起搏治疗现状—王亚玲

起起 搏搏 治治 疗疗 现现 状状河北北方学院附属第一医院心内科河北北方学院附属第一医院心内科 王亚玲王亚玲第第 一一 章章心心 动动 过过 缓缓 及及 其其 诊诊 断断河北北方学院附属第一医院心内科3心脏的正常功能心脏的正常功能窦房结窦房结房室结房室结河北北方学院附属第一医院心内科4 血管血管锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌肺河北北方学院附属第一医院心内科5正常心脏及其电系统正常心脏及其电系统各部自律细胞频率正常范围窦房结:60-100bpm房室交界区:40-60bpm心室:20-40bpm心房心房 心室心室 窦房窦房(SA)SA)结结房室房室(AV)AV)结结河北北方学院附属第一医院心内科心动周期以毫秒为单位心动周期以毫秒为单位v1 毫秒毫秒=1/1000 秒秒河北北方学院附属第一医院心内科频率与间期的相互换算频率与间期的相互换算v频率换算成间期（毫秒）：频率换算成间期（毫秒）：60,000/频率（次频率（次/分）分）=间期（毫秒）间期（毫秒）例如：例如：60,000/100 次次/分分=600 毫秒毫秒v间期换算成频率（次间期换算成频率（次/分）：分）：60,000/间期（毫秒）间期（毫秒）=频率（次频率（次/分）分）例如：例如：60,000/500 毫秒毫秒=120 次次/分分河北北方学院附属第一医院心内科81.窦房结中不产生冲动窦房结中不产生冲动2.窦房结产生间歇的、窦房结产生间歇的、不规则的冲动不规则的冲动3.窦房结频率适应失调窦房结频率适应失调4.房室传导阻滞房室传导阻滞5.束支传导阻滞束支传导阻滞6.异位早搏异位早搏7.传导途径异常传导途径异常有病的心脏组织会：有病的心脏组织会：河北北方学院附属第一医院心内科9心律失常常见症状心律失常常见症状=脑供血不足脑供血不足:头晕眼花头晕眼花眩晕眩晕黑朦黑朦近似晕厥近似晕厥晕厥晕厥癫痫样抽搐癫痫样抽搐精神错乱精神错乱=周身供血不足周身供血不足:心悸心悸胸闷胸闷气短气短疲乏疲乏活动耐量降低活动耐量降低心衰心衰河北北方学院附属第一医院心内科10病人诊断病人诊断=病史病史=体格检查体格检查=生活类型评估生活类型评估=发现心律失常：发现心律失常：12导导ECG；动态心电图监测动态心电图监测(Holter)；置入式；置入式 Holter=辅助检查辅助检查:活动平板试验活动平板试验,电生理检查电生理检查,神经科学检查，食道调搏，等神经科学检查，食道调搏，等河北北方学院附属第一医院心内科11常用辅助检查常用辅助检查传统传统12导导ECG连续连续ECG记录记录(Holter)活动平板试验活动平板试验 心内电生理检查心内电生理检查河北北方学院附属第一医院心内科12常见心动过缓种类：常见心动过缓种类：l窦房结功能障碍窦房结功能障碍(病窦综合征病窦综合征)l房室传导阻滞房室传导阻滞l其它其它:急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病急性心肌梗塞后，肥厚梗阻型心肌病,扩张性心脏病扩张性心脏病,长长QT 综合征，等综合征，等河北北方学院附属第一医院心内科13房性心律失常房性心律失常=窦性心动过缓窦性心动过缓 =窦性静止窦性静止 =窦性停搏窦性停搏(SA block)=快慢综合征快慢综合征约占约占SSS患者的患者的50%=窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全=房扑房扑=房颤房颤窦房结功能障碍窦房结功能障碍(病窦综合征病窦综合征)河北北方学院附属第一医院心内科14窦房结功能障碍窦房结功能障碍-窦性心动过缓窦性心动过缓窦房结频率持续缓慢，窦房结频率持续缓慢，此波形上的参数包括：此波形上的参数包括：P波频率在波频率在60 bpm以下以下PR 间期在间期在0.12s以上以上 河北北方学院附属第一医院心内科15窦房结功能障碍窦房结功能障碍-窦性停搏窦性停搏窦房结不能发放冲动窦房结不能发放冲动 导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动导致一段时间内心房无除极和周期性心室无搏动 频率频率=75 bpm PR 间期间期=180 毫秒（毫秒（0.18 秒）秒）2.8 秒停搏秒停搏2.8 秒停搏秒停搏河北北方学院附属第一医院心内科16窦房结功能障碍窦房结功能障碍-窦房阻滞窦房阻滞窦房结冲动的短暂阻滞窦房结冲动的短暂阻滞 频率频率=52 bpm PR 间期间期=180 毫秒（毫秒（0.18 秒）秒）2.1 秒间歇秒间歇2.1 秒间歇秒间歇河北北方学院附属第一医院心内科17 窦房结功能障碍窦房结功能障碍-快慢综合征快慢综合征在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、在窦性心动过缓中，有阵发性心房颤动、心房扑动、房性心动过速、交界性或室性心动过速房性心动过速、交界性或室性心动过速河北北方学院附属第一医院心内科18房扑房扑心房内存在一个微折返环，使整个心房大范围折返没有P波，240340bpm、方向相同、间隔匀齐的 F 波心室率决定于房室传导比例河北北方学院附属第一医院心内科19房颤房颤心房内存在数量不等的微折返环，造成心房、心室完全不整齐搏动没有没有P波，波，350600bpm、大小、形状不同的大小、形状不同的 f 波波心室率不匀齐心室率不匀齐河北北方学院附属第一医院心内科20心率的作用心率的作用v心脏心脏每搏排血量的储备每搏排血量的储备可使心输出量增加达可使心输出量增加达 50%v心率储备心率储备能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加能适应新陈代谢的要求将总心输出量增加到到300%！