肋骨骨折的影像学表现

LOGO肋骨骨折肋骨骨折X X线诊断的漏诊、误诊原因分析线诊断的漏诊、误诊原因分析王林林王林林北京大学第一医院北京大学第一医院定义定义v肋骨骨折肋骨骨折 costal fracture 在胸部伤中占在胸部伤中占61%-90%61%-90%，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等为主要表现的骨折。为主要表现的骨折。Company Logov间接暴力：如胸部受到前后挤压间接暴力：如胸部受到前后挤压 断端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺伤胸壁软组织，断端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿产生胸壁血肿v直接暴力：直接暴力：断端向内移位，刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和气胸断端向内移位，刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和气胸v枪弹伤或弹片伤：枪弹伤或弹片伤：粉碎性骨折粉碎性骨折 Company Logo肋骨骨折的诊断肋骨骨折的诊断Company Logo 受伤史受伤史1临床表现临床表现2间接压痛：按压胸廓或肋骨的非骨折部位而出现骨折处疼痛。直接压痛：直接按压骨折部位而出现压痛（+）或同时听到骨擦音、手感觉到骨擦感和肋骨异常动度。如车祸、打伤、摔伤、弹片伤等 肋骨骨折的诊断肋骨骨折的诊断v完全性骨折完全性骨折 贯穿肋骨皮质的骨折线,断端有或无错位,嵌插、成角。v不完全性骨折不完全性骨折 肋骨单侧皮质断裂、凹陷或隆起,有(无)局限性胸膜反 应及临近软组织水肿。Company Logo X X线诊断线诊断3v肋骨骨折肋骨骨折X X线诊断线诊断注意点注意点：1.1.观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要。-正常，走行自然、连续，若有中断，哪怕仅有1mm的移位亦可诊断为骨折。-肋骨下缘因有血管神经沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为诊断依据。2.2.正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线。若伤侧局部弧线凹陷,必须高度怀疑骨折可能，加拍斜位片或透视旋转下观察常会轻松发现骨折。3.3.胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠，常造成骨折假象。，常造成骨折假象。透视下旋转观察一般能区分出来。4.多发肋骨骨折多发肋骨骨折多为多为相邻相邻发生，间隔出现骨折，应重点观察。发生，间隔出现骨折，应重点观察。Company LogoCompany Logo投照因素投照因素严重或复合损伤严重或复合损伤患者自身因素患者自身因素阅片草率阅片草率未及时随访、复查未及时随访、复查解剖因素解剖因素其它原因其它原因解剖因素解剖因素1.1.肋骨自身解剖因素：肋骨自身解剖因素：v 肋骨从后上向前下呈螺旋形弯曲走行,摄片时大部分肋骨未能贴近胶片v 腋线处肋骨相互重叠明显v 肋软骨与骨连接处结构不规则;肋骨较薄，缺乏对比，易漏诊细微骨折，如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影2.2.胸部其它解剖结构：胸部其它解剖结构：v 肩胛骨、锁骨易掩盖第1-2肋骨的骨折v 部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰，如裂纹骨折，因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成漏诊Company Logo投照因素投照因素v 单体位投照：后前位常规摄片单体位投照：后前位常规摄片 没有常规三位投照法（正位、斜位、切线位），膈上、膈下肋骨、肋椎关节和肋骨横突关节清晰度显示不佳，肋骨互相重叠较多，骨折线难以确认。v 投照条件应用不当投照条件应用不当 膈下肋骨与上腹部脏器重叠较多或被胸部病变掩盖而影响诊断。