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绪绪 论论心电图技术的发展历史可分为三个阶段：心电图技术的发展历史可分为三个阶段：1.1791年，意大利科学家年，意大利科学家Luigi.Galvani著名的蛙实验揭示了心电著名的蛙实验揭示了心电现象。现象。2.1887年，英国生理学家年，英国生理学家D.Waller首次在动物和人体体表记录到心电活首次在动物和人体体表记录到心电活动，他使用的是毛细血管汞电流计。动，他使用的是毛细血管汞电流计。3.1903年，荷兰科学年，荷兰科学W.Einthoven研制成弦线式电流计，并用之记录研制成弦线式电流计，并用之记录到稳定清晰的心房、心室除极、复到稳定清晰的心房、心室除极、复极波。他将记录到的图形分别命名极波。他将记录到的图形分别命名为为P、QRS、T波，并一直沿用至今，波，并一直沿用至今，已有一百多年的历史。已有一百多年的历史。我国我国50年代由黄宛等一些学者倡导年代由黄宛等一些学者倡导应用，推广全国应用，推广全国。心电图在临床方面有快速、简便、心电图在临床方面有快速、简便、经济、及时而又准确的优点。已成经济、及时而又准确的优点。已成为临床诊断和治疗不可缺少的常规为临床诊断和治疗不可缺少的常规检查手段之一。检查手段之一。3.1*4.1*5.1*6.1*8.1*9.1*10.1*11.1*15.1*16.1*17.1*18.1*19.1*20.1*MeanSDMeanSDAll MUPsNonPolyph.MUPDuration msAmplitude uVPhasesSpike Dur msRisetime msArea uVmsSize Index 3.1*11.1 10.9 0.3 10.9 0.2 915 832 164 835 171 3 3.3 0.6 3.2 0.3 3.0 4.2 2.4 3.9 2.3 0.8 0.6 0.1 0.6 0.1 1602 951 293 933 296 1.67 0.98 0.35 0.95 0.35AnalyzedMUPs:14Polyphasic:1(7.1%)MVAP-PuVRMS uVMRV uVTurns/s 2.15102 580 351 60011.1 GenericRightAdductor pollicisEMGReview#1017:11:56心电图基本知识心电图基本知识在心动周期中，心脏每次机械性收缩之在心动周期中，心脏每次机械性收缩之前，必先产生电激动，电流传布全身，前，必先产生电激动，电流传布全身，各处产生不同的电位。因电流强弱与方各处产生不同的电位。因电流强弱与方向不断变动，身体各处电位也不断变动，向不断变动，身体各处电位也不断变动，通过心电图机把这种变动着的电位连续通过心电图机把这种变动着的电位连续描记成的曲线，就是心电图描记成的曲线，就是心电图(Electrocardiogram,ECG)。一个模式的心电图波组，由下列各波和波一个模式的心电图波组，由下列各波和波段构成。段构成。P波波：左右心房除极的电位和时间变化。：左右心房除极的电位和时间变化。P-R间期间期：心房开始除极至心室开始除极的：心房开始除极至心室开始除极的时间。时间。QRS波群波群：左右心室除极的电位和时间变：左右心室除极的电位和时间变化。化。T波波：心室晚期复极电位的变化。：心室晚期复极电位的变化。S-T段段：心室早期复极的电位和时间变化。：心室早期复极的电位和时间变化。Q-T间期间期：心室除极和心室复极的总时间。：心室除极和心室复极的总时间。U波波：代表心室肌的激后电位。：代表心室肌的激后电位。PP-R间期P-R段QRSS-T段TUQ-T间期J正常心电图心电图各波的形态、命名与正常值心电图各波的形态、命名与正常值PP-R间期P-R段QRSS-T段TUQ-T间期QRSQRS波群的命名原则波群的命名原则R波波：首先出现的位于参考水平线以上的正：首先出现的位于参考水平线以上的正向波向波Q波波：R波之前的负向波波之前的负向波S波波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波S波：波：R 波之后的负向波波之后的负向波QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波振幅振幅0.5mV，可称为，可称为q、r、s、r、sQRS波群的命名示意图心电发生原理心电发生原理心肌的电生理特性：心肌的电生理特性：心肌细胞心肌细胞:起搏细胞起搏细胞 具有自律性、兴奋性、具有自律性、兴奋性、传导性，不具收缩性。