医疗质量安全和持续改进手册范本

冀中能源邢台矿业集团总医院临床、医技医疗质量安全管理与持续改进记录册科室：年度：冀中能源邢台矿业集团总医院医院评审的原则：坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵医院工作目标：以病人为中心”质 量 安 全服 务 管 理 绩 效为进一步加强对临床、医技科室及护理单元质量与安全的管理， 逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机 制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实 现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通， 全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量 管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技与职能科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成 科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质 量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主 任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具 备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组 组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自 行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织， 内容包括：（一）临床科室：可设：病案质量管理组医院感染管理组 临床路径管理组单病种管理组合理用药（检查）管理组“三基 三严”培训考核管理组医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组病房管理组护理文书组护 理操作组消毒隔离组护理服务组护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组不良事件管理组急危重症患者的管理组设备与器械维修维检组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际 和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主 任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和 相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管 理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特 点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年 终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。（三）每月至少组织二次科室质量与安全管理小组活动，全面排 查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节 和缺陷；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员 岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确 定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。（四）根据冀中能源邢台矿业集团总医院质量安全管理持续改 进方案下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管 理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与 工具进行科室质量管理。（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报 医院质量管理信息，严格执行各项规章制度、诊疗规范，提高医疗质 量，保障医疗安全。（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规 章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的 医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理 活动反馈会议，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施， 并做好会议记录。（八）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部 门。四、科室质量与安全管理小组活动内容及要求（一）活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与 安全实行日常管理外，每月至少组织两次质量与安全管理活动。（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、 访视病人等方式开展活动。1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、 单病种管理、合理用药（检查）管理、“ 三基三严” 培训考核管理、 医疗安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量 与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管 理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，大额医疗费用患者的管 理，住院超 30 天以及出院两周和 30 天内再入院患者的管理等质量 与安全内容。2. 护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病 人的质量与安全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症 患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，医院感染管理， 护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护理管理，“ 三基 三严” 培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等质量与安全内 容。3. 医技科室：患者安全目标的管理，急危重症患者的管理，临 床药师用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采 集管理，患者安全、隐私、防护管理，输血与药物不良反应管理，“ 三 基三严” 培训考核管理，不良事件管理等内容。4. 其他：其它内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际 和质量与安全管理重点内容自行确定。五、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动 中存在问题和职能部门检查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充 分体现质量与安全的持续改进。每月 3 日前各科室将上月质量与安全 管理小组活动情况上报主管职能部门。六、科室质量与安全管理小组活动要求1、活动时间：定期活动：每月 25 日至 30 日之间。常规活动随 时进行。2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展一次活动，并主持 召开活动情况总结反馈会，必要时分管领导和有关职能科室参加。七、科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况2、抗生素应用的相关分析和统计数据3、科室不良事件的统计与分析4、住院危重患者抢救成功率的统计与分析5、核心医疗制度专项检查情况6、科室平均住院日及住院费用统计及分析7、非计划再次手术统计及分析8、术前平均住院日统计和分析9、三级医师授权执行情况的调整与分析10、患者十大安全目标的检查情况11、院感相关指标的监测和分析12、住院超 30 天以及出院两周和30 天内再入院患者分析13、年度工作总结和下一年度工作计划14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析、整 改及改进效果评估。（注：各科室质量与安全管理小组活动由以上内容中任选不少于5项，结合本科室工作实际,作为每月开展的活动内容可以交替进行。 每月必须开展的内容:（1）运行病历质量综合检查：每月至少开 展一次，每个医疗组抽取50%以上运行病历或抽取科室内每位医师5 份以上运行病历，按照河北省住院病历质量评价标准，全面检查 运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时 签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质 量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员 不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整 改情况，纳入每月科室质量检查反馈。