常规胸片摄影法,可显示膈上肋骨,膈下肋骨只能隐约显示,对膈下肋骨骨折没有诊断价值。采用腹平片条件进行摄影,提高膈下肋骨的显示率。Company LCompany Logo图1 常规腹平片摄影法图像，骨折线清晰图2 DES骨骼图像，肋骨显示清晰，但骨折线未显示图3 常规胸片摄影法图像，膈下肋骨隐约可见，骨折线无法显示严重或复合损伤严重或复合损伤v 肋骨骨折合并症肋骨骨折合并症如皮下气肿、气胸、肺出血、胸腔积液等常掩盖骨折端造成漏诊，易忽视肋骨骨折数目v 严重损伤时摄片位置摄片位置受影响，受影响，骨折线显示不清v 很多重伤或意识障碍患者，不能配合屏气产生呼吸运动伪产生呼吸运动伪影影，细微骨折线不易被发现Company Logo患者自身因素患者自身因素v 肺气肿、骨质疏松、肥胖等可使曝光条件不足或过度v 胸部其他疾病如大量胸水、皮下气肿、胸廓先天畸形等掩盖了肋骨骨折v 裂纹骨折在伤后 15天内，常因骨折端出血及血肿的包裹而使骨折端显示不清Company Logo阅片草率阅片草率v只注意到明显的骨折和单处骨折，忽视隐匿的、多发的骨折。v没有按照顺序逐根观察肋骨走行曲度形态的改变，加上肺纹理重叠，忽视老年入骨质疏松的存在，使骨折线显示不清。Company Logo未及时随访、复查未及时随访、复查v 临床压痛点明显,X线当时未发现骨折,嘱患者在 2 3周后复查,可提高骨折的诊断率。v 受伤部位疼痛持续的时间长短,对肋骨骨折的诊断有参考价值。一般单纯的软组织伤,疼痛多在2周内消失或逐渐减轻,如有骨折,疼痛时间最少持续1个月以上，此时复查照片,多有阳性发现。Company LCompany Logo图2 a 正位片示右侧第8、9肋骨折图 2 b 同一患者,5d后复查,显示右侧第7、8、9肋骨折，断端有移位其它原因其它原因v慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外伤性骨折慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外伤性骨折v转移瘤所致病理性骨折误诊为外伤性骨折转移瘤所致病理性骨折误诊为外伤性骨折 病理性骨折的骨折线模糊,骨折附近的骨密度减低或有 破坏 外伤性骨折：骨折线较清楚,邻近骨密度正常不同。Company Logo避免肋骨骨折避免肋骨骨折X线漏诊的相对措施线漏诊的相对措施Company Logo1合适的摄片方法合适的摄片方法多体位摄片多体位摄片2严谨的阅片习惯严谨的阅片习惯3进一步检查进一步检查合适的摄片方法合适的摄片方法v 疑似骨折患者疑似骨折患者：应同时选择后前位及斜位或切线位，可以拍长时间、低千伏之胸片v 高度可疑高度可疑肋骨肋骨骨折骨折：X线片与透视相结合，转位透视可多角度、多体位动态观察，排除因胸部结构的特殊性及患者因素导致的漏诊v 疑有外伤性气胸疑有外伤性气胸：应适当降低条件v 疑膈下骨折疑膈下骨折合并胸腔积液、合并胸腔积液、肺出血等并发症肺出血等并发症：应加大条件或选用滤线器、高千伏摄影等Company Logov 以体征明显的部分为中心，摄取切线位片或透视下局部点片，尤其在正位片伴有皮下气肿或伤则肋角度钝，应加照切线位片。v 因皮下气肿和肋角变钝多数由肋骨骨折引起局部出血填充，在伤后数天渗血吸收后，方能在X线片上显示折线。v 肋骨骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时必须进行透视下转动体位检查。Company Logo图1 立位胸片，未见明确骨折；图2 同一患者，透视点片示左侧第11后肋骨折。小结小结v透视下点片能多角度的观察患处透视下点片能多角度的观察患处,使原本重叠的影使原本重叠的影像分离出来像分离出来,把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下来来,准确地显示肋骨骨折的部位准确地显示肋骨骨折的部位、数目数目、类型及移类型及移位情况。位情况。