各种胎儿监测方法的评价课件

各种胎儿监测方法的评价各种胎儿监测方法的评价首都医科大学附属北京妇产医院首都医科大学附属北京妇产医院范范 玲玲常用胎儿监测方法常用胎儿监测方法电子胎心监护电子胎心监护胎动计数、羊水性状胎动计数、羊水性状胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分超声多普勒血流监测超声多普勒血流监测胎儿酸碱状态（头皮血气测定、血乳酸测定、胎胎儿酸碱状态（头皮血气测定、血乳酸测定、胎儿脉冲血氧测定）儿脉冲血氧测定）电子胎儿监护电子胎儿监护(electronic fetal(electronic fetal monitoring,EFM)monitoring,EFM)美国儿童健康与人类发展研究院美国儿童健康与人类发展研究院(National Institute of(National Institute of Child Health and Human Development,NICHD)Child Health and Human Development,NICHD)美国妇产科医师学会美国妇产科医师学会(ACOG)(ACOG)母胎医学学会母胎医学学会20082008年联合举办专题研讨会，更新了电子胎心监护的定义、年联合举办专题研讨会，更新了电子胎心监护的定义、图形判读图形判读提出胎儿监护的三级解释体系提出胎儿监护的三级解释体系(正常、非典型、异常正常、非典型、异常)电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)完整的完整的EFM描述应包括以下内容描述应包括以下内容:子宫收缩子宫收缩FHR基线基线FHR基线的变异基线的变异加速情况加速情况周期性或间断性的减速周期性或间断性的减速以及以及FHR的变化趋势的变化趋势电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)子宫收缩频率子宫收缩频率:指超过指超过30min30min监护过程中监护过程中,平均平均10min10min内的收缩次数内的收缩次数 正常正常:超过超过30min30min监测中监测中,每每10min10min平均宫缩小于等于平均宫缩小于等于5 5次次宫缩过频宫缩过频(tachysystole):(tachysystole):超过超过30min30min监测中监测中,每每10min10min平平均宫缩大于均宫缩大于5 5次次 以往应用的宫缩过度刺激以往应用的宫缩过度刺激(hyperstimulation)(hyperstimulation)与过强收与过强收缩缩(hypercontractility)(hypercontractility)未给出定义未给出定义,今后应当予以废弃今后应当予以废弃电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHR基线：在基线：在10min内平均每分钟心跳次数内平均每分钟心跳次数(bpm)除外加速、减速期以及除外加速、减速期以及FHR变异超过变异超过25bpm在任何一个在任何一个10min内，必须存在至少内，必须存在至少2min的可辨认基的可辨认基线段线段(并非连续并非连续)，否则该时段的，否则该时段的FHR基线不确定基线不确定FHR基线异常：基线异常：小于小于110bpm称心动过缓称心动过缓大于大于160bpm称心动过速称心动过速 电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHRFHR的基线变异分为以下几类的基线变异分为以下几类:变异消失变异消失:不能检测到振幅的变化不能检测到振幅的变化轻度变异轻度变异:振幅变化可被检测但小于等于振幅变化可被检测但小于等于5bpm5bpm中度变异中度变异:振幅变化在振幅变化在6 625bpm25bpm显著变异显著变异:振幅变化大于振幅变化大于25bpm25bpm电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHRFHR加速：加速：表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间小于表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间小于30s30s波峰波峰15bpm15bpm，且从起始到恢复的加速时间，且从起始到恢复的加速时间15s15s延长加速：延长加速：持续时间应在持续时间应在2 