河北北方学院附属第一医院心内科21日常活动的频率变化日常活动的频率变化日常活动日常活动 频率适应起搏频率适应起搏固定频率起搏固定频率起搏正常心率正常心率15015010010050500 0睡眠醒来坐起走路跑步休息心心率率 bpmbpm河北北方学院附属第一医院心内科22窦房结变时性功能不全窦房结变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化正常变化不正常变化不正常变化河北北方学院附属第一医院心内科23变时功能不全的定义和诊断变时功能不全的定义和诊断v 运动时最大心率80%最大心率估计值v 最大心率估计值=220-年龄v 运动时最大心率120次/分 轻 200 毫秒毫秒 或或 0.2 秒）秒）心房率正常，心室率正常，节律规则心房率正常，心室率正常，节律规则QRS正常正常P波存在波存在PR 间期异常间期异常340 毫秒毫秒河北北方学院附属第一医院心内科26II I 型房室传导阻滞型房室传导阻滞-Wenckebach型型（文氏现象）（文氏现象）PR 间期逐渐延长直到心室搏动脱落间期逐渐延长直到心室搏动脱落 心室率不规律，心房率正常心室率不规律，心房率正常心房节律规则，心室节律不规则心房节律规则，心室节律不规则QRS正常正常P存在存在PR 间期间期=逐渐延长直到逐渐延长直到 P 波不能下传导波不能下传导200360400毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒毫秒无无QRS河北北方学院附属第一医院心内科27II II 型房室传导阻滞型房室传导阻滞-Mobitz型型（莫氏型）（莫氏型）有规律的心室跳动的脱落有规律的心室跳动的脱落 2:1 阻滞（阻滞（2 个个 P 波至波至 1 个个 QRS 复合波）复合波）心房率心房率:心室率心室率=2:1 或或 3:1 心室节律、心房节律规则心室节律、心房节律规则 QRS形态正常、形态正常、QRS有阻滞有阻滞 PR正常正常P P QRS河北北方学院附属第一医院心内科28III 房室传导阻滞房室传导阻滞心房冲动不能传导到心室心房冲动不能传导到心室心室率心室率2040bpm心房率可能正常心房率可能正常节律规则节律规则QRS宽度宽度120msP波存在波存在PR 间期不确定间期不确定河北北方学院附属第一医院心内科29束支阻滞束支阻滞河北北方学院附属第一医院心内科30双束支阻滞双束支阻滞右束支阻滞和右束支阻滞和左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞河北北方学院附属第一医院心内科31双分支阻滞双分支阻滞右束支阻滞右束支阻滞 和左前分支阻滞和左前分支阻滞河北北方学院附属第一医院心内科32双分支阻滞双分支阻滞完全性左完全性左束支阻滞束支阻滞河北北方学院附属第一医院心内科33三分支阻滞三分支阻滞=右束支的完全阻滞，和：右束支的完全阻滞，和：=左束支的两分支的完全和左束支的两分支的完全和不完全阻滞不完全阻滞第第 二二 章章心心 动动 过过 缓缓 治治 疗疗 方方 法法河北北方学院附属第一医院心内科35心动过缓治疗方法心动过缓治疗方法 药物治疗药物治疗起搏器起搏器河北北方学院附属第一医院心内科36 药物治疗药物治疗及其局限性及其局限性1.常用药常用药:拟交感神经类拟交感神经类,抗心律失常抗心律失常 2.药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命3.药物治疗药物治疗 不适于不适于 长期治疗长期治疗(不能持久、也不可靠不能持久、也不可靠)4.有些心律失常有些心律失常 不适宜不适宜 用药物治疗用药物治疗河北北方学院附属第一医院心内科37 药物治疗药物治疗的的局限性局限性1.依从性依从性2.副作用副作用1.对心功能影响对心功能影响2.致心律失常作用致心律失常作用3.与其他药物的相互作用与其他药物的相互作用4.其他副作用其他副作用3.耐药性耐药性4.长期使用的费用长期使用的费用5.CAST试验试验(药物对心律失常抑制试验药物对心律失常抑制试验)结果：结果：用药组死亡率明显高于对照组。用药组死亡率明显高于对照组。河北北方学院附属第一医院心内科38起搏起搏治疗治疗的作用的作用有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人:一年死亡率一年死亡率 50-60%!河北北方学院附属第一医院心内科39心脏起搏治疗的预后心脏起搏治疗的预后-完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞4040505060607070808090901001000 01 1年年2 2年年无起搏无起搏起搏起搏正常人正常人生生存存率率%寿命线种类：寿命线种类：第第 三三 章章起起 搏搏 器器 及及 其其 应应 用用河北北方学院附属第一医院心内科41起搏系统起搏系统河北北方学院附属第一医院心内科42R e s t o r i n g R h y t h m s,R e n e w i n g L i v e s3Cham pi on起搏器形状起搏器形状连接部分硅橡胶边缘钛外壳河北北方学院附属第一医院心内科43R e s t o r i n g R h y t h m s,R e n e w i n g L i v e s4Cham pi on起搏器连接部分起搏器连接部分连接区河北北方学院附属第一医院心内科44R e s t o r i n g R h y t h m s,R e n e w i n g L i v e s5Cham pi on电极头部及尾端电极电极河北北方学院附属第一医院心内科46=装有装有电池电池，为给心脏发送电，为给心脏发送电脉冲提供能源脉冲提供能源=装有控制起搏器工作的装有控制起搏器工作的电路电路电路电路电池电池脉冲发生器脉冲发生器河北北方学院附属第一医院心内科47=脉冲发生器：电源或电池脉冲发生器：电源或电池=电极导线电极导线=阴极（负电极阴极（负电极-）=阳极（正电极阳极（正电极+）=人体组织人体组织起搏器起搏器-人体组织系统人体组织系统脉冲发脉冲发生器生器电极导线电极导线阳极阳极+阴极阴极-起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路河北北方学院附属第一医院心内科48起搏器的特征起搏器的特征l 大小：如男式手表大小：如男式手表l 重量：重量：20-80克克l 外壳：钛金属外壳：钛金属l 寿命：寿命：10年左右年左右l 控制：程控仪遥控控制：程控仪遥控型号型号举例举例长度长度(mm)宽宽(mm)高高(mm)重量重量(g)体积体积(cc)SDR30350.88.545.327.212.8SVVI10345.87.739.421.210.0河北北方学院附属第一医院心内科49起搏导线起搏导线Screw-In Tip翼状头激素电极导线螺旋头电极导线河北北方学院附属第一医院心内科501.