呼吸模式的应用及参数设置

呼吸模式的应用及呼吸模式的应用及参数设置参数设置呼吸模式的应用及呼吸模式的应用及参数设置参数设置1.呼吸机概述呼吸机概述2.机械通气的过程机械通气的过程3.呼吸模式介绍呼吸模式介绍4.参数设置的基本原则参数设置的基本原则呼吸模式的应用及呼吸模式的应用及参数设置参数设置1.呼吸机概述呼吸机概述2.机械通气的过程机械通气的过程3.呼吸模式介绍呼吸模式介绍4.参数设置的基本原则参数设置的基本原则呼吸机概念什么是呼吸机？n呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺心脏储备能力的装置呼吸机发展史负压呼吸机n1928年 10月，Drinker和Shaw用他们研制的一台被世人称为“铁肺”的箱式体外负压通气机治疗一个因脊髓灰质炎呼吸衷竭而昏迷的8岁女孩获得成功，从而开创了机械通气史上的一个里程碑呼吸机发展史正压呼吸机n1946年，美国Bennett公司研制出第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机并应用于临床负压通气VS正压通气Pressure压力压力Volume容量容量 I E I EI E I E 负压通气负压通气 正压通气正压通气正压机械通气根据与病人连接的方式可分为n有创机械通气n无创机械通气有创正压呼吸机有创正压呼吸机9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.11.2622.11.26Saturday,November 26,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。16:53:0716:53:0716:5311/26/2022 4:53:07 PM11、人总是珍惜为得到。22.11.2616:53:0716:53Nov-2226-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。16:53:0716:53:0716:53Saturday,November 26,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.11.2622.11.2616:53:0716:53:07November 26,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月26日星期六下午4时53分7秒16:53:0722.11.2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月下午4时53分22.11.2616:53November 26,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年11月26日星期六16时53分7秒16:53:0726 November 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午4时53分7秒下午4时53分16:53:0722.11.26呼吸模式的应用及呼吸模式的应用及参数设置参数设置1.呼吸机概述呼吸机概述2.机械通气的过程机械通气的过程3.呼吸模式介绍呼吸模式介绍4.参数设置的基本原则参数设置的基本原则9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.11.2622.11.26Saturday,November 26,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。16:53:0716:53:0716:5311/26/2022 4:53:07 PM11、人总是珍惜为得到。22.11.2616:53:0716:53Nov-2226-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。16:53:0716:53:0716:53Saturday,November 26,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.11.2622.11.2616:53:0716:53:07November 26,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月26日星期六下午4时53分7秒16:53:0722.11.2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月下午4时53分22.11.2616:53November 26,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年11月26日星期六16时53分7秒16:53:0726 November 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午4时53分7秒下午4时53分16:53:0722.11.26机械通气的过程时间压力A触发B吸气过程C吸呼切换D呼气过程机械通气的过程触发吸气过程吸呼切换呼气过程开始送气送气过程结束送气呼气触发呼吸机自动触发（时间触发）病人触发时间压力触发机器自动触发（时间触发）：病人无自主呼吸或无力触发如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次时间压力触发病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化n压力触发n流量触发时间压力压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。压力t t病人触发压力触发时间压力PEEP触发灵敏度流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。基础气流病人触发流量触发吸气过程呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力n以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV）n以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）时间压力吸呼切换容量控制VCV：时间切换n由潮气量、吸气流速、流速波形、平台时间决定吸气时间流速0压力0吸呼切换压力控制PCV：时间切换n直接设定吸气时间，送气时间达到设置的吸气时间时切换时间压力流速时间0吸气时间吸呼切换压力支持PSV：流速切换n呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换时间压力流速时间0呼气灵敏度呼气过程呼气末正压(PEEP)：n在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。