210min10min之间之间延长加速持续时间大于等于延长加速持续时间大于等于10min,10min,被视为基线率改变被视为基线率改变3232周周,FHR,FHR加速是指波峰加速是指波峰10 bpm,10 bpm,且持续时间且持续时间10s10s电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)FHRFHR减速：减速：依据其特性可分为三类依据其特性可分为三类:晚期、晚期、早期早期可变减速可变减速(见表见表1)1)电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)延长减速延长减速 FHR FHR减少显著大于等于减少显著大于等于15 bpm15 bpm，持续，持续2 210min10min当减速持续时间超过当减速持续时间超过10min10min时视为基线改变时视为基线改变FHRFHR的正弦波：的正弦波：FHRFHR基线有显著平滑的正弦波型，周期频率在基线有显著平滑的正弦波型，周期频率在3 35 5次次/min/min，持续时间，持续时间20min20min电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)反复性减速；反复性减速；在任何一个在任何一个20min的观察阶段内，的观察阶段内，FHR减速发减速发生子宫收缩次数生子宫收缩次数50%间歇性减速：间歇性减速：在任何一个在任何一个20min的观察阶段内，的观察阶段内，FHR减速发减速发生率宫缩的生率宫缩的50%电子胎儿监护电子胎儿监护(EFM)(EFM)胎心率图形的判读胎心率图形的判读:三级分类系统三级分类系统(见表见表2)2)类为正常图形类为正常图形类为不确定图形类为不确定图形 需要评估和继续监护并重新评估需要评估和继续监护并重新评估 类为异常图形类为异常图形 胎动计数胎动计数是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一接方法之一强有力的胎动是胎儿健康的可信指标强有力的胎动是胎儿健康的可信指标胎动计数受主观因素影响很大胎动计数受主观因素影响很大胎动计数胎动计数胎动计数用于监测胎儿以减少不良围产结局胎动计数用于监测胎儿以减少不良围产结局 其临床意义研究结论不同其临床意义研究结论不同Cochrane(2009)4Cochrane(2009)4个随机对照研究系统评价，个随机对照研究系统评价，7137071370名孕妇名孕妇,结论结论:尚无足够证据说明应推荐所有孕妇或高危孕妇计尚无足够证据说明应推荐所有孕妇或高危孕妇计数胎动数胎动MangesiMangesi L,L,HofmeyrHofmeyr GJ.Fetal movement counting for assessment of fetal GJ.Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing.Cochrane Database wellbeing.Cochrane Database SystSyst Rev.The Cochrane Rev.The Cochrane Library,2009,Issue 3:CD004909.Library,2009,Issue 3:CD004909.胎动计数胎动计数SOGCSOGC建议：建议：高危孕妇高危孕妇26-3226-32周开始每天监测胎动（周开始每天监测胎动（AA）健康孕妇，孕晚期应知道胎动的重要性，并自觉胎动减少健康孕妇，孕晚期应知道胎动的重要性，并自觉胎动减少时进行胎动计数（时进行胎动计数（BB）计数计数2 2小时胎动小时胎动6 6次，应进一步查次，应进一步查NSTNST、BPPBPP，全面评估处，全面评估处理理ListonListon R,SawchuckR,Sawchuck D,YoungD,Young D.FetalD.Fetal health health surveillance:antepartumsurveillance:antepartum and and intrapartumintrapartum consensus guideline J.J consensus guideline J.J ObstetObstet GynaecolGynaecol Can,2007,29(9 Can,2007,29(9 SupplSuppl 4):S3-56 