肺静脉起源房早从心电图到三维电标测

1肺静脉起源房早肺静脉起源房早-从心电图到三维电标测从心电图到三维电标测高连君高连君大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院(2010-5-22,心电论坛心电论坛,大连大连)23838岁，男性岁，男性无器质性心脏病无器质性心脏病有心悸症状有心悸症状1 1年年33838岁，男性，无器质性心脏病，有心悸症状岁，男性，无器质性心脏病，有心悸症状1 1年年43838岁，男性，无器质性心脏病，有心悸症状岁，男性，无器质性心脏病，有心悸症状1 1年年5肺静脉起源的房速肺静脉起源的房速ABL起源于肺静脉的房速容易合并房颤起源于肺静脉的房速容易合并房颤6房性早搏、房性心动过速、房颤、房扑房性早搏、房性心动过速、房颤、房扑治疗策略治疗策略诊断诊断药物治疗药物治疗评价评价症状症状基础疾病基础疾病心律失常类型及负荷心律失常类型及负荷介入治疗介入治疗起源部位起源部位7术前术前HolterHolter:频发房早、全天频发短阵房速、频发房早、全天频发短阵房速、CRBBBCRBBB术后术后HolterHolter:偶发房早（偶发房早（3535个个/24/24小时）小时）消融靶点：消融靶点：冠状窦口冠状窦口 右下肺静脉口右下肺静脉口8Holter ECG男男,29,29岁岁,阵发性心悸阵发性心悸7 7年年ATATPACPACATATATATPACPACPACPACATATATATATATPACPAC9IHpH9 H8 H7 H6H5 H4 H3 H2 HdABLpABLdCSpCS4CS3CS2CSdAF10IHpH9 H8 H7 H6H5 H4 H3 H2 HdABLdABLpCSpCS4CS3CS2CSd11右房局灶消融后动态心电图右房局灶消融后动态心电图右房局灶消融前动态心电图右房局灶消融前动态心电图12目前的技术目前的技术13目目前前的的技技术术14IIIIIV1RSPVpRSPV9RSPV8RSPV7RSPV6RSPV5 RSPV4 RSPV3 RSPV2 RSPVdAbldAblpCSpCS3CS2CSdRVA AA PVP PVP A PVPA AA PVP PVP AIIIIIIV1LSPVpLSPV9 LSPV8LSPV7LSPV6LSPV5 LSPV4LSPV3LSPV2LSPVdABLdABLpCSpCS4CS3CS2CSdss记录到的现象记录到的现象15IIIIIIV1LIPVpLIPV9LIPV8LIPV7LIPV6LIPV5LIPV4LIPV3LIPV2LIPVdCSpCS4CS3CS2CSdPVP PVP PVPPVP PVP PVP PVPA A AA A A A A16IIIIIIRSPVdRSPV2RSPV3RSPV4RSPV5RSPV6 RSPV7 RSPV8 RSPV9 RSPVpAbldAblpCSpCS4CS3CS2CSdPVP A PVP A PVP A PVP A17 PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVPIIIIIIRSPV2RSPV1CSpCS4176 bpm350 bpmA A A A A A AIIIV1SVC2SVC1HRALRA703bpm348bpm170bpm*18IIIIV1LSPVpLSPV9LSPV8LSPV7LSPV6LSPV5LSPV4LSPV3LSPV2LSPVdAblpAbldCSpCS4CS3CS2CSdPVP PVP PVP PVP PVP PVP500 bpm280 bpmPVPA A A AIIIIIIV1LIPVpLIPV8LIPV7LIPV6LIPV5 LIPV4LIPV3LIPV2LIPVdAbldAblpCSpCS4CS3CS2CSdPVP PVP PVP PVP PVP 392 bpmS1326 bpmPVPA A A AAAAA19IIIIIIV1LSPV2LSPV1CSpCS4CS3CS2CSd150-215 ms/279-400 