高血压防治指南和合理用药

同济大学附属肺科医院心肺血管分中心梁雨露博士、教授The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)美国有近美国有近 5000 万高血压患者万高血压患者34%34%27%27%29%29%10%10%控制率控制率59%59%54%54%55%55%31%31%治疗率治疗率70%70%68%68%73%73%51%51%知晓率知晓率1999200019992000IIII(Phase 2)(Phase 2)199194199194IIII(Phase 1)(Phase 1)198891198891IIII197680197680全国健康和营养检测调研比例全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告全国联合委员会第七次报告(JNC 7)JNC 7)6.1 6.1 24.7 24.7 30.2 30.2 约约1.61.6亿亿18.8 18.8 20042004年全国营养与健年全国营养与健康综合调查康综合调查 18 18岁岁居民居民2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 约约94009400万万11.3 11.3 19911991年全国抽样调查年全国抽样调查(15(15岁岁)控制率控制率服药率服药率知晓率知晓率全国患者全国患者患病率患病率我国高血压的控制率我国高血压的控制率 血压的测量血压的测量 诊所血压：标准测量方式诊所血压：标准测量方式 2424小时动态血压：使用国际标准的装置小时动态血压：使用国际标准的装置适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压难治性高血压；研究需要研究需要优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高强度更高 自测血压：使用经认可的仪器自测血压：使用经认可的仪器 优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好白大衣效应；重复性好 缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗高血压诊断标准高血压诊断标准收缩压收缩压舒张压舒张压诊所血压测量诊所血压测量14014090902424小时动态血压小时动态血压1251258080家庭自测血压家庭自测血压1351358585类别类别 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）2级高血压（级高血压（“中度中度”）3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120120139140140159160179180 140808089 90909910010911090中国高血压防治指南中国高血压防治指南2004年修订版年修订版血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类不同血压参数预测心血管死亡的价值不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies CollaborationProspective Studies Collaboration，meta-analysismeta-analysis6161个前瞻性临床试验，个前瞻性临床试验，958074958074例受试者，例受试者，40-8940-89岁，随访岁，随访127127万病人年，血管性死亡万病人年，血管性死亡5600056000例（脑卒中例（脑卒中1200012000，冠心病，冠心病3400034000，其它，其它1000010000），其它死亡），其它死亡6600066000例。例。Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002;360:190313100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年每千病人年冠心病冠心病死亡率死亡率160+Neaton JD,Wentworth D.Arch Intern Med.1992;152:56-64.DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)收缩压与冠心病关系最为密切收缩压与冠心病关系最为密切MRFIT:MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响血压与脑卒中的危险血压与脑卒中的危险Adapted from He and Whelton,J Hypertens,1999.112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98卒中相对风险卒中相对风险MRFIT:收缩压与卒中风险收缩压与卒中风险mm Hg0123456789SBPDBPSBPDBPThe relative risk of stroke was 8.2 for systolic BP and 4.4 for DBP收缩血压与终末性肾病收缩血压与终末性肾病0123456140Adapted from He and Whelton,J Hypertens,1999.SBP(mm Hg)MRFIT:MRFIT:收缩压与终末期肾病风险收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险相对风险高血压患者危险分层高血压患者危险分层其他危险因其他危险因素和疾病素和疾病正常血压正常血压正常血压高值正常血压高值I I级级 高血高血压压IIII级级 高血高血压压IIIIII级级 高血高血压压0 0 危险因素危险因素1 12 2 危险危险因素因素 3 3危险因素危险因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官损害靶器官损害关联临床状关联临床状况况：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：平均危险；：低度危险增加；：中度危险增加；：高度危险增加；：极高度危险增加：高度危险增加；：极高度危险增加危险分层的定义危险分层的定义v 美国美国FraminghamFramingham标准：标准：1010年内心血管疾病危险年内心血管疾病危险极高危极高危 高危高危 中危中危 低危低危30%20-30%15-20%8%5-8%4-5%4%血压水平为正常高值血压水平为正常高值SBP 130-139SBP 130-139或或DBP 85-89mmHgDBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗 密切监测密切监测 无需干预无需干预极高危极高危高危高危中危中危低危低危血压水平为血压水平为I-III-II级高血压级高血压SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 极高危极高危高危高危中危中危低危低危BPBP 140/90140/90 BPBP140/90140/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测 及时药物治疗及时药物治疗 及时药物治疗及时药物治疗 监测监测3 3个月个月 监测监测3-123-12个月个月SBPSBP 140-159140-159 BPBP 140/90140/90DBP DBP 90-99 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗 继续监测继续监测血压水平血压水平IIIIII级高血压级高血压SBP SBP 180 180 或或 DBP DBP 110mmHg 110mmHg 立即药物治疗立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危极高危高危高危高血压治疗的目的高血压治疗的目的最大程度地降低最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压降低血压 抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素 戒烟戒烟 调脂治疗调脂治疗 糖尿病治疗糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理(靶器官）靶器官）降压治疗对收缩压和降压治疗对收缩压和/或舒张压升高或舒张压升高的高血压患者均有益处的高血压患者均有益处降压治疗的益处降压治疗的益处 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%JNC 7随机对照试验显示的降压治疗的作用随机对照试验显示的降压治疗的作用T=treatmentC=controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbers individuals020040060080010001200%reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2%MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.N=52,348,随访随访5年年抗高血压治疗的临床益处主要抗高血压治疗的临床益处主要来源于来源于血压降低本身血压降低本身0.51.02.0Relative Risk降压治疗的临床试验降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物比较不同的降压治疗药物Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlled patients*(n=10755)Non-controlled patients(n=4490)Hazard Ratio 95%CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75(0.670.83)0.55(0.460.64)0.79(0.710.88)0.86(0.731.01)0.64(0.550.74)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:VALUE:根据根据6 6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.Patients Treated With ValsartanPatients Treated With AmlodipineHazard Ratio 95%CI0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5253)Non-controlled patients(n=2396)*0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5502)Non-controlled patients(n=2094)Hazard Ratio 95%CI*0.76(0.660.88)0.60(0.480.74)0.79(0.690.91)0.83(0.661.03)0.62(0.500.77)Odds Ratio0.73(0.630.85)0.50(0.390.64)0.79(0.690.92)0.91(0.711.17)0.64(0.520.79)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:VALUE:根据根据6 6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析INVEST:INVEST:初级终点初级终点(无无MI MI 和中风生存率和中风生存率)Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816log rank p=0.6210095908580750 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66CCB based regimen verapamil SR 240 mg odBeta blocker based regimen atenolol 50 mg累积终点累积终点(%)Months22576合并高血压的冠心病合并高血压的冠心病 患者患者,24 月月,开盲开盲不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio）95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02 钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂（9个临床试验，个临床试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio）95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64 ACE抑制剂抑制剂 vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂（5个临床试验，个临床试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2抗高血压治疗与抗高血压治疗与LVHLVH逆转逆转 ACEACE抑制剂抑制剂 vs vs 钙拮抗剂钙拮抗剂 相同：相同：ELVERAELVERA：赖诺普利赖诺普利 vs vs 氨氯地平氨氯地平 PRESERVEPRESERVE：依那普利依那普利 vs vs 硝苯地平硝苯地平 FOAMFOAM：福辛普利福辛普利 vs vs 氨氯地平氨氯地平 钙拮抗剂钙拮抗剂 vs vs 阻滞剂阻滞剂 相同：相同：ELSAELSA：拉息地平拉息地平 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔 ARB vs ACEARB vs ACE抑制剂抑制剂 相同：相同：CATCHCATCH：Candesartan vs Candesartan vs 依那普利依那普利9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy血压和肾小球率过滤降低血压和肾小球率过滤降低收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEI or ARB ACEI or ARB 肾病降压临床试验荟萃分析肾病降压临床试验荟萃分析)SBPSBP下降差异下降差异 ACEI/ARB ACEI/ARB 其它干预其它干预 RR(95%CI)RR(95%CI)(n/N)(n/N)对照组对照组(n/N)(n/N)-6.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92)(-9.1 to-4.8)-1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89)(-2.8 to-0.4)1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)Casas JP.Lancet 2005;366:2026-2033IDNT:IDNT:治疗后收缩压水平与肾脏终点事件治疗后收缩压水平与肾脏终点事件 SBP(mmHg)No.of patients 379 357 428 426 1590No.of events(%)17 22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs.amlodipine+placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs.0.55 0.92 0.66 0.70 0.67 amlodipine+placebo (p=0.034)(p0.05)(p0.05)(p0.05)(p=0.0002)Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037 149 TotalRENAAL:降压和ARB对 GFR 降低的作用125.24.4051015降压达标降压达标高血压治疗策略高血压治疗策略的核心的核心 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg 糖尿病患者糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 肾脏病患者肾脏病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 老年人老年人SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚为困难，仍然强有时甚为困难，仍然强 调严格控制血压调严格控制血压血压控制目标值血压控制目标值什么是理想的降压方案？