4):S3-56胎动计数胎动计数胎动监测可提供有价值的信息胎动监测可提供有价值的信息胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准胎动不活跃和减少时需结合其它客观方法评估，胎动不活跃和减少时需结合其它客观方法评估，如生物物理评分、电子胎心监护等如生物物理评分、电子胎心监护等羊水胎粪污染羊水胎粪污染足月妊娠羊水胎便污染者足月妊娠羊水胎便污染者12%-22%，羊水胎便污染临床意义：羊水胎便污染临床意义：过去：和胎儿缺氧有一定关系过去：和胎儿缺氧有一定关系现在：表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟现在：表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟 脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强羊水胎粪污染羊水胎粪污染 已有证据表明：缺氧和酸中毒本身不会导致胎粪排除已有证据表明：缺氧和酸中毒本身不会导致胎粪排除（BB）许多研究表明：当许多研究表明：当FHRFHR图形异常时，胎粪的排出则可能与图形异常时，胎粪的排出则可能与胎儿酸中毒、不良围产儿预后有关胎儿酸中毒、不良围产儿预后有关单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎心监护的指征心监护的指征关键看关键看EFM EFM 提示提示FHRFHR正常，胎儿酸中毒的几率就会减少，正常，胎儿酸中毒的几率就会减少，没必要立即终止妊娠没必要立即终止妊娠羊水胎粪污染与羊水胎粪污染与MASMAS胎儿羊水吸入很常见胎儿羊水吸入很常见羊水量正常羊水量正常胎粪被稀释胎粪被稀释通过正常的生理通过正常的生理机制被清除，不引起症状机制被清除，不引起症状羊水量少胎粪稠厚时羊水量少胎粪稠厚时不能被稀释、清除不能被稀释、清除造成血管收缩、气道阻塞造成血管收缩、气道阻塞肺损伤肺损伤稠厚的胎粪羊水污染是稠厚的胎粪羊水污染是MASMAS的独立因素的独立因素胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（BPPBPP）应用多项生物物理现象进行综合评定，被誉为胎应用多项生物物理现象进行综合评定，被誉为胎儿儿ApgarApgar评分法评分法NSTNST、FBMFBM、FMFM、FTFT及及AFVAFV每一项每一项2 2分，总分为分，总分为1010分分 8 8分为正常分为正常 6 6分为可疑，积极复查分为可疑，积极复查 4 4分应积极终止妊娠分应积极终止妊娠胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（BPPBPP）前前4 4项受中枢神经系统支配，其功能出现有早晚项受中枢神经系统支配，其功能出现有早晚 胎儿张力调节中枢：胎儿张力调节中枢：7.5-8.57.5-8.5周周 胎动调节中枢：胎动调节中枢：9 9周周 胎儿呼吸运动调节中枢：胎儿呼吸运动调节中枢：20-2120-21周周 胎心率调节中枢：胎心率调节中枢：24-2624-26周周越早具备功能活动的中枢部位，失去功能活性越晚越早具备功能活动的中枢部位，失去功能活性越晚调控中心成熟越晚者，对缺氧的敏感性越高调控中心成熟越晚者，对缺氧的敏感性越高胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（BPPBPP）CochraneCochrane最新系统评价最新系统评价纳入纳入5 5篇符合标准的随机对照研究，篇符合标准的随机对照研究，29742974例例在高危孕妇中比较在高危孕妇中比较BPPBPP和其它监护手段和其它监护手段结果：结果：两组围产儿死亡率、两组围产儿死亡率、5 5分钟分钟 ApgarApgar7 7分分 比例无明显差异比例无明显差异 BPP BPP组剖宫产率明显增加组剖宫产率明显增加目前尚缺少足够随机对照研究证据支持目前尚缺少足够随机对照研究证据支持BPPBPP作为高危孕妇作为高危孕妇中的监测手段中的监测手段LalorLalor JG,FawoleJG,Fawole B,AlfirevicB,Alfirevic Z,etZ,et al.Biophysicalal.Biophysical profile for fetal assessment profile for fetal assessment in high risk in high risk pregnancies.Cochranepregnancies.Cochrane Database Database SystSyst Rev.TheRev.The Cochrane Cochrane Library,2009,Issue 3:CD000038.Library,2009,Issue 3:CD000038.