n维持气道和肺泡的开发或扩张状态PEEP时间压力指令通气与自主呼吸呼吸机触发 时间切换 （呼吸机切换）病人触发 流速切换 （病人切换）指令通气自主呼吸指令通气自主呼吸呼吸模式的应用及呼吸模式的应用及参数设置参数设置1.呼吸机概述呼吸机概述2.机械通气的过程机械通气的过程3.呼吸模式介绍呼吸模式介绍4.参数设置的基本原则参数设置的基本原则呼吸模式介绍呼吸模式n辅助/控制通气(A/C)（指令通气）n同步间歇指令通气(SIMV)（指令通气+自主呼吸）n自主呼吸(Spont)（自主呼吸）n双相气道正压通气（Bi-level）选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的辅助。辅助/控制通气(A/C)控制通气(Control)病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。n触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力辅助通气(Assist)病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气n病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力辅助/控制通气(A/C)Control Assist，可自动转换病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。时间压力AC辅助/控制通气(A/C)可提供较高辅助安全，病人呼吸做功较少容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩辅助/控制通气(A/C)容量控制(VCV)辅助/控制通气(A/C)压力控制(PCV)容量控制(VCV)呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：保证通气量n缺点：设置固定流速，可能与患者需求不匹配。因此临床上频繁的出现气道高压报警、患者比较紧张烦躁、三凹征、负压性肺水肿等压力0压力控制(PCV)呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：气道压力稳定，同步性较好n缺点：以设置的压力为目标进行送气，其流速是接近正常生理的减速波，人机同步性较容控好。然而潮气量会随患者病情的变化而变化，可能与患者需求不匹配PEEP时间压力自主呼吸(SPONT)由病人触发病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）时间压力流速时间0呼气灵敏度对病人的辅助相对较小通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸病人更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳持续气道正压(CPAP)自主呼吸(SPONT)压力支持(PSV)压力支持(PSV)病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持时间压力流速时间0呼气灵敏度压力支持(PSV)优点n能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳缺点n病人无自主触发时无通气，可引起窒息n需根据病人病情调整支持水平n回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相窒息通气双向转换(Apnea Ventilation)呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 n如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 n当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)A/C+自主呼吸时间压力SIMV原理每个呼吸周期分为n同步窗n自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗SIMV原理在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气C自主呼吸可提供较高辅助，也可提供较小辅助相对A/C模式，人机同步性有所改善可以锻炼自主呼吸机对病人的辅助需设置合理同步间歇指令通气(SIMV)呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制VCV压力控制PCV同步间歇指令通气SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持续气道正压CPAP压力支持PSV双水平正压通气Bilevel在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。BiLevel属定压型通气模式，有吸气压（Phigh）和呼气压（Plow）两个水平，其两个水平压力调节互不影响；吸气压时间（Thigh），呼吸频率（f）。这四个参数调节方式可有多种通气模式。Bilevel的优势PCV 的局限性n呼气有一定阻力n吸气时间设定过长会引起不同步在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸n人机更加同步n为自主呼吸提供更多支持n呼吸监测更完善减少镇静剂的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients如何应用Bilevel常比通气气道压力释放通气（APRV）PT参数调节n增加平均气道压是改善氧合的重要方法增加PEEPH增加PEEPL延长THn增加PEEPH与PEEPL的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱氧合进一步恶化时，可尝试IRV或APRV什么是APRVAPRV（气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放n通气时TL极短APRV 也是一种反比通气所有自主呼吸均在高压时段完成Spontaneous BreathsPTrelease?APRV的优势APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine outputCritical Care 2001;5:221-226APRV vs SIMV in Pediatric Patients(n=15)M Halfer,R Lin et al.Pediatr Crit Care Med 2001;2:243-46临床优势总结能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAP允许自主呼吸患者较舒适在高低拐点加强通气效果APRV的应用哪些患者不适合采用 APRV气道阻力增高的病人无法在2秒内排空肺的病人哮喘及 COPD 病人呼吸模式的应用及呼吸模式的应用及参数设置参数设置1.