Company Logo三位摄影法三位摄影法 胸部正位、胸部正位、肋骨切线位及胸部卧位肋骨切线位及胸部卧位v优势：优势：观察肋骨骨折情况外,还可以观察肺实质是否受损伤,有无气胸、液气胸、胸腔积液以及纵隔积气等 v劣势：劣势：不利于观察膈下肋骨及靠近膈上的肋骨,肋骨腋段骨折误诊率高v补救措施：补救措施：（1）利用遥控X线机旋转病人并进行有针对性点摄切线位片，适合肋骨腋段外伤的病人（2）不同的摄影条件下选择膈上肋骨与膈下肋骨拍片,提高X线片清晰度Company Logo肋骨四位相摄影肋骨四位相摄影v胸部的正位胸部的正位中心线:后前位时对准第四胸椎平行射入,前后位时对准第二胸椎间隙利用斜射线将横膈稍投向下方，更多显示膈上肋骨v患侧抬高前后斜位患侧抬高前后斜位中心线:对准第四胸椎通过患侧垂直射入优势优势：此体位外展力将肋弓部充分展开，肢体的抬高增加了肢体-胶片的距离,达到放大摄影的作用。利于显示细小骨折，如无错位的骨折及骨折线不明显的骨折。Company Logov患侧的前后斜位患侧的前后斜位中心线:对准第四胸椎通过患侧垂直射入。优势优势：由于后胸壁贴近胶片，肢体-胶片的距离小，故清晰度高，失真度小,肋弓显示全面，清晰显示骨皮质v膈下肋骨前后位膈下肋骨前后位中心线:对准第三腰椎,利用斜射线将横膈稍投向上方Company Logo肋骨四位相摄影肋骨四位相摄影不同骨折部位相应的摄片方式：不同骨折部位相应的摄片方式：v 两侧后肋及前肋的大部分两侧后肋及前肋的大部分：全胸正位片v 后肋及腋肋后肋及腋肋：骨密度高,X线腋缘肋骨呈弓形,骨折面在切线位时最易显示,平片位难以发现v 腋缘处骨折腋缘处骨折：两侧斜位结合,无论骨折的远端向哪侧移位均可以显示骨折线，注意观察局部有无软组织肿胀v 根根、颈部骨折颈部骨折：健侧前斜位Company Logov 前肋骨折前肋骨折：全胸片（后前位）及患侧前斜位v 膈下肋骨膈下肋骨骨折骨折：卧位拍摄且加用滤线器、腹部条件v 特殊部位骨折特殊部位骨折：如第 1、2肋骨的根、颈部及腋缘处在全胸片及两侧斜位上都不能发现，在摄患侧肩关节正、斜位时却能够显示清晰的骨折线。Company Logo不同骨折部位相应的摄片方式：不同骨折部位相应的摄片方式：严谨的阅片习惯严谨的阅片习惯v 客观、全面、细致地观察客观、全面、细致地观察X X线征象线征象：逐一观察肋骨，注意每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化以及骨皮质的完整性；发现一根肋骨骨折应警惕相邻肋骨警惕相邻肋骨是否骨折v 注重肋骨骨折间接征象注重肋骨骨折间接征象：腋部骨折,因周围软组织肿胀,常规照片可见内侧胸膜密度增高、增厚，常伴胸水、肺挫伤、气胸、皮下气肿等，应高度怀疑骨折可能v 局部症状较重局部症状较重、压痛明显甚至触及凹陷或骨擦音压痛明显甚至触及凹陷或骨擦音即使X线检查无阳性发现也应考虑到肋骨骨折可能Company Logo进一步检查（进一步检查（1 1）双能量减影双能量减影 (dual energy subtraction,DES)(dual energy subtraction,DES)是是 DR DR成像中一种高级应用技术。对胸部减影后仅存留胸廓骨组织成像中一种高级应用技术。对胸部减影后仅存留胸廓骨组织像像,使胸部骨性轮廊更加清晰使胸部骨性轮廊更加清晰。vDESDES的优势：的优势：利于观察肋骨的骨质改变 利于观察外伤性和病理性肋骨骨折 利于观察膈下肋骨和心后肋骨Company LCompany Logo DES的不足：的不足：成像环节多成像环节多,使引入的噪声相应增大使引入的噪声相应增大,图像细腻程度降低图像细腻程度降低,图像图像清晰度下降。清晰度下降。两次曝光法成像时两次曝光法成像时,呼吸、呼吸、心跳、心跳、体位移动可产生运动伪影体位移动可产生运动伪影（1）肋骨腋段最凸处呈轻微水平方向错位，与骨折线相近易混淆，出现“假骨折”征，见于低位肋骨且呈水平方向（2）运动伪影与骨折线重叠时,可使骨折线的影像失真、变形Company Logo进一步检查（进一步检查（2 2）CT CT检查检查：高度怀疑肋骨骨折经多次高度怀疑肋骨骨折经多次X X光照片仍不能确定骨折光照片仍不能确定骨折v CT对肋骨骨折较为敏感对肋骨骨折较为敏感，不但能显示肋骨骨折不但能显示肋骨骨折,而且可以而且可以显示气胸、显示气胸、血胸、血胸、肺挫裂伤等并发症。肺挫裂伤等并发症。v 胸部横断及肋骨水平位胸部横断及肋骨水平位CT扫描特点扫描特点:分辨率高，能有效的展示肋骨全貌或 3/4对骨折部位的确定、骨折周围软组织、胸膜及肺内改变,尤其是膈下肋骨骨折对肝脾的损伤范围及程度诊断明确显示肋软骨的断层影像Company LogoLOGO