浅谈一下病情评估

浅谈病情评估保密县人民医院医务科保密县人民医院医务科 2016-06-05病情评估定义病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。病情评估的目的 通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。患者安全。病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持诊疗方案提供依据和支持 病情评估的范围 患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是尤其是新新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患天的患者、者、15天内再次住院患者、再次手术患者。天内再次住院患者、再次手术患者。评估的范围及其重点环节 一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准 同意同意 需收住院需收住院 拒绝拒绝 拒绝诊疗签字拒绝诊疗签字 病情综合评估病情综合评估 无需收住院无需收住院 门诊处方治疗门诊处方治疗评估的范围及其重点环节 二、住院病人：二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 （轻重？急缓？）（轻重？急缓？）2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评 估、诊疗方案进行适宜性核准估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后评估的范围及其重点环节 二、住院病人：二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出 院。院。评估的范围及其重点环节 三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？留观？留观？本科治疗（中毒等）？本科治疗（中毒等）？联系住院？联系住院？评估时限要求 普通患者：普通患者：24小时小时内内 急诊患者：急诊患者：1小时小时内内 ICU患者应在患者应在15分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外评估时限要求 对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便 于及时调整治疗方案，以保证患者安全。于及时调整治疗方案，以保证患者安全。确立评估病种的原则确立评估病种的原则 常见病？常见病？肺炎肺炎 多发病？多发病？脑梗死脑梗死 进展快？进展快？脑出血脑出血 死亡率高？死亡率高？急性心肌梗死急性心肌梗死 预后差？预后差？恶性肿瘤恶性肿瘤 病情评估的方法病情评估的方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。医师对患者病情评估医师对患者病情评估住院时间30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。护理对患者的病情评估（一）初次评估：1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估（二）再次评估1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估 2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。部分内科疾病评估示例部分内科疾病评估示例 (一）急性心肌梗死 危险评分：危险评分方法或危险评分方法或危险分层。TIMI评分E:二甲必创（医院层面）20130523ACS患者TIMI评分.doc GRACE评分E:二甲必创（医院层面）20130523GRACE_评分细则.pdf(二）急性心力衰竭 左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施心功能分级或6分钟步行试验。部分内科疾病评估示例部分内科疾病评估示例 （三）社区获得性肺炎 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住标准）病情严重程度评估（严重指数评分，或-66评分）