胎儿生物物理评分（胎儿生物物理评分（BPPBPP）SOGCSOGC临床指南建议临床指南建议高危妊娠，在有设备和专家的情况下，推荐用高危妊娠，在有设备和专家的情况下，推荐用BPPBPP评估胎评估胎儿健康状况（儿健康状况（AA）如果如果BPPBPP不正常，应根据全面临床情况决定进一步处理不正常，应根据全面临床情况决定进一步处理（BB）ListonListon R,SawchuckR,Sawchuck D,YoungD,Young D.FetalD.Fetal health health surveillance:antepartumsurveillance:antepartum and and intrapartumintrapartum consensus guideline J.J consensus guideline J.J ObstetObstet GynaecolGynaecol Can,2007,29(9 Can,2007,29(9 SupplSuppl 4):S3-564):S3-56 Doppler Doppler血流测定血流测定DopplerDoppler子宫动脉血流测定子宫动脉血流测定是无创性检查供应胎盘的血管阻力的方法是无创性检查供应胎盘的血管阻力的方法正常妊娠时血流速度增加正常妊娠时血流速度增加,血流阻力下降血流阻力下降高危妊娠中高危妊娠中2626周后约有周后约有1%1%子宫动脉血流阻力异常子宫动脉血流阻力异常其中发展成妊娠期高血压疾病和其中发展成妊娠期高血压疾病和/或或FGRFGR的发生率的发生率增加增加4-84-8倍倍一些医学中心已成常规超声筛查一部分一些医学中心已成常规超声筛查一部分DopplerDoppler子宫动脉血流测定子宫动脉血流测定SOGCSOGC临床指南建议：临床指南建议：在有设备和专家的地方，可以在在有设备和专家的地方，可以在17-2217-22周对有不良周对有不良围产结局高危因素的孕妇进行子宫动脉围产结局高危因素的孕妇进行子宫动脉DopplerDoppler血血流测定（流测定（AA）ListonListon R,R,SawchuckSawchuck D,Young D.Fatal D,Young D.Fatal rveillancerveillance:health:health tsurveillancetsurveillance：antepartumantepartum and and intrapartumintrapartum consensus consensus guidelineJguidelineJ.J.J ObestetObestet GynaecolGynaecol Can,2007,29(9 Can,2007,29(9 SupplSuppl 4):S3-56.4):S3-56.胎儿脐动脉（胎儿脐动脉（UAUA）血流监测）血流监测正常脐动脉妊娠正常脐动脉妊娠12121414周前无舒张期血流。随着周前无舒张期血流。随着孕龄增加，胎盘循环阻力下降，血流量增加，胎孕龄增加，胎盘循环阻力下降，血流量增加，胎儿脐动脉的频谱显示儿脐动脉的频谱显示S/DS/D、阻力指数、阻力指数(RI)(RI)、搏动指、搏动指数数(PI)(PI)值随妊娠周数的增加呈逐渐下降趋势值随妊娠周数的增加呈逐渐下降趋势至至2828周以后，脐动脉周以后，脐动脉S/DS/D3 3、RIRI0.60.6，逐渐降至，逐渐降至足月足月胎儿脐动脉（胎儿脐动脉（UAUA）血流监测）血流监测国内外多个学者报道，脐动脉血流频谱改变比胎心率改变国内外多个学者报道，脐动脉血流频谱改变比胎心率改变能更早地反映胎儿缺氧能更早地反映胎儿缺氧S/DS/D3 3、PIPI1.71.7、RIRI0.60.6时，可作为预测胎儿宫内缺氧时，可作为预测胎儿宫内缺氧的临界值的临界值舒张期血流缺失（舒张期血流缺失（AEDVAEDV）或逆流（）或逆流（REDVREDV）提示胎盘血管外周阻力极高，严重胎盘功能障碍提示胎盘血管外周阻力极高，严重胎盘功能障碍 与与FGRFGR、重度子痫前期以及多种新生儿并发症（、重度子痫前期以及多种新生儿并发症（RDSRDS、坏、坏死性结肠炎、脑损伤等）有关，围产儿不良结局增加死性结肠炎、脑损伤等）有关，围产儿不良结局增加胎儿脐动脉（胎儿脐动脉（UAUA）血流监测）血流监测CochraneCochrane的的 MetaMeta分析表明分析表明DopplerDoppler脐动脉血流测定是目前唯一的通过随机脐动脉血流测定是目前唯一的通过随机对照研究证实的可以减少围产儿患病率和死亡率对照研究证实的可以减少围产儿患病率和死亡率的监测方法的监测方法Neilson JP,Neilson JP,AlfirevicAlfirevic Z.Doppler ultrasound for fetal assessment in Z.Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies Cochrane review./Cochrane Database of high risk pregnancies Cochrane review./Cochrane Database of Systematic Reviews 1996 Issue 4.Chichester(UK):John Wiley&Systematic Reviews 1996 Issue 4.Chichester(UK):John Wiley&Sons,Ltd;1996.DOI:10.1002/14651858.CD000073.Sons,Ltd;1996.DOI:10.1002/14651858.CD000073.胎儿脐动脉（胎儿脐动脉（UAUA）血流监测）血流监测SOGC临床指南建议：临床指南建议：脐动脉脐动脉DopplerDoppler血流测定不应作为健康孕妇的筛查试验，因尚无证据血流测定不应作为健康孕妇的筛查试验，因尚无证据表明其在健康孕妇中有使用价值（表明其在健康孕妇中有使用价值（AA）疑有胎盘功能不良的孕妇（如疑有胎盘功能不良的孕妇（如FGRFGR、胎盘病变）应进行、胎盘病变）应进行脐动脉脐动脉DopplerDoppler血流测定以评估胎儿胎盘循环（血流测定以评估胎儿胎盘循环（AA）舒张末期血流降低、缺失或逆流提示应加强胎儿监护或考虑分娩；因舒张末期血流降低、缺失或逆流提示应加强胎儿监护或考虑分娩；因用糖皮质激素促胎肺成熟而延迟分娩者，建议加强胎儿监护直到分娩用糖皮质激素促胎肺成熟而延迟分娩者，建议加强胎儿监护直到分娩（B）Liston R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9Suppl 4):S3-56.大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）血流监测）血流监测是大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反应是大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反应胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反应血流量胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反应血流量的变化，进而预测胎儿宫内缺氧的变化，进而预测胎儿宫内缺氧MCAMCA血流阻力指数（血流阻力指数（S/DS/D、PIPI、RIRI）是颅脑血循环）是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑血循环情况的阻力指标，可判断胎儿脑血循环情况大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）血流监测）血流监测MCAMCA血流频谱从血流频谱从16163636周较稳定，脑血管阻力较低，周较稳定，脑血管阻力较低，整个舒张期都可出现血流整个舒张期都可出现血流正常妊娠时，随着孕龄增加，胎儿脑发育逐渐成正常妊娠时，随着孕龄增加，胎儿脑发育逐渐成熟氧需求量增加而脑血管扩张，熟氧需求量增加而脑血管扩张，MCAMCA血流血流 PIPI等各等各阻力指标呈逐渐下降倾向，以充分保证大脑的血阻力指标呈逐渐下降倾向，以充分保证大脑的血液供应和氧需求量液供应和氧需求量大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）血流监测）血流监测胎儿缺氧时，胎儿缺氧时，MCAMCA表现扩张，阻力下降，血流量增加，而表现扩张，阻力下降，血流量增加，而外周血管收缩，这种现象称为外周血管收缩，这种现象称为“脑保护效应脑保护效应”或称为或称为“血血流再分布流再分布”现象现象表现为表现为MCAMCA的的S/DS/D值下降，收缩期峰值（值下降，收缩期峰值（VPVP）升高。但如果）升高。