刺激刺激心脏使它除极心脏使它除极2.感知感知心脏自身电活动心脏自身电活动 3.对增加的新陈代谢需求作出反应，提供对增加的新陈代谢需求作出反应，提供频率适应性频率适应性起搏起搏4.提供由起搏器存储起来的心电提供由起搏器存储起来的心电诊断信息诊断信息绝大多数起搏器具有四个功能绝大多数起搏器具有四个功能河北北方学院附属第一医院心内科51单腔起搏系统示意图单腔起搏系统示意图河北北方学院附属第一医院心内科52关于起搏器置入关于起搏器置入=手术室有手术室有X线透视线透视=基本外科技能基本外科技能=局麻局麻=手术时间短，不开胸，创伤小手术时间短，不开胸，创伤小=短暂住院短暂住院河北北方学院附属第一医院心内科53起搏器置入过程起搏器置入过程1.局部麻醉局部麻醉2.经静脉放置起搏导线和测试经静脉放置起搏导线和测试3.制作囊代、置入起搏器制作囊代、置入起搏器手术过程只需手术过程只需1 1小时！小时！河北北方学院附属第一医院心内科54静脉通路静脉通路头静脉头静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉河北北方学院附属第一医院心内科55起搏导线插入路径起搏导线插入路径河北北方学院附属第一医院心内科56放置起搏导线放置起搏导线河北北方学院附属第一医院心内科57右心房起搏导线常用位置右心房起搏导线常用位置右心耳右心耳河北北方学院附属第一医院心内科58透视：右心室起搏导线就位透视：右心室起搏导线就位右心室右心室河北北方学院附属第一医院心内科59透视：双腔起搏导线就位透视：双腔起搏导线就位右心房右心房右心室右心室河北北方学院附属第一医院心内科60起搏导线测试起搏导线测试河北北方学院附属第一医院心内科61置入起搏器置入起搏器河北北方学院附属第一医院心内科62 常规随访常规随访=体外遥测体外遥测;=随访频度：随访频度：F 第一次随访第一次随访:置入后置入后2 周周 至至 3个月个月F 以后由医生决定以后由医生决定=随访内容随访内容F检查程控参数检查程控参数F看看ECGF评估自身节律评估自身节律F检查感知、夺获、输出安全范围检查感知、夺获、输出安全范围F记录遥测结果记录遥测结果(体外)程控仪9790河北北方学院附属第一医院心内科63北美和英国起搏及心电生理学会代码北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏心腔起搏心腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知的反应的反应IV 程控功能程控功能/频率调节频率调节V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V:心室心室V:心室心室T:触发触发P:频率和频率和/或或 输出程控输出程控P:起搏起搏A:心房心房A:心房心房I:抑制抑制M:频率、输出、频率、输出、灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S:电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D:双双(A+V)D:双双(A+V)D:双双(T+I)C:通讯遥测通讯遥测D:双双(P+S)O:无无O:无无O:无无R:频率适应频率适应O:无无S:单单(A 或或 V)S:单单(A 或或 V)O:无无A:Atrium;V:Ventricular;D:Dual;S:Single;T:trigger;I:inhibite;R:Rate Response河北北方学院附属第一医院心内科64=AAI心房起搏、心房感知抑制心房起搏、心房感知抑制=VVIR心室起搏、心室感知抑制、频率适应心室起搏、心室感知抑制、频率适应=VDD心室起搏、心房、心室感知抑制与触发心室起搏、心房、心室感知抑制与触发(对心室对心室)=DDD房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发(对心室对心室)、心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制常见起搏方式及含义常见起搏方式及含义河北北方学院附属第一医院心内科65起搏方式选择方法一起搏方式选择方法一=AAI 用于：窦性心动过缓，房室传导正常用于：窦性心动过缓，房室传导正常=DDD 或或 VDD 用于：窦房结正常，房室传导阻滞用于：窦房结正常，房室传导阻滞=DDDR 用于：快慢综合征用于：快慢综合征=VVI 用于：慢性房颤用于：慢性房颤、或无反应心房或无反应心房=频率适应功能频率适应功能 用于：变时性功能不全用于：变时性功能不全河北北方学院附属第一医院心内科66功能功能状态状态起搏起搏频率适应功能频率适应功能变时性功能良好变时性功能良好变时性功能不良变时性功能不良R窦房结节律窦房结节律正常窦率正常窦率窦缓、窦缓、快快 /慢慢AAI房室传导房室传导传导正常传导正常房室阻滞房室阻滞VVI窦房结、房室传导窦房结、房室传导及频率适应功能均及频率适应功能均异常异常变时性功能不良变时性功能不良窦缓、慢窦缓、慢/快快房室阻滞房室阻滞DDDR起搏模式选择方法二起搏模式选择方法二心脏起搏方式心脏起搏方式（1）VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式（1）VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏 适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医 务人员所熟悉。