鼻咽癌应用解剖

鼻咽癌的应用解剖鼻咽癌的应用解剖MIR RT T 基本概况基本概况地理分布地理分布病理：多起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备病理：多起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞细胞临床表现临床表现复杂多样复杂多样，易误诊漏诊，易误诊漏诊治疗方法：首选治疗方法：首选放疗放疗 病病 因因环境因素环境因素EB病毒病毒遗传因素遗传因素咽咽前壁前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦后壁后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常上壁上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状下壁下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽异常侧壁侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙咽旁间隙，其中包含重要的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经鼻咽周围结构鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构,呈现各种相关症状鼻咽毗邻鼻咽毗邻 横断（上部）横断（上部）-咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口、咽隐窝-腭帆张肌、腭帆提肌腭帆张肌、腭帆提肌-翼外肌、颞肌、咬肌翼外肌、颞肌、咬肌正常鼻咽腔正常鼻咽腔正常鼻咽腔正常鼻咽腔 横断（下部）横断（下部）-咽旁间隙咽旁间隙-翼内肌翼内肌正常鼻咽腔正常鼻咽腔 矢状（正中）矢状（正中）T1WIT1WIC正常鼻咽腔正常鼻咽腔 冠状（中部）：冠状（中部）：-标志是咽鼓管圆枕标志是咽鼓管圆枕-NP顶的翼板下的粘膜顶的翼板下的粘膜-卵圆孔卵圆孔正常鼻咽腔正常鼻咽腔 冠状（中部）：冠状（中部）：-咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕-卵圆孔卵圆孔向前上方向前上方筛窦、眼眶筛窦、眼眶及球后及球后 向上方向上方蝶骨底、蝶窦、蝶骨底、蝶窦、蝶鞍、海绵窦蝶鞍、海绵窦向外侧向外侧茎突前间隙、翼内外肌、茎突前间隙、翼内外肌、上颌窦、咬肌等上颌窦、咬肌等向后外方向后外方动脉鞘区动脉鞘区向后上方向后上方枕骨斜坡枕骨斜坡 后颅窝后颅窝肿块肿块肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：向下向下软硬腭、扁桃体软硬腭、扁桃体向前：向前：后鼻孔、后鼻孔、鼻中隔、翼突鼻中隔、翼突1咽后间隙（咽后间隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，正常位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，正常不易显示，当有淋巴结肿大时得以显示不易显示，当有淋巴结肿大时得以显示2咽旁间隙（咽旁间隙（parapharyngeal space）位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状上界为颅底上界为颅底下达舌骨大角处下达舌骨大角处后壁为椎前筋膜后壁为椎前筋膜内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌相邻茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌相邻茎突后间隙（亦称茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区颈动脉鞘区）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群咽后间隙和咽旁间隙 咽后间隙咽后间隙咽旁咽旁/后间隙后间隙咽粘膜间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙咽旁咽旁/后间隙后间隙咽粘膜间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙 咽颅底筋膜咽颅底筋膜 致密结缔组织膜致密结缔组织膜 横断面：横断面：-起于：翼内板后缘起于：翼内板后缘-包绕：腭帆提肌（后内方）包绕：腭帆提肌（后内方）-绕行：咽鼓管软骨绕行：咽鼓管软骨-向后：颈动脉孔前方向后：颈动脉孔前方-向内：咽后壁、椎前肌前方向内：咽后壁、椎前肌前方咽颅底筋膜咽颅底筋膜咽颅底筋膜 海绵窦海绵窦 位于蝶鞍两侧，前达眶上位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部尖裂内侧部，后至颞骨岩部尖端。为一对重要的硬脑膜窦，端。为一对重要的硬脑膜窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。由硬脑膜两层间的腔隙构成。内部结构内部结构动脉：颈内动脉是海绵窦内的重要动脉：颈内动脉是海绵窦内的重要结构结构静脉：静脉丛静脉：静脉丛颅神经：在前床突根部平面，动眼颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支、上颌支神经眼支、上颌支海绵窦（鞍旁结构）翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙，由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝围成。