但如果缺氧极其严重时，缺氧极其严重时，MCA PIMCA PI反而升高反而升高当当MCAMCA血流血流S/DS/D4 4，PIPI1.61.6，RIRI0.60.6时，可作为预测胎时，可作为预测胎儿宫内缺氧的临界值儿宫内缺氧的临界值尤其是尤其是MCA VPMCA VPUA VPUA VP，提示大脑中动脉的代偿性调节已，提示大脑中动脉的代偿性调节已不能维持充足的血循环而致脑缺氧不能维持充足的血循环而致脑缺氧大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）血流监测）血流监测更多学者则认为多普勒动脉血流指数都受胎儿心更多学者则认为多普勒动脉血流指数都受胎儿心率影响率影响单独的脐动脉、大脑中动脉监测敏感性都不高，单独的脐动脉、大脑中动脉监测敏感性都不高，分别为分别为83%、78%联合监测大脑中动脉与脐动脉血流指数的比值，联合监测大脑中动脉与脐动脉血流指数的比值，排除了基数的影响，比单项指标更敏感、更可靠，排除了基数的影响，比单项指标更敏感、更可靠，敏感性达敏感性达90%联合应用胎儿脐动脉、大脑中动脉等血流检测联合应用胎儿脐动脉、大脑中动脉等血流检测结果结果可以综合判定胎儿宫内的供养状态和安危状况可以综合判定胎儿宫内的供养状态和安危状况 胎儿酸碱状态的监测胎儿酸碱状态的监测胎儿脉冲血氧测定（胎儿脉冲血氧测定（FPOFPO）直接、实时、无创地监测胎儿氧合状态和酸碱平直接、实时、无创地监测胎儿氧合状态和酸碱平衡状态衡状态是诊断胎儿窘迫、预测酸中毒的重要辅助手段是诊断胎儿窘迫、预测酸中毒的重要辅助手段目前尚不能作为诊断胎儿窘迫的金标准目前尚不能作为诊断胎儿窘迫的金标准胎儿脉冲血氧测定（胎儿脉冲血氧测定（FPOFPO）FPOFPO诊断诊断标准：标准：通过动物实验研究和临床诊断实验研究得出通过动物实验研究和临床诊断实验研究得出产时产时FPOFPO测定测定FSOFSO2 2正常值范围是正常值范围是 35%35%65%65%FSOFSO2 2 30%30%持续持续10101515分钟，胎儿将发生酸中毒分钟，胎儿将发生酸中毒胎儿脉冲血氧测定（胎儿脉冲血氧测定（FPOFPO）FPOFPO测定测定FSOFSO2 2与胎儿脐动脉血血气分析结果的关系：与胎儿脐动脉血血气分析结果的关系：大量研究发现大量研究发现FPOFPO测定测定FSOFSO2 2值与脐血多项指标有相关关系值与脐血多项指标有相关关系SeelbachSeelbach等等 对对136136例胎心异常的胎儿进行例胎心异常的胎儿进行FSOFSO2 2监测，脐监测，脐A A血气血气pHpH值和值和BEBE值与低值与低FSOFSO2 2持续的时间之间存在显著的负相持续的时间之间存在显著的负相关性关性FSOFSO2 2 30%30%可以作为可以作为预测胎儿脐血预测胎儿脐血pHpH值值7.15 7.15 及及 BE-12mmol/L BE-12mmol/L 的诊断标准的诊断标准胎儿脉冲血氧测定（胎儿脉冲血氧测定（FPOFPO）鉴于鉴于CTGCTG敏感性较高而特异性较低，使假阳性率升敏感性较高而特异性较低，使假阳性率升高导致剖宫产率增加高导致剖宫产率增加以往建议：以往建议：CTGCTG图形为不确定型时，应考虑合并使图形为不确定型时，应考虑合并使用用FPOFPO，以弥补胎儿外监护的不足，减少不必要的，以弥补胎儿外监护的不足，减少不必要的手术干预手术干预胎儿脉冲血氧测定（胎儿脉冲血氧测定（FPOFPO）FPOFPO应用的循证医学证据应用的循证医学证据5 5项随机对照研究项随机对照研究,其中其中4 4项总体剖宫产率差异无统计学意义项总体剖宫产率差异无统计学意义1.1.KlauserKlauser CK,Christensen EE,CK,Christensen EE,ChauhanChauhan SP,et al.Use of fetal pulse SP,et al.Use of fetal pulse oximetryoximetry among high-risk among high-risk women in women in labourlabour:a randomized clinical trial J.Am J:a randomized clinical trial J.Am J ObstetObstet GynecolGynecol,2005,192:1810-1817.,2005,192:1810-1817.2.2.KuhnertKuhnert m,Schmidt S.m,Schmidt S.IntrapartumIntrapartum management of