务人员所熟悉。缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能。发生率高，死亡率高，无频率应答功能。心脏起搏方式心脏起搏方式（2）AAI-单腔心房起搏单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式（2）AAI-单腔心房起搏单腔心房起搏 适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常。传导阻滞，变频功能正常。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序。步和房室活动的正常顺序。缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护。室传导阻滞，不能提供必要的保护。心脏起搏方式心脏起搏方式（3）VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式（3）VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏 适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全。起变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频 率适应功能。率适应功能。缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高。发生率高，死亡率高。心脏起搏方式心脏起搏方式（4）AAIR-频率适应型频率适应型单腔心房起搏单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式（4）AAIR-频率适应型频率适应型单腔心房起搏单腔心房起搏 适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。传导阻滞，但变频功能不全。优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。能不全。缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。致房室阻滞。心脏起搏方式心脏起搏方式（5）DDI-双腔起搏、感知，双腔起搏、感知，无心房跟踪功能无心房跟踪功能心脏起搏方式心脏起搏方式（5）DDI-双腔起搏、感知，双腔起搏、感知，无心房跟踪功能无心房跟踪功能 适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传 导阻滞，心动过缓导阻滞，心动过缓-过速综合征。过速综合征。优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时 为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。不与心房自身活动产生竞争。缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能 跟踪窦房活动。跟踪窦房活动。心脏起搏方式心脏起搏方式（6）DDD-双腔起搏、感知，由双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式（6）DDD-双腔起搏、感知，由双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，复杂的心电图及随访，由起搏器介导的复杂的心电图及随访，由起搏器介导的 心动过速（心动过速（PMT）。）。心脏起搏方式心脏起搏方式（7）VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式（7）单电极单电极VDDVDD起搏系统起搏系统 安装技术简单（心安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的其能感知到足够大的心房电活动）心房电活动）保持正常房室激动保持正常房室激动顺序和频率适应功能顺序和频率适应功能心脏起搏方式心脏起搏方式（7）VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适 应，单极应，单极VDD系统易于植入。系统易于植入。缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会 导致导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无起搏。在基本频率起搏时，无 心房起搏，不能达到房室同步。心房起搏，不能达到房室同步。心脏起搏方式心脏起搏方式（8）DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能跟踪功能，有频率适应功能心脏起搏方式心脏起搏方式（8）DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能跟踪功能，有频率适应功能 适应症：窦房结功能障碍，缓适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有速综合征，具有 潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇 性房室传导阻滞时为病人提供保护，不性房室传导阻滞时为病人提供保护，不 跟踪病理性室上速，不与心房自身活动跟踪病理性室上速，不与心房自身活动 产生竞争。