上部较宽广,下部逐渐狭窄下部逐渐狭窄,移行于翼腭管移行于翼腭管通连：通连：前：眶下裂前：眶下裂-眼眶眼眶 后内：翼管后内：翼管-破裂孔破裂孔 后上：圆孔后上：圆孔-颅中窝颅中窝 后下：腭咽管后下：腭咽管-鼻咽鼻咽内：蝶腭孔内：蝶腭孔-鼻腔鼻腔外：翼上颌裂外：翼上颌裂-颞下窝颞下窝下：翼腭管下：翼腭管-腭大、小孔腭大、小孔-口腔口腔翼腭窝与颅底下颌骨髁突下颌骨髁突乳突乳突 枕髁枕髁 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 1 翼上颌裂翼上颌裂 翼腭窝翼腭窝 茎突基底部茎突基底部 枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡）翼突翼突 翼板翼板 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘颧弓颧弓Image 2 枕鳞枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 颧面孔颧面孔枕乳缝枕乳缝 鼓乳裂鼓乳裂枕骨基底部（后斜坡）枕骨基底部（后斜坡）卵圆孔卵圆孔 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘枕鳞枕鳞 蝶骨大翼蝶骨大翼 蝶腭孔蝶腭孔 枕乳缝枕乳缝 Image 3 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颞骨（鼓部和岩部）颞骨（鼓部和岩部）斜坡（枕骨段）斜坡（枕骨段）卵圆孔卵圆孔 舌下神经管舌下神经管 翼腭窝翼腭窝 蝶腭孔蝶腭孔 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 颈动脉管外口颈动脉管外口破裂孔破裂孔Image 4 颈静脉孔颈静脉孔岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 鳞部岩部鼓部卵圆孔卵圆孔 枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）翼腭窝翼腭窝 蝶骨大翼蝶骨大翼 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管破裂孔破裂孔Image 5 颈静脉孔衍化为颈静脉孔衍化为乙状窦乙状窦枕鳞枕鳞 岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂斜坡斜坡鼓鳞裂鼓鳞裂 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈4545角倾斜角倾斜 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 与垂体、脑干、第与垂体、脑干、第3 38 8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切圆孔圆孔 枕骨颈静脉结节枕骨颈静脉结节蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管下颌窝（顶）下颌窝（顶）Image 6 岩枕裂岩枕裂 颧蝶缝颧蝶缝 鼓鳞裂鼓鳞裂中耳中耳眶下裂眶下裂 鼻咽癌的鼻咽癌的MRMR表现表现 腔内病变：腔内病变：-局部鼻咽粘膜增厚：局部鼻咽粘膜增厚：-T1WI：信号稍高于周围肌肉组织：信号稍高于周围肌肉组织-T2WI：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液：信号高于肌肉、低于鼻甲和积液-Gd-DTPA增强增强T1WI：较明显强化，低于鼻甲：较明显强化，低于鼻甲-鼻咽腔内肿块：明显肿块影鼻咽腔内肿块：明显肿块影,肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀度欠均匀-鼻咽腔形态：鼻咽腔形态：-不对称、变窄不对称、变窄 超腔侵犯：超腔侵犯：-肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构肿瘤穿破咽颅底筋膜，侵犯周围结构鼻咽癌的鼻咽癌的CT/MRCT/MR表现表现 鼻咽粘膜局限性增厚鼻咽癌的鼻咽癌的CT/MRCT/MR表现表现 鉴别诊断1、腺样体肥大、腺样体肥大2、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽纤维血管瘤 常见良性肿瘤常见良性肿瘤 20岁岁 临床反复大出血临床反复大出血 肿瘤大、波及范围广（后鼻孔、眼眶、上颌窦、蝶窦、肿瘤大、波及范围广（后鼻孔、眼眶、上颌窦、蝶窦、海绵窦）海绵窦）3、鼻咽部淋巴残留或增生、鼻咽部淋巴残留或增生 10岁岁 信号均匀信号均匀 两侧头长肌间的脂肪间隙存在两侧头长肌间的脂肪间隙存在 颅颅底骨质无异常底骨质无异常4、其它肿瘤、其它肿瘤 腺腺样样体体肥肥大大儿童鼻咽纤维血管瘤 鼻咽部淋巴瘤粘膜下浸润及颅底骨质破坏均较NPC轻，但淋巴结肿大多而广泛。鼻咽癌 nasopharyngeal carcinoma 颅前/中/后窝 anterior/middle/posterior cranianl fossa 斜坡 clivus 颈静脉孔 jugular foramen 圆孔 foramen rotundum 卵圆孔 foramen ovale 棘孔 foramen spinosum 破裂孔 foramen lacerum 颞下窝 infratemporal fossa 翼腭窝 pterygopalatine fossa 海绵窦 cavernosus sinus