手术前后病人的护理

教学情景八 手术前后病人的护理围手术期是指病人入院后在手术前、手术中和手术后相连续的这段时间。 围手术期护理是在围手术期间，配合医疗方案和措施，实施整体护理，解决病人 有关的健康问题及对健康问题的反映，从而促进病人身心顺利康复。术前护理一、护理评估健康史 具体病史包括：现病史、既往史、手术史、用药史、药物过敏史和个人史 身心状况1、生理状况年龄营养状况体液平衡状况感染情况重要器官功能如：心血管功能、呼吸功能、神经系统功能、肾功能、肝功能、血液功能以及内 分泌功能2、心理社会状况心理状况家庭社会状况诊断检查1、常规检查 实验室检查胸部X线检查心电图检查2、针对性检查如：肺功能检查、血气分析检查、B超、CT等。手术分类 根据病人疾病的轻重缓急分类1、择期手术：施行手术的迟早，不影响治疗效果，应当做到充分的手术前准备。2、限期手术：手术的时间虽然也可以选择，但有一定限度，不宜过久延迟，应 该在这一段时间内尽可能做到充分准备。3、急症手术：需在最短时间内迅速手术，同时应根据病情分清轻重急缓，重点 地进行必要的准备。麻醉种类 具体的麻醉方式应根据年龄、身体状况、手术部位及手术时间加以判断二、护理诊断 焦虑与对手术不了解及手术结果的担忧有关 恐惧与无法预知手术情况及手术后身体状况有关 营养失调（低于机体需要量） 与禁食或进食不足，慢性消耗性疾病，持 续呕吐、严重腹泻等有关 营养失调（高于机体需要量） 与饮食结构不合理、摄入过多、活动量少 等有关体液不足与长期呕吐、腹泻和出血以及液体摄取不足有关睡眠型态紊乱与焦虑、恐惧、身体不适、陌生环境等有关（七）知识缺乏缺乏疾病有关知识，缺乏手术前、后配合知识。三、护理措施心理护理手术前常规准备1、健康教育宣传术前戒烟、皮肤准备及禁食禁饮等目的。讲解术后早期活动、深呼吸及咳嗽排痰的意义。讲解术后可能留置的各种引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管等的目的和意 义。指导术后必须进行的活动锻炼 深呼吸：胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸。 有效咳嗽：取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳 嗽。 翻身和肢体运动 排便练习2、胃肠道准备饮食一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。胃肠道手术：术前1 一3日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。 置胃管或洗胃适用于胃肠道手术病人灌肠一般手术：术前晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日 晨行清洁灌肠。注意：急症手术禁止灌肠结、直肠手术术前传统肠道准备法：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进 流质饮食；术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）；手术前2日 晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠；手术前一天口服抗生 素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）。3、呼吸道准备戒烟：术前戒烟2周抗感染：适用于有肺部感染及咳脓痰的病人使用抗生素或超声雾化 N S 庆大霉素、a嗓蛋白酶4、手术区皮肤准备皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备包括剃除毛发、清洁皮肤。皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，若皮肤准备时间已超过24小时， 应重新准备。手术区皮肤准备的范围 颅脑手术：剃净全部头发及项部毛发、保留眉毛 颈部手术：上起唇下、下至乳头水平线、两侧至斜方肌前缘 乳房手术：上起锁骨上窝、下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂1/3 和腋窝部，剃去腋毛 开胸手术：上起锁骨上及肩上、下平脐部，前至对侧锁骨中线、后至对侧肩胛 下角线（超过中线 5cm 以上） 上腹部手术：上起乳头连线、下至耻骨联合，两侧至腋后线 下腹部手术 上平剑突，下至大腿上1/3 前、内侧及外阴部，两侧至腋后线 肾区手术：上起乳头连线、下至耻骨联合，前后均超过前正中线 腹股沟部及阴囊手术 ：上起脐部水平、下至大腿上 1/3，两侧至腋后线，包 括外阴部并剃除阴毛 会阴部及肛门部手术手术：上平髂前上棘连线，下至大腿上1/3的前内、后侧， 包括会阴区及臀部 四肢手术：原则以切口为中心上下各20cm以上，一般超过远、近端关节或为 整个肢体特殊病人准备1、糖尿病手术前控制血糖于5.611.2mmol/L、尿糖+。 原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。2、高血压血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压超过160/100mmHg，需降压治疗。3、心脏病 急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作， 在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人在心力衰竭控制 34 周后再施行手术。 手术日晨护理急症手术准备术后护理一、护理评估一般情况重要脏器功能1、呼吸与循环呼吸方面应注意：呼吸频率、深浅度、节律、呼吸道是否通畅、有无换气不足 等。呼吸道阻塞的常见原因 舌后坠：鼾声 咽喉部分泌物和呕吐物积聚：呼吸时有水泡音 喉痉挛：鸡鸣声，发绀 原有呼吸系统疾病换气不足的原因 中枢神经功能抑制 肋间肌麻痹 活动受限循环方面应注意：血压、脉搏情况及皮肤颜色和皮肤温度。2、泌尿系统 应注意尿量、颜色、性状、气味、有无尿潴留及泌尿系感染情况。 尿潴留：若病人术后68 小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊 为尿潴留。3、消化系统 应注意腹部听诊、观察有无腹胀、便秘及胃、肠功能紊乱情况。体温的变化 手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过 38C，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。麻醉恢复情况 根据意识、呼吸、循环、活动及皮肤色泽来判断麻醉恢复情况。切口及引流情况情绪反应二、护理诊断有窒息的危险 与舌后坠、呕吐物或分泌物误吸等有关 低效型呼吸型态 与疼痛、肺不张、气管和支气管阻塞等有关 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、切口疼痛不能有效咳嗽有关 疼痛 与手术有关体液不足 与术中出血、失液或术后禁食、呕吐、引流等有关 尿潴留 与麻醉后排尿反射受抑制或不习惯卧床排尿有关 有感染的危险 与手术、呼吸道分泌物积聚、留置导尿管等有关 活动无耐力 与切口疼痛、疲乏、体质虚弱等有关便秘 与麻醉药物影响、活动少、高纤维素食物摄取不足等有关 焦虑 与对手术治疗及术后正常反应认识不足有关 （十一）有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床、活动受限等有关 （十二）知识缺乏缺乏对疾病的防治和术后活动锻炼知识。