产生竞争。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。心脏起搏方式心脏起搏方式（9）DDDR-DDDR-有心房跟踪和频率有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏适应功能的双腔起搏房室顺序起搏方式河北北方学院附属第一医院心内科86最佳起搏疗效与起搏方式的关系最佳起搏疗效与起搏方式的关系=心率变化（起搏频率）心率变化（起搏频率）=房室同步性房室同步性=心房间及心室间激动顺序心房间及心室间激动顺序常用单或双腔起搏器解决的问题多部位起搏解决的问题范畴河北北方学院附属第一医院心内科87人工心脏起搏发展简介人工心脏起搏发展简介=1952年年Zoll采用体外心脏起搏，挽救了采用体外心脏起搏，挽救了2例频于死亡的例频于死亡的房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用房室传导阻滞、心脏停搏患者，人工心脏起搏开始应用于临床。于临床。Zoll被称为被称为“心脏起搏之父心脏起搏之父”。=1957年年Lillehei对心脏手术中发生房室传导组织的患者对心脏手术中发生房室传导组织的患者，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。，将电极缝置于心外膜进行心脏起搏。=1958年年Furman等开始用心内膜电极起搏。等开始用心内膜电极起搏。河北北方学院附属第一医院心内科88=1979年在年在 VAT基础上出现了同步心室抑制型起搏基础上出现了同步心室抑制型起搏器（器（VDD），），随后研制成功随后研制成功DDD 起搏器，至此，起搏器，至此，双腔生理起搏技术基本成熟。双腔生理起搏技术基本成熟。=1980年初研制成功频率适应起搏器，例如：年初研制成功频率适应起搏器，例如：Medtronic Activitrax 起搏器问世。起搏器问世。=1980年年,Mirowski首次为患者植入了一台首次为患者植入了一台AID（Automatic implantable defibrillator)。以后改进以后改进为为AICD(Automatic implantable cardioveter-defibrillator)，简称简称ICD。人工心脏起搏发展简介人工心脏起搏发展简介河北北方学院附属第一医院心内科89起搏器简史起搏器简史起搏器获得的荣誉起搏器获得的荣誉=1984年，美国职业工程师协会将年，美国职业工程师协会将心脏起搏器心脏起搏器与与半导体半导体、激光激光等并列为等并列为上半世纪上半世纪最杰出的十大最杰出的十大发明发明。=2001年，年，因特网因特网和和起搏器起搏器分分获获美国国立工程院美国国立工程院最高奖最高奖，公司创始人厄尔公司创始人厄尔.巴肯和威尔森巴肯和威尔森.格雷特巴奇获得格雷特巴奇获得50万美万美元的元的拉斯奖拉斯奖。河北北方学院附属第一医院心内科91起搏器技术成熟、安全吗？起搏器技术成熟、安全吗？=经半个世纪不断完善，；经半个世纪不断完善，；=手术死亡率几乎为手术死亡率几乎为0；=累计共有多少病人接受了心脏起搏器治疗？累计共有多少病人接受了心脏起搏器治疗？=全球：全球：300多万多万；=中国：中国：6.3万万；=每年新置入多少起搏器？每年新置入多少起搏器？=全球：全球：40万万；=中国：中国：1.9万万。起搏器治疗是安全、成熟的技术！起搏器治疗是安全、成熟的技术！河北北方学院附属第一医院心内科92v 中国内地 15v 香港140v 台湾110v 韩国30v 印度1v 英国340v 美国750v 加拿大500v 欧洲500v 日本400v 拉丁美州9520012001年置入多少台起搏器年置入多少台起搏器/100/100万人口？万人口？河北北方学院附属第一医院心内科93中国已积累了丰富经验中国已积累了丰富经验植入总台的年增长率为植入总台的年增长率为15%河北北方学院附属第一医院心内科94国内仅国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗有适应证的患者得到起搏治疗置入第第 四四 章章起起 搏搏 器器 适适 应应 证证河北北方学院附属第一医院心内科96永久起搏器适应证永久起搏器适应证:不可逆性心动过缓不可逆性心动过缓河北北方学院附属第一医院心内科97儿童儿童 、青少年、青少年和先天性心脏病和先天性心脏病的起搏的起搏 肥厚性、或扩肥厚性、或扩张性心肌病及张性心肌病及心脏移植后的起搏心脏移植后的起搏起搏预防和终起搏预防和终止止心动过速心动过速与急性心肌梗塞与急性心肌梗塞有关的房室传导有关的房室传导阻滞的起搏阻滞的起搏成人获得性房室成人获得性房室传导阻滞的起搏传导阻滞的起搏頸动脉窦过敏和頸动脉窦过敏和迷走血管性晕厥迷走血管性晕厥综合征的起搏综合征的起搏窦房结功能窦房结功能障碍的起搏障碍的起搏慢性双束支和三束慢性双束支和三束支传导阻滞的起搏支传导阻滞的起搏永久起搏的适应证永久起搏的适应证 2002年年ACC/AHA/NASPE起搏器适应证分类起搏器适应证分类(2002年年ACC/AHA/NASPE指南指南)第 I 类-有证据和/或一致认为需要置入永久性起搏器第 II 类-经常使用永久性起搏器，但对置入必要性及有效性尚有意见分歧第 II a 类：证据/意见倾向于该治疗有用/有效。第 II b 类：证据/意见倾向于该治疗无用/无效。第 III 类-一致认为不需要起搏器起搏适应症起搏适应症一致认为植入永久性起搏器是无用、无效和可能有害的第三类第三类对于是否植入永久性起搏器有意见分歧，和/或对其效果和有用性存在相互矛盾的证据：IIa类：证据和意见偏向于有用和有效IIb类：证据和意见还不够充足第二类第二类一致认为植入永久性起搏器是有益、有用和有效的状况第一类第一类植入永久性起搏器的适应症分类方案河北北方学院附属第一医院心内科100窦房结功能障碍窦房结功能障碍无症状的病人，包括那些长期药物治疗但心率40次/分，有心动过缓症状，但并非由心律缓慢引起。