脑瘫儿童康复评估量表(2021年

神经系统评定表注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“一”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消失“一”、减弱“+”、正常“ +，、亢进“ +，、阵挛“ +，、持续阵挛“ +”。感觉及共济运动正常或能用“ 2表示，异常或不能用“ an”表示。检查者签名:上肢徒手肌力评价记录表左侧I 右侧月月月部位运动肌群月月月丿丿丿外展前锯肌丿丿丿卜举斜方肌上部肩胛骨下掣斜方肌下部斜方肌中部内收菱形肌屈曲二角肌刖部背阔肌1屮展大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部肩水平内收胸大肌外旋外旋肌群内旋内旋肌群1_)H-h n肱二头肌肘丄J j 肱桡肌伸展肱二头肌前臂旋前旋刖肌群1 ir f=p指浅屈肌+h?7a, f=p onDIP屈1肛屮展展指深屈肌 指总彳由肌四指JS/IAj |甲丿丿Li内骨间掌侧肌昌 i=nzi 匕/migri*L川辰骨间背侧月儿/小指展肌对掌小指展肌/小指对掌肌拇指八打p-MP 屈了曰A J丿丿U 拇短屈肌i 11J=r/Al. i ll J、3/ UIP屈曲拇长屈肌MP伸展拇短伸肌IP 伸0展拇长伸肌外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表趾MP屈曲蚓状肌MP伸展趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌拇指间关节,IP屈曲拇长屈肌,丄 m 14儿 1 r c注:Mp=跖趾关p,b节趾IP伸展DIP=末节拇长伸肌 卜趾间关节,IP=趾间1关节b肌张力评定（改良 Ashworth ）-A.帀人七右1甘口左/期齐qn田里颈刖颈后出肌群伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群前臂旋前肌刖臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸髋内肌群 收肌群冃兄r JHXD/ UtJ十髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧部 位检杳项目正常右侧月日月日月日值月日月日月日apapaP（。）aPaPaP屈曲180伸展50肩内收45外展180内旋70外:旋90肘屈曲150刖 启辛伸展亠/ /旋前90-臂旋后90掌 背曲伸9070腕木桡彳25ML I/IIIJ尺偏55MP屈曲90MP伸展45四PIP屈曲100指PIP伸展0DIP屈曲90DIP伸展10MP屈曲60IP伸展80拇MP申展10指IP110内收1 】P 掌指:关节DID 治:端指间I关节,DIP外丿展70-H-:1.ML掌指1丿、节 ,PIP近.端指1间1人节r节-注2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S，表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“ P”表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表左侧部 位检杳项目正常右侧月月月值月月月aPaPaP（。）aPaPaP前屈45颈后伸45旋转60侧屈45屈曲80躯伸展旋转25干旋转侧屈45屈35伸展125大L收15祎见 fiQD外展30内旋45外旋45屈曲45膝伸展150背屈0踝跖屈2045外翻A 1 、1X 4*/. 11翻白，2用手进食2仰卧位坐位3二吸管吸引3坐位 *膝立位4用勺叉进食4,I. J FIL=fe=独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮=壬尢+|比JA宀二+）比/ 1A床、轮椅或步行12脱上衣1器轮椅具椅子或便3脱裤子穿上衣23器操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动日II工进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅系鞋带扣子拉锁四、排便动乍九、步,行动作1能控制大小便（包括辅助具）2小便自我处理1扶站3大便自我处理2扶物或步行器行走五、器具使用3独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用TT-X-C1 z Z5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的的使用7能上下台1阶六、认知父流动作/I1 1 1 1、8独行 5M以-/八（七岁后丿总分荷/+左十12书写与人父谈评估医生乙3与人父谈翻书页4田仍J y注意力集中E 厶+二任- 冷厶C 厶 UC TFF1/ 1 y _丿 1 / / | / Yy -丿y -丿能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成.但需要帮助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分构音器官结构与运动功能的主观评估:结构功能下颌唇部牙齿舌部软、硬腭悬维垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评士：腔轮替运动速率（DR ）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）:声调清晰度：汉语构音清晰度相对年龄:37 =韵母清晰度:(%)声母构音清晰度:汉语构音能力测验记录表出生年月：评估日期：记录说明：正确“ V”；歪曲：“x”； 遗漏：“一”替代：实发音的拼音序号 词 目标音 序号 词 目标音 序号 词目标音 序号 词 目标音S1桌zh12鸡 j25菇g38拔bS2zhuo jiguba象iang13七q26哭k39鹅exiangqikue1包b14吸x27壳k40 i2baoxikeyi,抛P15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhi jia3猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushijiao4飞f17书sh30自z43乌ufeishu ziwu5刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu6套t19紫z32蓝an45椅 itao ziIanyi7闹n20粗c33狼ang46鼻 inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwa10拷k23泡P36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河h24稻d37床uang50袜4hedaochuangwa脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM ）项目得分仰卧1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部012 312把手放在中线位，双手合拢012 33抬头45度012 34屈曲右侧髋、膝关节012 35屈曲左侧髋、膝关节012 36伸出右手越过中线012 37伸出左手越过中线012 38从右侧翻身到俯卧位012 319从左侧翻身到俯卧位俯卧10扌台头向上012 3111直臂支撑，抬头，抬起胸部012 312右刖臂支撑，左刖臂伸直向刖012 313左刖臂支撑，右刖臂伸直向刖012 314从右侧翻身到仰卧位012 315从左侧翻身到仰卧位012 316用上肢向右水平转动 90度012 317用上肢向左水平转动 90度012 31坐位18抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线012 3119向右侧翻身到坐位012 320向左侧翻身到坐位012 321检杳者支撑背部，保持头直立3秒钟012 322检杳者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟012 323双臂撑地坐，保持5秒钟012 324双臂游离坐保持 3秒钟012 325前倾拾起玩具后恢复坐位不用手支撑012 326触到在右后方45度的玩具后恢复坐位012 3127触到在左后方45度的玩具后恢复坐位012 328右侧坐，双臂游离，保持5秒钟012 329左侧坐，双臂游离，保持5秒钟012 330从坐位慢慢回到俯卧位012 331从坐向右侧转到四点跪位012 332从坐向左侧转到四点跪位012 333不用双臂协助，向左、右水平转动90度012 334坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟012 335从站位到坐在小凳上012 336从地上坐到小凳上012 337从地上坐到高凳上012 3爬和跪38俯卧位，向前爬行2米012 339手膝负重，保持四点跪位 10秒钟012 340从四点跪位到坐位，不用手协助012 341从俯卧位到四点跪位，手膝负重012 342四点跪位，右臂前伸，手比肩高012 343四点跪位，左臂前伸，手比肩高012 344爬行或拖行2米012 345交替爬行2米012 346用手和膝、脚爬行上 4级台阶012 347用手和膝、脚后退爬行下 4级台阶012 