management of nonreassuringnonreassuring fetal heart rate fetal heart rate pattemspattems:a:a randomized controlled trial of fetal pulse randomized controlled trial of fetal pulse oximetryoximetry J.Am J J.Am J ObstetObstet Gynecol,2004,191:1989-Gynecol,2004,191:1989-1995.1995.3.3.GariteGarite TJ,TJ,DildyDildy GA,McNamara H,ET AL.A GA,McNamara H,ET AL.A multicentermulticenter controlled trial of fetal pulse controlled trial of fetal pulse oximetryoximetry in the in the intrapartumintrapartum management of management of nonreassuringnonreassuring fetal heart rate patterns J.Am J fetal heart rate patterns J.Am J ObstetObstet Gynecol,2000,183(5):1049-1058.Gynecol,2000,183(5):1049-1058.4.East CE,4.East CE,BrenneckeBrennecke SP,King JF.ET AL.The effect of SP,King JF.ET AL.The effect of intrapartumintrapartum fetal pulse fetal pulse oximetryoximetry,in,in the presence of a the presence of a nonreassuringnonreassuring fetal heart rate pattern,on operative delivery rates:a fetal heart rate pattern,on operative delivery rates:a multicenter,randomizedmulticenter,randomized,controlled,controlled trial(thetrial(the FOREMOST trial)J.Am J FOREMOST trial)J.Am J ObstetObstet Gynecol,2006,194(3):606.et-16.Gynecol,2006,194(3):606.et-16.5.Bloom SL,5.Bloom SL,SpongSpong CY,Thom E,et al.Fetal pulse CY,Thom E,et al.Fetal pulse oximetryoximetry and cesarean delivery J.New and cesarean delivery J.New England Journal of Medicine,2006,355(21):2195-2202.England Journal of Medicine,2006,355(21):2195-2202.胎儿脉冲血氧测定（胎儿脉冲血氧测定（FPOFPO）另一项小型研究另一项小型研究20042004年年KuhnertKuhnert 等对等对146146例产妇进行随机对照研究例产妇进行随机对照研究7373例例CTGCTG和胎儿头皮血监测和胎儿头皮血监测另另7373例例CTGCTG、胎儿头皮血监测、胎儿头皮血监测+FPO+FPO研究结果：研究结果：剖宫产率实验组比对照组为剖宫产率实验组比对照组为 