由不必要的药物治疗引起 的症状性心动过缓IIaIIa类：有症状的病人，心率 40次/分，症状和心动过缓 之间的关联不明显IIbIIb类类:心率经常 40次/分 无症状的II度II型房室传导阻滞 无症状的II度I型房室传导阻滞，电生理 检查阻滞发生在希氏束内或束以下 I度房室传导阻滞，有起搏器综合征的 症状，用临时房室起搏时症状减轻 IIbIIb类类：显著的I度房室传导阻滞，病人有左室功能障碍和充血性心衰，房室间期缩短时可使血液动力学改善任何解剖层次的 III度房室传导阻滞伴有：症状性心动过缓，包括需要药物治疗者无症状但有记录心搏停止3秒或逸搏频率100ms 伴随起搏诱导的非生理性的希氏束下阻滞 间歇性III度房室传导阻滞 II 度II型房室传导阻滞双束支和三束支阻滞是指阻滞发生在希氏束以下的左右束支双束支和三束支阻滞是指阻滞发生在希氏束以下的左右束支急性心梗后的房室传导阻滞急性心梗后的房室传导阻滞III(III(不植入不植入)IIII类类(可能植入可能植入)I I 类类(肯定植入肯定植入)一过性的房室传导阻滞不伴有室内传导阻滞 一过性的房室传导阻滞 伴左前分支阻滞 获得性的左前分支阻滞不伴有房室阻滞 持续性的I度房室传导阻滞伴有已存在的束支阻滞IIbIIb:房室结水平的持续性的II度或 III度房室传导阻滞持续性的希氏束内或以下的 III度房室传导阻滞 持续性的II度房室传导阻滞 阻滞点在希氏束以下的两侧束支 一过性的高度房室传导阻滞伴有束支阻滞 持续性的症状性的II度或 III度房室传导阻滞病人在急性心梗后出现房室传导阻滞，可有症状或无症状 河北北方学院附属第一医院心内科104III(III(不植入不植入)IIII类类(可能植入可能植入)I I 类类(肯定植入肯定植入)无症状，对心脏抑制反应呈阳性 症状不明显，心脏抑制反应呈阳性反复发作的晕厥和晕厥前症状，颈动脉窦按压反应呈阴性条件性的血管迷走性晕厥，避免条件的措施十分有效 IIaIIa:反复发作性的晕厥不能肯定由颈动脉窦刺激所致，颈动脉窦按压反射阳性者原因不明的晕厥，倾斜试验诱发或同时存在窦房结功能障碍和房室传导阻滞 IIbIIb:神经因素引起的心动过缓，由直立倾斜试验引起的显著的心动过缓 颈动脉窦反射阳性，晕厥反复发作确定由颈动脉窦刺激引起 而非药物治疗抑制了窦房结和房室传导功能颈动脉窦过敏性综合征(CSS)和血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉过敏性综合症颈动脉过敏性综合症 是指对颈动脉窦刺激产生的极度反射，包括晕厥和晕厥前症状.症状由下列因素引起：转头、衣领太紧或剃须。当按压颈动脉窦引起心搏停止超过3秒诊断为心脏抑制型，而舒张期血压下降到 50 mm Hg 以下却不伴随心率降低的为血管抑制型。血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 是由神经因素引起的短暂意识丧失，可由站立时间过长、精神紧张或外伤引起河北北方学院附属第一医院心内科105III(III(不植入不植入)IIII类类(可能植入可能植入)I I 类类(肯定植入肯定植入)药物可控制的无症状病人病人有症状，但无左室流出道梗阻的证据 IIbIIb:有症状，静息或活动时左室流出明显受阻，药物治疗无效I 类指征与窦房结功能不全和 房室传导阻滞相同 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病是由于心肌的过度生长而影响了血流进出心脏河北北方学院附属第一医院心内科106III(III(不植入不植入)IIII类类(可能植入可能植入)I I 类类(肯定植入肯定植入)无症状的扩张性心肌病 药物可以控制其症状的患者有症状的缺血性心肌病IIbIIb:有症状,药物治疗无效伴PR间期延长，起搏可改善血液动力学 I 类指征与窦房结功能不全和房室传导阻滞相同 原发性扩张性心肌病原发性扩张性心肌病原发性扩张性心肌病原发性扩张性心肌病 是由于心腔的扩大而减弱了心肌泵的收缩力是由于心腔的扩大而减弱了心肌泵的收缩力河北北方学院附属第一医院心内科107III(III(不植入不植入)IIII类类(可能植入可能植入)I I 类类(肯定植入肯定植入)无症状性心动过缓IIbIIb:可能持续数月的阵发性的症状性心动过缓和变时性功能不全持续性的症状性心动过缓和变时性功能不全其他 I 类指症与窦房结功能不全和房室传导阻滞相同 心脏移植病人心脏移植病人心脏移植后大多数缓慢性心律失常与窦房结功能不全有关心脏移植后大多数缓慢性心律失常与窦房结功能不全有关儿童和青少年儿童和青少年 III(III(不植入不植入)IIII类类(可能植入可能植入)I I 类类(肯定植入肯定植入)术后短暂的房室阻滞，在7天内可恢复到正常 术后无症状的双束支阻滞 伴或不伴有I度房室传导 阻滞无症状的II度I型房室传导阻滞青少年无症状的心动过缓，最长 RR 间期 40次/分IIaIIa:慢快综合症病人需要除洋地黄类以外药物长期治疗者先天性房室传导阻滞存活第一年内伴心室率50次/分或有心室率突然中止者长 QT 综合症伴 2:1 或III度房室传导阻滞 儿童无症状的窦性心动过缓，伴复杂的先天性心脏病，休息时心率3秒IIbIIb:短暂性的III度房室传导阻滞可回复到窦性节律，伴残留的双束支阻滞 儿童无症状的先天性III度房室传导阻滞，心室率可接受，QRS较窄，心室功能正常 青少年的无症状窦性心动过缓伴先天性心脏病，休息时心率3秒II-III 度房室传导阻滞伴症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心输出量 窦房结功能障碍伴与年龄不相符的心动过缓 持续性的术后 II-III 度 房室传导阻滞先天性的III度房室传导阻滞伴较宽的QRS 逸搏节律或心室功能障碍 婴儿先天性的 III 度 房室传导阻滞，心室 节律50-55次/分 先天性心脏病，心室率70次/分持续性的室速，伴或不伴QT 间期延长，起搏确有效果 第第 五五 章章 常常 见见 问问 题题河北北方学院附属第一医院心内科110常见病人问题常见病人问题1.