呼吸机概述呼吸机概述2.机械通气的过程机械通气的过程3.呼吸模式介绍呼吸模式介绍4.参数设置的基本原则参数设置的基本原则参数设置与调节的主要原则有效：维持基本通气和氧合安全：避免呼吸机相关并发症的发生n呼吸机相关性肺损伤(ALI)n循环抑制等舒适：提高人机协调性参数设置与调节（建议值）参数设置与调节呼吸频率容量控制相关参数压力控制相关参数压力支持相关参数公共参数nPEEPn触发灵敏度n氧浓度呼吸频率对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP成人：通常1220次/min（建议值）呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0容量控制VCVn潮气量n流速波形n峰值流速n平台时间容量控制相关参数潮气量（VT）由理想体重IBW决定通常612ml/kg监测平台压，使平台压30cmH2O避免肺过度膨胀(容积伤)理想体重男性=50+0.91 x(Ht-152.4)女性=45.5+0.91 x(Ht-152.4)The Acute Respiratory Distress Syndrome Network:Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2000;342:1301-1308方波递减波n较符合正常生理（通常选择递减波）流速时间0递减波方波流速波形递减波的优势n气道峰压低n改善人机协调性n降低呼吸功n促进气体分布、减少死腔延长吸气时间流速波形成人一般设置4060 L/min作用n满足病人吸气初期的通气需求n调节吸气时间注意监测n气道峰压n吸气/呼气时间n病人主观感受n人机协调性峰值流速流速不足峰值流速压力0时间流速过大峰值流速压力0时间平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布n根据病人情况设定建议呼吸周期10%不超过呼吸周期15%平台时间压力控制PCVn吸气压力n吸气时间n压力上升梯度压力控制相关参数吸气压力n根据潮气量及呼吸频率 设置和调节n评估气道压力血气指标氧饱和度胸廓活动度吸气压力吸气时间n成人0.81.2 s（参考）COPD可适当延长呼气时间ARDS可适当延长吸气时间n儿童0.61s（参考）n新生儿0.30.6s（参考）吸呼比n参考值：1:1.51:2吸气时间延长吸气时间，增加平均气道压n改善氧合n实施反比通气n监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间n减轻气体陷闭吸气时间PCV时吸气时间评估吸气时间流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短压力上升梯度n从基线压上升到设置压力的时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-20806040 20020-804060V.04812s2610UNFREEZE压力上升梯度n建议设置默认值50%n自主吸气较强可适当增加n呼吸较平稳可适当降低压力上升梯度压力支持PSVn压力支持n呼气灵敏度压力支持相关参数压力支持PS压力支持PSn57cmH2O可克服 人工气道阻力n若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持n评估潮气量呼吸频率有无呼吸困难呼气灵敏度EsensnPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气时间压力流速时间0呼气灵敏度呼气灵敏度对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI呼气灵敏度呼气灵敏度漏气量过大时，可能会出现持续送气，无法切换为呼气n首先处理漏气n其次可通过调高呼气灵敏度或打开漏气补偿LC处理40%(Set)25%(Set)35%(Leak Rate)Flow呼气灵敏度n一般设置25%nCOPD可适当增大nARDS可适当减小呼气灵敏度呼气灵敏度在COPD患者中的设置呼气灵敏度呼气灵敏度对呼吸形式和人机协调性的影响呼气灵敏度呼气灵敏度对吸气做功的影响呼气灵敏度呼气灵敏度在COPD患者中的设置n适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功呼气灵敏度呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置呼气灵敏度呼气灵敏度对呼吸形式的影响呼气灵敏度呼气灵敏度对呼吸功的影响呼气灵敏度呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置n适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功呼气灵敏度呼气灵敏度过大呼气灵敏度呼气灵敏度过小呼气灵敏度公共参数触发灵敏度呼气末正压氧浓度触发灵敏度压力触发n成人-0.5-2 cmH2O (参考)流量触发n成人13 L/min(参考)n儿童12 L/min(参考)n新生儿0.51 L/min(参考)通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发触发灵敏度流量触发与压力触发比较触发灵敏度流量触发与压力触发比较n响应速度更快n降低病人触发做功无效触发病人有吸气动作，但不能触发呼吸机送气n常见于COPD患者n原因内源性PEEP触发灵敏度、PEEP设置不当无效触发的处理调节触发设定n降低触发灵敏度n改压力触发为流量触发观察内源性PEEPn慢性阻塞性肺病/哮喘患者解除阻塞应用支气管扩张剂设定呼气末正压设置合适的呼气时间Intensive Care Med(2006)32:1515-1522双触发在一次触发送气后，紧接着又发生了一次吸气努力触发送气双触发的原因及处理潮气量过小（增加潮气量？）压力不足（增加吸气压力？）吸气时间过短（延长吸气时间？）患者自主呼吸较强（考虑镇静？）