25/49(P0.001)两组新生儿结局和产妇并发症比较差异无显著性两组新生儿结局和产妇并发症比较差异无显著性胎儿脉冲血氧测定（胎儿脉冲血氧测定（FPOFPO）CochraneCochrane最新系统评价最新系统评价:5:5个随机对照研究，个随机对照研究，74247424例例比较比较CTGCTG与与CTG+FPOCTG+FPO两组母儿结局：两组母儿结局：两组总的剖宫产率无显著差异两组总的剖宫产率无显著差异目前无充分证据证明目前无充分证据证明CTGCTG可疑时做可疑时做FPOFPO可以减少剖宫产率可以减少剖宫产率尚需进一步研究证实尚需进一步研究证实FPOFPO的有效性和安全性的有效性和安全性SOGCSOGC（20072007）和）和ACOGACOG（20092009）指南均不推荐）指南均不推荐FPOFPO作为常规作为常规用于临床用于临床胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH测定测定了解胎儿在宫内的缺氧程度和有无酸中毒的最直了解胎儿在宫内的缺氧程度和有无酸中毒的最直接而且可靠的方法接而且可靠的方法胎心率图形不确定，需要进一步评估胎儿健康状胎心率图形不确定，需要进一步评估胎儿健康状态时采用态时采用是对胎心率监护的一种补充，但不能替代是对胎心率监护的一种补充，但不能替代CTGCTG胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH测定测定测定胎儿头皮血气同时应测产妇动脉血气，母体测定胎儿头皮血气同时应测产妇动脉血气，母体血气改变有时可能掩盖胎儿酸中毒血气改变有时可能掩盖胎儿酸中毒母子间血气母子间血气pHpH值差（值差（pHpH）0.150.15表示胎儿无酸中毒表示胎儿无酸中毒 0.15-0.20 0.15-0.20为可疑酸中毒为可疑酸中毒 0.200.20为胎儿酸中毒为胎儿酸中毒胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH测定测定碱剩余值小于碱剩余值小于-12mmol/L认为是有意义的认为是有意义的pH值反应的是瞬间情况，一次血样检测结果正常，值反应的是瞬间情况，一次血样检测结果正常，并不意味什麽，重复取样检查并不意味什麽，重复取样检查一种有创操作，限制了其应用，目前已较少应用一种有创操作，限制了其应用，目前已较少应用胎儿头皮血乳酸测定胎儿头皮血乳酸测定乳酸是无氧代谢的终产物乳酸是无氧代谢的终产物在缺氧或氧供不足时，葡萄糖分解生成丙酮酸并在缺氧或氧供不足时，葡萄糖分解生成丙酮酸并进一步转化为乳酸和进一步转化为乳酸和H+H+同时生成同时生成2 2分子分子ATPATP胎儿头皮血乳酸测定胎儿头皮血乳酸测定由于血样的采集及测定方法的不同，各家报道的由于血样的采集及测定方法的不同，各家报道的头皮血乳酸值相差较大，从头皮血乳酸值相差较大，从1.241.24 3.0mmol/L3.0mmol/L不不等等而用于监测胎儿缺氧的头皮血乳酸的界值尚未统而用于监测胎儿缺氧的头皮血乳酸的界值尚未统一一Nordstrom Nordstrom 等通过对等通过对177177例异常例异常CTGCTG及及6464例正常例正常CTGCTG胎儿的比胎儿的比较监测中，以超过正常较监测中，以超过正常CTGCTG胎儿头皮血乳酸值第胎儿头皮血乳酸值第9999位百分数，位百分数，即即3.08mmo/L3.08mmo/L为胎儿缺氧的诊断标准，以其为胎儿缺氧的诊断标准，以其95%95%99%99%，即，即2.92.93.08mmo/L3.08mmo/L为可疑胎儿缺氧为可疑胎儿缺氧WestgrenWestgren 等通过对等通过对341341例异常例异常CTGCTG产妇胎儿头皮血乳酸及产妇胎儿头皮血乳酸及pHpH的监测，建议以的监测，建议以99%99%的上限值的上限值 (正常正常 CTG CTG 产妇胎儿头皮血产妇胎儿头皮血)4.2mmo/L4.2mmo/L为标准为标准而而Kruger Kruger 等通过对等通过对17091709例异常例异常CTGCTG产妇胎儿头皮血的进一产妇胎儿头皮血的进一步监测，认为步监测，认为99%99%的上限值假阳性率太高而建议以的上限值假阳性率太高而建议以75%75%的上的上限值限值(异常异常CTGCTG产妇胎儿头皮血产妇胎儿头皮血)4.8mmo/L)4.8mmo/L为标准为标准胎儿头皮血乳酸测定胎儿头皮血乳酸测定胎儿头皮血只是评估了胎儿某一时刻的状态，若胎儿头皮血只是评估了胎儿某一时刻的状态，若要进一步预测其发展趋势，应在要进一步预测其发展趋势，应在1530min后后重复测定以提高此种方法的预测价值重复测定以提高此种方法的预测价值因此，这是一项有创检查且需要重复测定，有条因此，这是一项有创检查且需要重复测定，有条件时才可选用件时才可选用总结总结目前尚无任何一种监测方法是最理想的目前尚无任何一种监测方法是最理想的最新循证医学的评价，值得在临床实践中借鉴最新循证医学的评价，值得在临床实践中借鉴上述方法的合理应用，有助于及时准确判定胎儿宫内状态上述方法的合理应用，有助于及时准确判定胎儿宫内状态可降低围产儿死亡，又避免不必要的干预可降低围产儿死亡，又避免不必要的干预谢谢 谢谢