三、护理措施病人的搬移及卧位1、根据麻醉方式安置卧位全麻：去枕平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧68小时硬膜外麻醉：平卧46小时，可不去枕2、根据手术需要安置卧位颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o30o头高脚低斜坡卧位 颈、胸部手术后采用高半坐卧位腹部手术后采用低半坐卧位 脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位四肢手术后抬高患肢 注意：休克病人应采用仰卧中凹卧位。维持呼吸与循环功能1、严密观察生命体征 注意血压、呼吸和心率的改变2、保持呼吸道通畅防止舌后坠 促进排痰和肺扩张 深呼吸、有效咳嗽；翻身、拍背；超声雾化；吸痰。3、吸氧 老年人一般常规吸氧4、预防低血压维持消化功能补充营养、维持水、电解质平衡饮食护理1、非腹部手术局麻和小手术：手术后即可进食椎管内麻醉手术：6小时后可进食全麻手术：待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食2、腹部手术术后2448小时禁食；第34天改为少量流质饮食，逐渐转为全流质饮食；第 56天改为半流质饮食；第79天改为软食或普食增进病人舒适1、疼痛护理 一般术后24小时内疼痛最剧烈， 23日后逐渐减轻。 若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。小手术后口服止痛片（强痛定30mg po）对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。 大手术后12日内常需肌肉注射哌替啶止痛（哌替啶2575mg im），必要时 使用镇痛泵。2、恶心、呕吐护理原因：麻醉反应（最为常见）和急性胃扩张、肠梗阻等处理方法 平卧且头偏向一侧，以防误吸 遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安 10mg im） 观察呕吐及呕吐物情况3、腹胀护理原因：胃肠功能受抑制、腹膜炎或低血钾处理方法： 早期下床活动 禁食、胃肠减压、肛管排气（开塞露1塞肛或利索1支灌肠） 新斯的明0.250.5mg im （非胃肠道手术） 纠正低血钾和治疗腹膜炎4、尿潴留护理若病人术后68小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。处理方法 无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿 建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩 导尿。注意：第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管12天。第一次放 尿量不超过8001000ml。5、发热护理 手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过 38C，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。若术后36天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。 处理方法 外科手术热可不需特殊处理 高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，必要时应用解热镇痛药物（安 痛定2ml im或来比林0.9 im）6、呃逆护理常见原因：神经中枢或膈肌直接受刺激所致处理方法：压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗。 切口护理观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象 1、切口愈合分级甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应 乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓 丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。2、切口拆线时间头、面、颈部手术后35天拆线下腹部、会阴部手术后57天拆线胸部、上腹部、背部、臀部手术后79天拆线四肢手术后1012天拆线（近关节处可适当延长）减张缝合手术后14天拆线引流管护理1、引流管种类 胃管、导尿管（置于空腔脏器） 胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）2、引流管护理共同原则 固定、通畅、无菌、观察协助早期活动心理护理出院指导 术后并发症的预防及护理术后并发症可分为两类：各种手术后都可能发生的并发症和某些手术后特有的并 发症一、术后出血 发生于手术切口、空腔脏器及体腔内1、临床表现伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表现（出血量大）2、处理方法少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等） 出血量大：补充血容量、手术探查止血二、切口感染 是指清洁切口和可能污染切口并发的感染常发生于手术后 35 日1、临床表现2、处理方法未形成脓肿：局部热敷、湿敷（酒精湿敷）、使用抗生素脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合三、切口裂开 多见于腹部手术后及临近关节处常发生于手术后一周1、分类和临床表现完全裂开部分裂开2、处理方法完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗 禁忌立即回纳腹腔内容物部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎四、肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感 染者1、临床表现术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失， 局限性湿罗音2、处理方法翻身、拍背及体位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超声雾化抗生素治疗五、尿路感染 常继发于尿潴留1、分类及临床表现上尿路感染：肾盂肾炎 畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌。下尿路感染：膀胱炎尿频、尿急、尿痛。2、处理方法解除尿潴留使用抗生素加强饮水六、血栓性静脉炎多见于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖病人。1、临床表现2、处理方法抬高患肢、制动忌经患肢静脉输液严禁局部按摩，以防血栓脱落给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗。【课堂小结】通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好手术前主要的护理措施、手术后病人全 身情况的评估、如何增进手术后病人的舒适程度、如何判断手术后出现的并发症 以及主要的护理措施。【课后练习】 1、简述手术前呼吸道和胃肠道的准备。2、简述手术后重要脏器功能的评估。3、手术后病人舒适状态的改变有哪些？4、手术后的并发症有哪些？