装了起搏器会有什么感觉？装了起搏器会有什么感觉？2.会有多大伤痛？会有多大伤痛？3.我还能运动吗？我还能运动吗？4.我需要做手术吗？怎么做？我需要做手术吗？怎么做？5.我要在医院呆多久？我要在医院呆多久？6.起搏器寿命有多长？起搏器寿命有多长？河北北方学院附属第一医院心内科111常见病人问题常见病人问题7.起搏器治疗安全吗？起搏器治疗安全吗？8.有多少人用起搏器治疗？有多少人用起搏器治疗？9.你为什么不给我用药物治疗？你为什么不给我用药物治疗？10.起搏器要多少钱？起搏器要多少钱？11.我需要多长时间检查一次起搏器？我需要多长时间检查一次起搏器？河北北方学院附属第一医院心内科112常见病人问题常见病人问题 装了起搏器会有什么感觉？装了起搏器会有什么感觉？起搏器装上后工作时，他起搏器装上后工作时，他(她她)感觉不到起搏器感觉不到起搏器(除了感到它的好处除了感到它的好处)会有多大伤痛？会有多大伤痛？手术时，病人感觉不到疼痛。手术后到伤口愈合前，他们可能有点儿不舒服。手术时，病人感觉不到疼痛。手术后到伤口愈合前，他们可能有点儿不舒服。我还能运动吗？我还能运动吗？是，大部分运动都能进行；根据所置入的不同起搏器而有所不同。是，大部分运动都能进行；根据所置入的不同起搏器而有所不同。我需要做手术吗？怎么做？我需要做手术吗？怎么做？是是一个安全一个安全、较短的手术。与病人讨论：较短的手术。与病人讨论：(1)您医院的麻醉，您医院的麻醉，(2)起搏器置入的位置，起搏器置入的位置，(3)住院，以及住院，以及(4)手术后的一些注意事项。手术后的一些注意事项。我要在医院呆多久？我要在医院呆多久？有些医院在门诊做，住院的一般有些医院在门诊做，住院的一般2-3天天 起搏器寿命有多长？起搏器寿命有多长？一般一般10年左右。不同用途的年限有所不同，一般会在年左右。不同用途的年限有所不同，一般会在4年以上年以上河北北方学院附属第一医院心内科113常见病人问题常见病人问题 起搏器治疗安全吗？起搏器治疗安全吗？起搏器治疗是被证实了的、无副作用的治疗方法。本质上，唯一的风险是手术风险。起搏器治疗是被证实了的、无副作用的治疗方法。本质上，唯一的风险是手术风险。有多少人用起搏器治疗？有多少人用起搏器治疗？全球有数百万人装了起搏器。全球有数百万人装了起搏器。你为什么不给我用药物治疗？你为什么不给我用药物治疗？药物治疗在短期内、暂时、或紧急状态有帮助，但长期不行。起搏治疗的生存率和生活药物治疗在短期内、暂时、或紧急状态有帮助，但长期不行。起搏治疗的生存率和生活质量更好。质量更好。起搏器要多少钱？起搏器要多少钱？根据型号不同而异。根据型号不同而异。我需要多长时间检查一次起搏器？我需要多长时间检查一次起搏器？医生会决定随访日期。通常，置入后一个月，以后每年一次。医生会决定随访日期。通常，置入后一个月，以后每年一次。第第 六六 章章病病 例例 分分 析析病态窦房结综合征(SSS)(1)v 病因 不清，缺血性心脏病很少引起SSS 老年人以退行性病变为主v 流行病学 在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略 每百万人口每年大约有150200人由于SSS而需行人工心脏起搏治疗，占起搏总数的4060%病态窦房结综合征（2）v 类型及诊断标准 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞（II度）窦性心动过缓-过速综合征：约占SSS患者的50%病态窦房结综合征（3）v 诊断标准 SNRT 1400ms，2000ms CSNRT 550ms,TRT 5秒 SNRT敏感性18 61%，特异性88 100%动态心电图：心率8万次/24小时 阿托品试验：心率90次/分 运动试验：心率100次/分病态窦房结综合征（4）v 并发症 房室传导阻滞：初次诊断SSS者，310年后8.5%心房纤颤：不进行有效的治疗，大多数SSS患者 最终发展为慢性房颤 体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2%并发体循环栓塞，同年龄对照组仅 为1.3%充血型心力衰竭病态窦房结综合征（5）v SSS患者安装永久性起搏器的适应症 SSS（具体指标？）+症状v 起搏方式的选择 生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？心房起搏还是双腔起搏？是否选用频率适应型起搏？SSS患者单腔心室起搏的不利影响v 室房逆传 房性心律失常-房反复，房颤 心房张力反射性血管扩张，心房 肽释放 右房压力、肺毛压（PWP）升高 心排血量下降v 负性肌力效应VVI起搏对血液动力学的影响起搏对血液动力学的影响mmHg起搏器综合症v症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷v机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化v病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传活动时每搏输出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的关系v HR SV=COv HR SV=COv HR fixed SV=COv HR fixed SV fixed or=CO or COv HR SV or =COv 正常v 固定心室起搏、心室功能正常v 固定心室起搏、心室功能异常v 