谷/峰(T/P)=去除安慰剂效应药物谷值降压作用去除安慰剂效应药物峰值降压作用X100%T/P比率：评价长效药物的金指标比率：评价长效药物的金指标 真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！J Hypertens Suppl.1994 Nov;12(8):S97-106.0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂安慰剂5-3=2mmHg10-3=7mmHg降压药降压药A0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂安慰剂8-3=5mmHg10-3=7mmHg降压药降压药BT/P比值：衡量降压药物长效的标准比值：衡量降压药物长效的标准给药后时间（小时）给药后时间（小时）RR舒张压（mmHg）Elliot HL.J Hypertens 1994;12(Suppl 5):29-33.TP比值2：70.29（不合格的）*Irebesartan Diabetic Nephropathy Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al,N Engl J Med,2001;Bakris et al,Am J Kidney Dis,2000;Cushman et al,J Clin Hypertens,2002.大量研究表明需要两个以上药物联合大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标治疗使血压达标IDNT*UKPDS 38ABCDMDRDHOT|需要的降压药物数量需要的降压药物数量3.63.32.82.732ALLHAT(135/85 mm Hg)(85 mm Hgdiastolic)(75 mm Hgdiastolic)(92 mm Hgmean arterial pressure)(80 mm Hgdiastolic)(140/90 mm Hg)联合治疗血压降低程度联合治疗血压降低程度-4-14.2-8.3-4.3-9.6-6.8-17-15-13-11-9-7-5-3-11SBPDBP BP(mm Hg)Weir MR et al.Am J Hypertens.2001;14:665-671.BNZ+160 mgValsartan(n=23)HCTZ+160 mgValsartan(n=30)320 mgValsartan(n=28)ARBsARBs降压疗效的荟萃分析降压疗效的荟萃分析4343项研究，项研究，1128111281例例 DBPDBP(mmHg)(mmHg)降压有效率降压有效率(%)(%)单药低剂量单药低剂量 8.2-8.9 508.2-8.9 50 单药高剂量单药高剂量 9.5-10.4 559.5-10.4 55 低剂量低剂量+HCTZ 9.9-13.6 70+HCTZ 9.9-13.6 70Conlin PR,et al.Am J Hypertens.2000;13:418Diuretics-blockers AT1-receptor blockers a a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案高血压伴下列疾病时的用药选择高血压伴下列疾病时的用药选择-推荐药物推荐药物 利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 ACEI ARB CCB AAACEI ARB CCB AA-心衰心衰 +心梗后心梗后 +冠心病冠心病 +糖尿病糖尿病 +慢性肾病慢性肾病 +预防卒中复发预防卒中复发+-合并用药的两种方式：1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。降压治疗中患者的依从性降压治疗中患者的依从性:一片一片VS VS 两片两片Sturkenboom M,et al.15th ESH meeting,Milan,Italy,June 17-21,2005ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治疗观察治疗观察2年，年，比较长期治疗的依从性和持续性比较长期治疗的依从性和持续性患者的依从性患者的依从性100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsB:分别服用两种药物分别服用两种药物Non-adherentPartially adherentFully adherent100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsA:固定复方制剂固定复方制剂10090807060504030201000369121518212427Months after start of therapy21%17%Percentage of patients fully adherent固定复方制剂固定复方制剂联用两种药物联用两种药物患者的依从性患者的依从性老年人群中老年人群中ISH ISH 的患病率的患病率 (Framingham Study)Framingham Study)弗明翰研究中老年男性弗明翰研究中老年男性 (65-89(65-89 岁岁)高血压类型高血压类型弗明翰研究中老年女性弗明翰研究中老年女性 (65-89(65-89 岁岁)高血压类型高血压类型*弗明翰研究中弗明翰研究中ISHISH 的定义为：的定义为：SBP SBP 160mmHg/DBP 90mmHg 160mmHg/DBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg血压控制不良的比率(%)0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%60-6960-6970-7970-7980+80+IDHIDHSBP 90 mmHgSBP140 mm Hg/DBP90 mmHgLapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874老年人群占全部未控制血压人群的老年人群占全部未控制血压人群的68%68%，绝大多数为，绝大多数为ISHISH 60岁组岁组:68%40-49岁组岁组:10%50-59岁组岁组:18%老年单纯收缩期高血压荟萃分析老年单纯收缩期高血压荟萃分析(三项研究荟萃：三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693个病人个病人)治疗治疗ISH 的临床益处的临床益处051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005高血压患者多重危险因素的控制高血压患者多重危险因素的控制进一步降低减少终点事件的关键进一步降低减少终点事件的关键ASCOT-LLA研究结果研究结果012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（）降压治疗+阿托伐他汀 10 mg降压治疗+安慰剂p=0.000536%3.3年年Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58总 结 我国高血压是患病率高（18.8%），控制率低（10%）收缩压升高对预后意义更大，并难以控制 高血压的危险分层决定治疗对策 抗高血压改善预后获益主要来自于降血压本身 降血压达标常需联合用药，固定剂量的复方制剂有益于提高依从性 综合控制多重危险因素谢谢！