（3）核心制度执行情况的评价。重点开展的内容:（1）抗生素的合理应用分析（2）急危重症患 者的管理（3）围手术期的管理（4）患者十大安全目标的落实（5） 大额医疗费用患者的管理（ 6 ）住院超30 天患者的管理等内容。定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参照冀中能源邢台 矿业集团总医院质量安全管理持续改进方案,每季度开展一次。如 住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非 计划再次手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用 药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。重点统计指标的分 析要明确到个人。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参 照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第 四章相关要求进行。）八、质量与安全管理小组活动记录标准模板质量与安全管理小组活动记录使用医院制定的标准模板。各科室 在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。九、其他事项科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环 节，各科室主任须高度重视此项工作，每月定期组织科室成员开展相 应的活动，认真排查、分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措 施，整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩，持续加强科室规范化 管理，提高医疗质量、保障医疗安全，并形成长效机制。十、2014 年各项医疗质控指标1. 法定传染病报告率 100。2. 医疗质量安全事件报告率$90%。3. 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行 患者告知率 100%。4. 入出院诊断符合率$95%。5. 院内急会诊到位时间W10分钟。6. 急诊留观时间W48小时。7. 急救物品完好率 100。8. 合格病历率$90%。9. 平均住院日W13天。10. 择期手术患者术前平均住院日W3天。11. 病床使用率$90%。12. 病床周转次数$19 次年。13. 医疗器械消毒灭菌合格率 100%。14. 手术安全核查率 100%。15. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。16. 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师 比例$ 60%。17. 开展成分输血比例$ 90%。18. 输血适应证合格率$90%。19. 手术前后诊断符合率$95%。20. 临床主要诊断、病理诊断符合率$60%。21. CT检查阳性率$70%。22. MRI检查阳性率$70%。23. 大型X光机检查阳性率$70%。24. 急危重症抢救成功率$80%。25. 治愈好转率$90%。26. 清洁手术切口甲级愈合率$97%。27. 清洁手术切口感染率W1.5%。28. 麻醉死亡率W0.02%。29. 处方合格率$98%。30. 临床化学室间质评全年平均及格（VISW120）。31. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI W2）。32. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。33. 细菌室间质评全年鉴定正确率$80%。34. 药品收入占医疗总收入比例W42%。35. 对口支援任务完成率 100%。36. 抗菌药物品种不超过35 种。37. 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。39. 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下。40.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。41.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 2 小时。42.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%。44. 同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2 种，处方组成 类同的复方制剂 1-2 种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌 药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯 类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型 和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品 种（“一品两规”）。十一、医技科室医疗质量目标共性质量目标:（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率$95%2、检查报告误诊率W33、报告及时性$95%4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时 间W48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果 时间W6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W4天6、B超、内镜查完即发报告（立等可取W30分钟）7、放射科平片出报告：急诊W30分钟；平诊W2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率$959、万元以上医疗设备、仪器使用时间$50小时/周（一）放射科1、X光摄片甲片率$902、废片率W0.5%3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）$954、大型X光机检查阳性率$70%5、CT检查阳性率$70%6、MRI检查阳性率$70%7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度$90%（二）检验科1、临床化学室间质评全年平均及格（VISW80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率$95%4、尿沉渣异常复检率达100%5、报告单审核率达100%6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度$90%（三）病理科术中冰冻病理自送检到出具结果时间W 30分钟（四）药剂科1、处方复核率$100%2、处方调配差错率W1/100003、中药处方饮片误差W5%4、无假冒伪劣药品5、药品供应满足率$95% 国家基本药品使用率$75%6、药品收入占总收入比例W30%7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例W35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例W30%9、每100张处方使用抗菌药物的比例W15%10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度$90%（五）医院感染1、医院感染率W5%2、医院感染现患率W10%3、医院感染现患调查实查率$96%4、医院感染漏报率W5%5、清洁手术切口感染率W0.5%6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%7、一次性注射器、输液输血器用后毁形率达100%（六）护理管理1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率$95%;基础护理合格率$95%2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率$90%3、病人对护理工作和服务态度满意度$95%4、健康教育覆盖率达到100%5、护理表格书写合格率$95%6、一人一针一管执行率应达到100%7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%8、每百张床年护理严重差错发生次数W0.5%9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）10、年护理事故发生次数为零11、新护士上岗前培训率 100%;主管护师以上继教覆盖率$80%12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3 年一次，参与率$ 95% ;护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率$ 95%13、病房床位与病房护士比例1：0.414、优质护理服务覆盖 80%以上病房15、临床一线护士占全院护士比例不低于 95%（七）门诊管理1、处方合格率$98%2、门诊病历书写格式合格率$90%3、门诊与出院诊断符合率$90%4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院 医师比例$60%5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间W10分钟6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20%7、本地患者复诊预约率达到 50%8、口腔科复诊预约率达到 60%。