误触发患者并无吸气触发，而呼吸机不断、不规律触发送气误触发的原因及处理管路积水：管路排水p管路漏气：矫正漏气触发灵敏度太小：增加触发灵敏度呼气末正压PEEP呼气末正压PEEPn呼气末肺泡压大于0n实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在n使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压呼气末正压的生理学意义无气道陷闭的肺组织，如ARDSn增加功能残气量，复张肺泡n改善通气血流比n增加肺顺应性n减少呼吸机相关肺损伤呼气末正压的生理学意义气道陷闭的肺组织，如COPDn改善吸气触发做功呼气末正压(PEEP)一般设置35cmH2O根据病人个体情况设置nCOPD一般设置内源性PEEP的5075 nARDS最佳PEEP设置1.由ARDS net发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择2.快速法：床旁最佳PEEP设置3.肺复张后利用PEEP递减法4.压力指数法5.根据监测食道压设置COPDPEEP的选择直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEPPEEPi测量nPEEP设置为0n按呼气暂停键n注意自主呼吸 干扰ARDSPEEP的选择1.由ARDS net发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择2.快速法：床旁最佳PEEP设置3.肺复张后利用PEEP递减法4.压力指数法5.根据监测食道压设置ARDS net发布的PEEP-FiO2表格N Engl J Med,2004,351:327-36.N Engl J Med,2004,351:327-36.N Engl J Med,2004,351:327-36.高高PEEP:13.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2ON Engl J Med,2004,351:327-36.快速法在容控模式下设置6ml/kg理想体重不断增加PEEP（每次2-5cmH2O）每次增加，测量平台压，直至平台压28-30cmH2O，此时为最佳PEEP若患者顺应性比较好，PEEP最高增加至20cmH2O时，平台压未达到以上目标，将不再继续增加PEEP此方法可能会存在轻度ARDS患者上使用过高的PEEP肺复张后利用PEEP递减法肺复张后，选择容控模式，设置潮气量5ml/kg理想体重从设置的高PEEP逐步递减，每2-3min减小2cmH2O每次递减测量顺应性，当顺应性明显下降时，前一个水平PEEP即为最佳PEEP（如PEEP从16降至14时，顺应性明显下降，则最佳PEEP为16）除根据顺应性的下降外，亦可根据氧合的下降压力指数法在容控方波送气下，患者没有自主呼吸时，保持潮气量6ml/kg理想体重，逐步增加PEEP直至压力-时间曲线成线性根据监测食道压设置在患者没有自主呼吸时，分别通过吸气屏气和呼气屏气测量食道压，一般设置PEEP使跨肺压维持0-10cmH2O防止肺泡塌陷，调整潮气量使跨肺平台压25cmH2O防止肺过度膨胀氧浓度FiO2结合血氧饱和度及动脉血气分析设置以最低的氧浓度达到目标氧合初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节机械通气只是一种支持手段，并非治疗手段9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.11.2622.11.26Saturday,November 26,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。16:53:1116:53:1116:5311/26/2022 4:53:11 PM11、人总是珍惜为得到。22.11.2616:53:1116:53Nov-2226-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。16:53:1116:53:1116:53Saturday,November 26,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.11.2622.11.2616:53:1116:53:11November 26,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月26日星期六下午4时53分11秒16:53:1122.11.2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月下午4时53分22.11.2616:53November 26,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年11月26日星期六16时53分11秒16:53:1126 November 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午4时53分11秒下午4时53分16:53:1122.11.26谢谢大家谢谢大家9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.11.2622.11.26Saturday,November 26,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。16:53:1116:53:1116:5311/26/2022 4:53:11 PM11、人总是珍惜为得到。22.11.2616:53:1116:53Nov-2226-Nov-2212、人乱于心，不宽余请。16:53:1116:53:1116:53Saturday,November 26,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.11.2622.11.2616:53:1116:53:11November 26,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年11月26日星期六下午4时53分11秒16:53:1122.11.2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年11月下午4时53分22.11.2616:53November 26,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年11月26日星期六16时53分11秒16:53:1126 November 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午4时53分11秒下午4时53分16:53:1122.11.26谢谢大家谢谢大家