bpm房颤房颤PVP PVP PV P PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP房速房速296 ms/202 bpmA A A A20房早起源部位的解剖分布房早起源部位的解剖分布21左房和右房房速左房和右房房速最有助于区分左房房速和右房房速V1导联的正向导联的正向P波波预测左房房速的特异性高，但极不敏感V1和和aVL导联的导联的P波形态波形态预测左房房速的特异性和敏感性均较高aVL导联的负向导联的负向P波波预测左房房速的特异性高但敏感性低aVL导联的正向或双向导联的正向或双向P波波预测右房房速的特异性和敏感性均较高I导联正向导联正向P波波22心房上部和下部起源的房速心房上部和下部起源的房速下壁导联P波形态-心房上部和下部起源的房速提示房速起源于心房的上部，如右心耳、右房高侧壁、上腔静脉、左房的上肺静脉或左心耳提示房速起源于心房的下部，如冠状窦口、右房后间隔或左房下侧壁、和和aVF导联的导联的P波为正向波为正向、和和aVF导联的导联的P波为负向波为负向23肺静脉起源肺静脉起源:P:P波形态特征推断起源部位波形态特征推断起源部位Ohkubo等等-I导联导联P波正向区分左右肺静脉，右肺静脉起源时波正向区分左右肺静脉，右肺静脉起源时P波正向波正向Yamane等等-aVL导联的导联的P波正向，波正向，I导联导联P波振幅波振幅0.05mV 预测右肺静脉的特异性均预测右肺静脉的特异性均 较高较高(100%、99%)II导联导联P波切迹，波切迹，V1导联导联P波正向时限波正向时限80ms或或P波振幅在波振幅在III/II0.8 预测左肺静脉的特异性为预测左肺静脉的特异性为95%和和75%Ahar等等-P波时限波时限120ms预测右肺静脉起源预测右肺静脉起源24通过心电图各导联通过心电图各导联P P波形态特征推断起源部位波形态特征推断起源部位Kistler等等-I导联导联V1V6导联导联P波正向预测右肺静脉起源的特异性为波正向预测右肺静脉起源的特异性为94%如果在窦性心律时如果在窦性心律时V1导联的导联的P波为双向，而在房速时变为正向，则特异波为双向，而在房速时变为正向，则特异 性达性达100%，但敏感性下降，但敏感性下降 I导联导联P波负向或等电位线，并且波负向或等电位线，并且II导联和（或）导联和（或）V1导联导联P波正向伴切迹波正向伴切迹 预测左肺静脉的特异性为预测左肺静脉的特异性为98%由于同侧上下肺静脉间距离较左右肺静脉间距离近，且同侧上下肺静脉间可由于同侧上下肺静脉间距离较左右肺静脉间距离近，且同侧上下肺静脉间可能存在电连接，所以依据体表心电图能存在电连接，所以依据体表心电图P波形态鉴别上下肺静脉较鉴别左右肺波形态鉴别上下肺静脉较鉴别左右肺静脉更困难静脉更困难 II导联导联P波振幅波振幅0.1mV预测上肺静脉起源预测上肺静脉起源Ahar等等-II、III、aVF导联的导联的P波振幅和波振幅和0.3mV提示上肺静脉起源，而提示上肺静脉起源，而II、III、aVF导联导联P波有切迹则提示下肺静脉起源波有切迹则提示下肺静脉起源25汇总分析汇总分析V1、aVL、I、II导联的导联的P波形态对于鉴别肺静脉起源房速的意义较大波形态对于鉴别肺静脉起源房速的意义较大aVL导联的导联的P波正向，波正向，I导联导联P波正向振幅波正向振幅0.05mV，窦性心律时，窦性心律时V1导联的导联的P波为双相，房速时变为正向均提示右肺静脉起源波为双相，房速时变为正向均提示右肺静脉起源I导联导联P波负向或等电位线，波负向或等电位线，II导联导联P波切迹，波切迹，V1导联导联P波正向时限波正向时限80ms或或P波振幅在波振幅在III/II0.8预测左肺静脉起源预测左肺静脉起源下壁导联下壁导联P波切迹提示下肺静脉起源，波切迹提示下肺静脉起源，II导联导联P波振幅波振幅0.1mV提示上肺静提示上肺静脉起源脉起源26aVLaVL()或或()，V V1 1(+)(+)右右 房房aVRaVR()三尖瓣环或间隔三尖瓣环或间隔V V5 5、V V6 