感染性心内膜炎与风湿性心脏炎鉴别诊断

感染性心内膜炎与风湿性心脏炎 鉴别诊断广东省人民医院心内科黎励文感染性心内膜炎临床表现n发热：发热：见于95%以上患者，为驰张热n心脏杂音：心脏杂音：见于90%患者，返流性，杂音易变n外周外周5 5大表现：大表现：皮肤瘀点，Osler小结，Janeway损 害，Roth斑，甲下线状出血n脾大：脾大：30%患者，与病程有关n贫血：贫血：为轻中度甲下线状出血甲下线状出血RothRoth斑斑OslerOsler结节结节 JanewayJaneway损害损害 皮肤瘀点皮肤瘀点 感染性心内膜炎的细菌栓塞感染性心内膜炎诊断n1995年DukeDuke标准n确定诊断：q病理标准：病理标准：微生物、病理改变q临床标准：临床标准：2主，1主+3次，5次n主要标准：血培养阳性、心内膜感染证据（赘生物、新发返流）n次要标准：易患因素、发热、血管征象、免疫现象、微生物证据、超声表现镜下微脓肿镜下微脓肿急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎风湿性心脏炎风湿热n风湿热是A组溶血性链球菌感染-变态反应-自身免疫病n目前尚无特异性临床、实验室或其他试验足以确定风湿热的诊断初发风湿热的诊断标准(1992年修订的Jones标准)主要表现次要表现心脏炎多关节炎舞蹈病环形红斑皮下结节临床表现、关节痛、发热、试验室检查急性期反应物质增加：红细胞沉降率、C-反应蛋白、P-R间期延长支持先前支持先前A A组链球菌感染的依据组链球菌感染的依据咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性链球菌抗体滴定度升高注：1.既往A组链球菌感染证据，2.二项主要表现，或一项主要表现二项次要表现提示急性风湿热的高度可能性链球菌性咽炎链球菌性咽炎皮下结节皮下结节环形红斑环形红斑风湿性心脏炎n全心炎(Pancarditis)心内膜、心肌、心包n风湿热的最特异表现n瓣膜炎是风湿性心脏炎最特异性表现n二尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣的腱索受累n二尖瓣关闭不全是风湿性心脏炎的标记n无瓣膜炎时，心肌炎或心包炎可能不是风湿热引起室壁增厚，内呈云雾状或斑片状较高回声，瓣膜回声增室壁增厚，内呈云雾状或斑片状较高回声，瓣膜回声增强，活动度好，周围见不规则点状云雾样附加回声强，活动度好，周围见不规则点状云雾样附加回声风湿性心脏炎超声改变AschoffAschoff小体小体风湿性冠脉炎风湿性冠脉炎风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄鉴别诊断病因病理年龄易患因素感染性心内膜炎细菌（草绿色链球菌、金葡菌等）等微生物直接感染心内膜引起感染性炎症赘生物、脓肿任何年龄MVP、RHD、CHD、静脉药瘾、瓣膜置换后风湿性心脏炎A组溶血性链球菌感染-变态反应-自身免疫病Aschoff小体青少年多见反复链球菌咽炎病因病理发热心动过速心包炎心脏杂音5大表现周围器官栓塞脾大感染性心内膜炎弛张热常与体温平行少见响亮粗糙，返流性，易变性皮肤瘀点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血常见30%风湿性心脏炎中低热，不规则与体温升高不平行常合并存在柔和，相对固定，S1低心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节无无症状体征贫血血象ESR咽拭子血培养尿常规感染性心内膜炎轻-中度,低细胞低色素WBC ，N%轻-中度升高草绿色链球菌75%85%阳性红/白细胞尿，菌尿风湿性心脏炎无或正细胞正色素WBC ，N%明显升高A组溶血性链球菌常阴性正常IE与RC实验室检查鉴别ECGLVEF赘生物心脏结构异常心脏扩大(LV)室壁、瓣膜不规则回声感染性心内膜炎基本正常正常阳性常见无无风湿性心脏炎常见传导阻滞中度受损阴性少见常见常见，云雾、斑片状心电图、超声心动图抗生素水杨酸制剂糖皮质激素感染性心内膜炎大剂量、长疗程方有效无效无效，甚至恶化风湿性心脏炎 标准剂量PG 有效（关节炎）有效（心脏炎）治疗反应慢性风心瓣膜病合并风湿活动n杂音性质变化或新的病理性杂音。n近来出现无明显诱因的心脏增大或顽固性心衰。n新近出现各种心律失常。n心衰时血沉正常，控制后血沉增快。n近期上感后出现发热、出汗、乏力、关节酸痛。n风湿热心外表现，抗风湿治疗后病情显著好转。抗风湿治疗n血清水杨酸浓度20mg%n阿司匹林：100mg/kg,每日4-5次服用n泼尼松:1-2mg/kg/d