9、产前检查复诊预约率达到 60%。10、术后病人复查复诊预约率达到 60%。“先诊疗 后结算”模式患者数占就诊患者数10%。（八）临床路径与单病种管理1、15种临床路径管理病种和10种单病种质控2、15 种临床路径管理和 10 单病种入组率 50%3、15 临床路径管理和 10 单病种入组完成率 90%4、临床路径管理病种和 10 单病种平均住院日较医院确定的20 1 4 年目标值缩短或持平W13天5、临床路径管理病种和单病种质控死亡率、医院感染发生率、 手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症 发生率较前下降或持平。6、15 种临床路径管理病种和 10 单病种治愈及好转率较前升高 或持平。十二、非计划再次手术上报及监管制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需 进行的计划外再次手术。二、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度和急诊手术管 理制度、手术分级管理制度，严格按诊疗操作常规开展工作，尽 可能避免非计划再次手术。三、一旦发生患者需进行非计划再次手术，科室主任应召集相关医务 人员开展病例讨论，分析其原因，确定下一步的治疗原则和手术方式， 必要时请医务科召集院内相关科室会诊讨论，由主管医师将病例讨论 情况记录在病历中，同时将患者信息登记在非计划再次手术记录本 上。如系患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需再次手术，主管 医师应上报医疗不良事件，并在手术申请中申明非计划再次手术。四、科室讨论后，认为有必要行再次手术，经科主任同意，主管医生 应尽早安排手术，由能胜任再次手术的医师主持完成，必要时报医务 科审批。五、建立由医务科监管、手术科室负责、手术室及病案室共同参与的 我院上报、监管、反馈、改进的质量控制体系。（一）各临床手术科室负责监控各级手术，对各种原因导致的非计划 再次手术全部进行登记和上报。由主管医师按照要求填写非计划再 次手术报告表（下称“报告表”）一式两份，科室主任签字确认后， 在再次手术之前，一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术 可先电话上报，术后再填写报告表，并在术后 48小时内上报医务科。 “报告表”内容包括：患者基本信息、病情摘要及第一次手术情况、 再次手术原因、目的及手术方式、再次手术术前准备情况、术中及术 后可能出现的问题及防范措施、科室讨论意见等，要求项目填写齐全。（二）手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在 手术前一天手术通知单申请送达后，通过检索确定是否为一次住院期 间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急 症手术在手术结束后 24 小时内完成检索、上报工作。（三）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出 院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划 再次手术的病例进行重点检查。将质检结果以书面形式反馈到相关科 室，同时将结果上报医务科。在医院电子病历全面实施后，通过运行 病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案质 控总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报 遗漏情况的发生。（四）医务科设置专人负责收集整理临床科室和手术室上报的再次手 术病例，必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书 的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。医务科每月 月底根据病案室的非计划再次手术病历汇总报告，查对各手术科室及 手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任 人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也 需进行记录。医务科根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇 总评定并记录。（五）医务科负责监管各临床科室对非计划再次手术整个实施过程的 管理情况，保证制度的落实；医务科汇总各手术科室的“非计划再次 手术”上报情况，将作为对手术科室质量评价的重要指标和作为对手 术医师资格评价再授权的重要依据。六、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重，强调相关的质 量持续改进。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗 质量考核分 10 分，并院内通报；对因科室医务人员过错或差错造成 再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督； 对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照医疗纠纷（事故） 防范、预警与处理规定等有关规定严肃处理。附件：非计划再次手术上报及监管流程科室质量与安全管理体系 管理小组名称： 科室质量与安全管理小组 组 长： 成 员：科室管理小组名称：（医疗护理文书质量）组 长：成 员：科室管理小组名称：（抗菌药物合理应用）组 长：成 员：科室管理小组名称：（输血安全）组 长：成 员：科室管理小组名称：（医患沟通与医疗安全）组 长：成 员：科室管理小组名称：（感控）组 长：成 员：质量与安全管理目标按照科室不同专业不同确定质量安全管理目标）*年度医疗质量安全管理与持续改进工作总结科室第季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况月月月科室第季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况月月月科室第季度质量与安全管理工作和月安排内容执行情况月月科室 第季度质量与安全管理工作计划和月安排内容执行情况10月11月12月质量与安全管理小组工作记录（月第飞）时 间：月 日地点：主 持 人： 参加人员（签名）：活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题2 、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析：二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：三、针对性的改进措施及整改目标：主持人审核： 记 录 人：四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】质量与安全管理小组工作记录（月第次）时 间： 月 日地点：主 持 人： 参加人员（签名）：活动主题：1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题2 、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析：二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：质量与安全管理小组工作记录（月第次）时 间：月 日地点：主 持 人： 参加人员（签名）：活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题 2 、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析：二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：质量与安全管理小组工作记录（月第次）时 间：月 日地点：主 持 人： 参加人员（签名）：活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题 2 、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析：二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：质量与安全管理小组工作记录（月第次）时 间：月 日地点：主 持 人： 参加人员（签名）：活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题 2 、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析：二、本次活动发现的缺陷及根本原因分析：医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录（第 次）时 间：月 日反馈部门： 反馈人：反馈方式：一、反馈的质量安全缺陷：二、质量安全缺陷根本原因分析：三、针对性的改进措施及整改目标：主持人审核签字： 记录人：四、落实改进措施：【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】五、改进效果：科主任签字： 评估人： 时间： 月 日（其 它）