频率适应性起搏生理性起博的优点(与VVI相比)-血液动力学v维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量增加1030%，平均动脉压上升1520%v防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降房室顺序收缩、心肌收缩力和房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响频率适应对心脏排血量的影响0 0202040406060808010010012012014014016016018018060 bpm60 bpm150 bpm150 bpm心肌收缩心肌收缩房室顺序房室顺序频率适应频率适应心排血量随运动的增加（%）生理性起博的优点(与VVI相比)-临床方面(1)0 05 51010151520202525VVIVVIDDD+AAIDDD+AAI23.4%7.4%5年后心力衰竭的发生率年后心力衰竭的发生率(%)生理性起博的优点(与VVI相比)-临床方面(2)0 02 24 46 68 8101012121414VVIVVIAAIAAI13%1.6%3年后体循环栓塞的发生率年后体循环栓塞的发生率(%)生理性起博的优点(与VVI相比)-临床方面(3)0 05 5101015152020252530303535404045455050慢性房颤慢性房颤总死亡率总死亡率VVIVVIDDDDDDAAIAAI5年后的发生率年后的发生率(%)46.6%12.6%3.7%30%16%13.3%生理性起博的优点 提高生活质量 降低总的医疗费用降低总的医疗费用起搏方式的选择(1)-窦房结功能障碍+房室传导正常 起搏方式 首选:AAIR 次选:AAI 依据 心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功能障碍常伴有变频功能不全起搏方式的选择(2)-心动过缓-过速综合症 起搏方式 首选：DDIR 次选：DDI 依据 心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。避免跟踪病理性室上性心动过速。河北北方学院附属第一医院心内科132完全性房室传导阻滞(AVB)v 流行病学：占起搏器植入患者的4050%，先 天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。v 后天性III度AVB：阻滞部位7090%位于希氏 束远端，15 20%位于希氏束内，16 20%位 于房室结内。v 先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。河北北方学院附属第一医院心内科133起搏器适应症-房室传导阻滞v 永久性或间歇性III度AVB有相关临床症状v 无症状但室性逸搏心率40次/分或室性停搏 秒的III度AVBv 有晕厥或晕厥前症状的II度AVB（II度I型或 II度II型）v 房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的 高度AVBv I度AVB有起搏器综合征症状者起搏器适应症-束支和室内传导阻滞v 束支或双束支传导阻滞有间歇性III度AVB，伴有相关的临床症状v 束支或双束支传导阻滞有间歇性II度II型AVB，不伴有相关的临床症状 其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、间期、房室结文氏点、基础心脏病及全身情况等起搏方式的选择(1)-单纯房室传导阻滞 起搏方式 首选：VDD/DDD 依据 保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏起搏方式的选择(2)-房室传导阻滞+慢性房颤 起搏方式 首选:VVIR 次选:VVI 依据 缺乏有规则的心房活动,就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素起搏方式的选择(3)-房室传导阻滞+窦房结功能障碍 起搏方式 首选：DDDR 次选：DDIR 依据 双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。病人模式优先选择病人模式优先选择DDDR 59%DDIR 13%任何两个任何两个 9%无首选无首选 9%DDD 5%VVIR 5%起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图孔夫人孔夫人VVI.VVIRVDD DDD.DDDRDDDR急性阵发性急性阵发性有症状心动过缓有症状心动过缓伴房性快速心律失常伴房性快速心律失常房室传导功能正常房室传导功能正常AAIRDDDRDDD.DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常不伴房性快速心律失常房室传导功能不良房室传导功能不良窦房结功能异常窦房结功能异常慢性持续性慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能正常房室传导功能不良房室传导功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS窦房结功能正常窦房结功能正常窦房结功能异常窦房结功能异常第 七 章I C DICD：埋藏式心脏复律除颤置入术适应症1、室性心动过速2、室颤与起搏器埋置术区别1、置入胸大肌下方。2、术中要诱发心室颤动，测定除颤阈值。3、需要设置和输入ICD的工作参数。关起死亡之门非心源性非心源性心脏疾病心脏疾病心律失常心律失常充血性心充血性心力衰竭力衰竭意外意外肿瘤肿瘤糖尿病糖尿病肾脏疾病肾脏疾病等等室速室速/室颤室颤缓慢性心律缓慢性心律失常失常室上性心动室上性心动过速过速收缩性收缩性舒张性舒张性冠心病冠心病瓣膜病瓣膜病其它其它心肌梗死心肌梗死瓣膜疾病瓣膜疾病先天性心脏病先天性心脏病心脏手术心脏手术河北北方学院附属第一医院心内科144起搏治疗起搏治疗现状现状