348用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟012 349用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟012 350用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟012 351双膝行走10步，双手游离012 3站立52从地上扶着高凳站起012 353站立，双手游离3秒钟012 354手扶着高凳，扌口起右脚3秒神012 355手扶着高凳，抬起左脚3秒钟012 356站立，双手游离20秒钟012 357站立，双手游离，抬起右脚10秒钟012 358站立，双手游离，抬起左脚10秒钟012 359从坐在小凳卜到站起不用手协助012 360从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助012 361从直跪通过左膝半跪到站立不用手协助012 362从站立位慢慢坐回到地卜不用手协助012 363从站立位蹲下，不用手协助01 2:364从地下拾起物品后恢复站立02:3走、跪、跳65双手扶着高凳，向右侧行走5步01 2:366双手扶着高凳，向左侧行走5步01 2:367双手扶持，前行10步02:368单手扶行，前行10步02:369不用扶持，前行10步01 2:370前行10步，停下，转身180度，走回02:371 :退行10步01 2:372双手携带物品，刖行 10步02:373在20厘米宽的平衡线中连续行走10步02:374在2厘米宽直线连续行走 10步02:375右脚先行，跨过平膝高的障碍02:376左脚先行，跨过平膝高的障碍01 2:377 |前行跑5米，停下，跑回01 2:378右脚踢球02:379左脚踢球01 2:380双脚同时向前跳5厘米高01 2:381双脚同时向前跳30厘米高02:382：在直径60厘米的圆圈内，右脚跳 10次02:383：在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次01 2:384单手扶持，上4级台阶，一步一级01 2:385单手扶持，下4级台阶，一步一级02:386不用扶持，上4级台阶，步级01 2:387不用扶持，下4级台阶，步级02:388双脚同时从15厘米高的台阶跳下01 2:3完全不能做开始做（完成不到10%） 部分完成全部完成本测试采用4级计分评定: 0分：1分（完成10% 9 9%）2分计分方法如下：A :卧位和翻身坐C：爬 和D:站E:走、跑、跳3分项目部分/51 x100=%位 项目部分/51 x100= 项目部分/51 x100=项目部分/51 x100=项目部分/51 x100=儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5很少这样4 有时候3常常如此2 总是如此1（一）1特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213.虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。543214.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。L工口+门*什丄1丨1亠宀/Lhn十厂TTI=1乙曰*什主54321手脚笨孑拙容易跌倒,拉他时仍显得笨童543216俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。7 爬上爬下 跑出跑进 不口听劝阻。54321/丿爬丿爬丨，丄跑出丄跑进，l U丨劝JP阻。543218.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9 喜欢惹人捣蛋恶作剧。543215432110.经常自言自5432111. 表面左撇子，其头左右手都用，而且无古疋使用哪只手。12. 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113 对陌生卅方的由梯或楼梯 不敢人坐或动作缓慢5432114 组织力不/佳 幺经常弄乱东西 不喜欢整乂+理己己的的不境543211 /J 丨 1丄,1 |J ) 1 (jUZrxt_zl丨 11 PJ7L/O(二)5432115 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌牛不境则害怕。16.害怕到新场合，常常没多久便要求离开。5432117.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。5432118.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。5432119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。5432120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖54321镜头。21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。5432122.早上赖床，晚上睡不着，上学刖常拒绝到学校，放学后不54321想回家。23 容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝54321上学。24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。5432126.独占性强，别人碰他的东西，常会尢缘尢故发脾气。5432127.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和5432154321洗澡为痛苦。28 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129 怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130 不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133 过度安静或坚持奇怪玩法。5432134 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135 内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。54321（三）36 穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。5432137 顽固，偏执，不合群，孤僻。5432138 吃饭时常掉饭粒，水控制不住。5432139 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。5432140 懒惰，行动慢，做事没有效率。5432141 不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。5432142 上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。5432143 上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或 荡秋千。5432144 对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。5432145 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。5432146 怕爬高，拒走平衡木。5432147 到新的陌生环境很容易迷失方向。54321（四）48 看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。5432149 阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。5432150 不专心，坐不住，上课常左右看。5432151 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。5432152 看书容易眼酸，特别害怕数学。5432153 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。5432154 混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。5432155 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。54321（五）56 使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。5432157 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。5432158 对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。54321评定结果：原始分标准分1 前庭失调（大肌肉及平衡）2 触觉过分防御及情绪不稳3 本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）4 学习能力发展不足或协调不良5 大年龄的特殊问题感觉统合综合评定： 属感觉统合 度失调。