6()aVLaVL(+)(+)、III(-)III(-)、V V1 1(-)(-)伴切迹伴切迹三尖瓣环三尖瓣环或右心耳或右心耳间隔间隔,冠状窦口或冠状窦口或KochKoch三角三角III,aVF(+),VIII,aVF(+),V1 1(-)(-)或或()前间隔前间隔IIIIII、aVFaVF()、V V1 1()中间隔中间隔I I,I I,a V FI I,I I,a V F(),II,III),II,III导导P P波 倒 置 明 显波 倒 置 明 显V V1 1()冠状窦口或后间隔冠状窦口或后间隔高位终末嵴高位终末嵴低位终末嵴低位终末嵴终末嵴或上腔静脉终末嵴或上腔静脉IIII、IIIIII、aVFaVF(+)(+)I(+)I(+)、窦律和房、窦律和房速时速时V V1 1均均(+)(+)高位终末嵴高位终末嵴或上腔静脉或上腔静脉aVLaVL双向双向,V V1 1(+)(+)或或正负双向正负双向I(+),I(+),窦窦律和房速律和房速时时V V1 1均均(+)(+)上腔静脉上腔静脉下壁导联下壁导联P P波时限波时限,房速房速/窦律窦律0.850.85KochKoch三角顶部三角顶部间隔或冠状窦口间隔或冠状窦口是是否否否否是是是是是是否否否否否否27aVLaVL()或或()，V V1 1(+)(+)左左 房房I I深倒深倒V V2 2VV6 6(),),下壁导下壁导联联(+)(+)且振幅高且振幅高左心耳左心耳胸 导 负 正 双胸 导 负 正 双向向,V,V1 1正向明显正向明显,肢导振幅低肢导振幅低二尖瓣环二尖瓣环V V1 1(+),(+),时限时限80ms80ms，IIII导联有切迹，导联有切迹，IIIIII振幅振幅/II/II振幅振幅0.80.8左肺静脉左肺静脉IIII导联振幅导联振幅0.1mv0.1mv左上肺静脉左上肺静脉IIII、IIIIII、aVFaVF导联有切迹导联有切迹左下肺静脉左下肺静脉I(+),II(+),I导联振导联振幅幅0.05mv,P0.05mv,P波时限波时限120ms120ms右肺静脉右肺静脉右下肺静脉右下肺静脉IIII导联振幅导联振幅0.1mv0.1mv右上肺静脉右上肺静脉窦律下窦律下V V1 1导联导联P P波 双 向，房 速波 双 向，房 速时变为正向时变为正向IIII、IIIIII、aVFaVF导导联有切迹联有切迹是是否否28aVLaVL()或或()，V V1 1(+)(+)左左 房房是是I(+),II(+),I导联振导联振幅幅0.05mv,P0.05mv,P波波时限时限120ms120ms右肺静脉右肺静脉右上肺静脉右上肺静脉IIII导联振幅导联振幅0.1mv0.1mv29IIIIIIV1RSPVpRSPV9RSPV8RSPV7RSPV6RSPV5 RSPV4 RSPV3RSPV2RSPVdABLdABLpCSpCS4CS3CS2CSd30IIII导联振导联振幅幅0.1mv0.1mv左上肺静脉左上肺静脉aVLaVL()或或()，V V1 1(+)(+)左左 房房是是左肺静脉左肺静脉V V1 1(+),(+),时限时限80ms80ms，IIII导联有切迹，导联有切迹，IIIIII振幅振幅/II/II振幅振幅0.80.8IIII、IIIIII、aVFaVF导联有切迹导联有切迹左下肺静脉左下肺静脉31IIIIIIV1p987654 3 2 dp9 8 7 65 4 3 2 dCSpCS4CS3CS2CSdRVLSPVLIPV32房性早搏、房性心动过速、房颤、房扑房性早搏、房性心动过速、房颤、房扑治疗策略治疗策略诊断诊断药物治疗药物治疗评价评价症状症状基础疾病基础疾病心律失常类型及负荷心律失常类型及负荷介入治疗介入治疗起源部位起源部位传统电生理、三维电标测、消融结果传统电生理、三维电标测、消融结果33欢迎欢迎20102010再次光临大连再次光临大连！电话电话:13904096571/041183632383:13904096571/041183632383信箱信箱:网址：网址：（房颤在线）（房颤在线）传真传真:0411-83622844:0411-83622844谢谢！谢谢！