作用。参考文献：1 高源,李娟,牟江,王玲,刘翩,王开金.尘肺合并皮疽诺卡菌肺部感染1例J.中国感染与化疗杂志,2018,18(06):655-657.2 任敏、罗百灵、宋超、李军,马尔尼菲青霉并皮疽诺卡菌肺部感染伴血行感染一例中华结核和呼吸杂志.2019年01期第59-62页梁辉苍,黄春兰,马丽梅.皮疽诺卡菌引起的皮肤坏疽一例J.中国麻风皮肤病杂志，2019,35(05):289-290.周佳,金博,黄磊,孙立颖,肖楠.诺卡菌感染的菌种和药敏试验回顾性分析J.重庆医学,2018,47(19):2545-2548.3 沈定树，周雪艳.诺卡菌属的分类与实验室检查J.临床检验杂志,2010,28(01):57-58.4 秦秋华，盘红梅，覃斐章临床药师参与抗感染会诊的效果评价及切入点J.中南药学,2020,18(08):1422-1425.5 1李平，卜书红，姚慧娟，刘昕竹，周佳，杨宇临床药师参与43例抗凝治疗会诊的汇总及难点分析J.药学服务与研究，2020,20(03):169-173+182.6 李璐奕，邱彦，王建，金辉临床药师参与1例全身外伤伴肝功能衰竭患者的会诊及合理用药分析J.抗感染药学，2020,17(03):386-389.