传导性，不具收缩性。工作细胞工作细胞 具有收缩性、兴奋性、具有收缩性、兴奋性、传导性，不具自律性。传导性，不具自律性。一、一、自律性自律性:在没有外来刺激的条件下，自动在没有外来刺激的条件下，自动发生节律性收缩的特性。发生节律性收缩的特性。心脏起搏点自上而下自律性程度逐渐减弱，心脏起搏点自上而下自律性程度逐渐减弱，快速频率无论起源何处，对低于它的节律点快速频率无论起源何处，对低于它的节律点均有抑制作用（超速抑制）均有抑制作用（超速抑制）。窦房结：窦房结：60-100次次/分分 第一级第一级 稳定稳定 心房：心房：50-60次次/分分 第二级第二级 相对稳定相对稳定 交界区：交界区：40-60次次/分分 第三级第三级 较稳定较稳定 心室：心室：20-40次次/分分 第四级第四级 不稳定不稳定二、二、兴奋性兴奋性:在受刺激时产生反应能在受刺激时产生反应能力的特性，表现为电生理的变化和力的特性，表现为电生理的变化和机械性收缩。机械性收缩。只要心肌细胞处于反应期，任何阈只要心肌细胞处于反应期，任何阈上刺激都能产生动作电位。心肌细上刺激都能产生动作电位。心肌细胞兴奋性升高、降低或丧失都能产胞兴奋性升高、降低或丧失都能产生兴奋性异常所致的心律失常。生兴奋性异常所致的心律失常。三、三、传导性传导性：所有心肌细胞都具有传导：所有心肌细胞都具有传导兴奋的能力。兴奋的能力。在反应期内，心肌细胞上任何一处兴奋在反应期内，心肌细胞上任何一处兴奋后，都有能以动作电位的形式将激动传后，都有能以动作电位的形式将激动传至整个细胞并扩展至相邻心肌细胞，这至整个细胞并扩展至相邻心肌细胞，这种能力称为种能力称为传导性传导性。传导性异常引起的心律失常包括传导性异常引起的心律失常包括意外传意外传导导、递减传导递减传导、传导阻滞传导阻滞与与折返现象折返现象等。等。四四.收缩性收缩性：心肌接受一次阈上刺激有发：心肌接受一次阈上刺激有发生收缩反应的能力。生收缩反应的能力。“全全”或或“无无”方式的收缩；方式的收缩；不发生强直收缩；不发生强直收缩；对外源性对外源性Ca+依赖性大，高血依赖性大，高血Ca+时时心肌收缩增强；低血心肌收缩增强；低血Ca+时心肌可有电时心肌可有电活动，但不发生收缩：活动，但不发生收缩：“电电机械机械”分分离离五、五、不应期不应期：心肌和传导组织在兴奋之后的一段心肌和传导组织在兴奋之后的一段时间内，不再对接踵而来的刺激产时间内，不再对接踵而来的刺激产生反应或反应能力减弱，这段时间生反应或反应能力减弱，这段时间称为称为不应期不应期。房室结不应期最长。房室结不应期最长。0-55-60-80绝对不应期有效不应期相对不应期超常期-30mV不应期-90-90mV-返回绝对不应期绝对不应期:心肌细胞发生一次兴奋后，由心肌细胞发生一次兴奋后，由动作电位的去极相开始到复极动作电位的去极相开始到复极3期膜内电位达期膜内电位达到约到约-55mV这一段时期内，如果再受到第二个这一段时期内，如果再受到第二个刺激，则不论刺激有多强，肌膜都不会进一步刺激，则不论刺激有多强，肌膜都不会进一步发生任何程度的去极化。发生任何程度的去极化。膜内电位由膜内电位由-55mV继续恢复到约继续恢复到约-60mV这一段这一段时间内，如果给予的刺激有足够的强度，肌膜时间内，如果给予的刺激有足够的强度，肌膜可发生局部的部分去极化，但并不能引起扩布可发生局部的部分去极化，但并不能引起扩布性兴奋（动作电位）。性兴奋（动作电位）。有效不应期有效不应期：由：由0期开始到期开始到3期膜内电位恢期膜内电位恢复到复到-60mV这一段不能再产生动作电位的时期。这一段不能再产生动作电位的时期。相对不应期相对不应期：从有效不应期完毕（膜内电位：从有效不应期完毕（膜内电位约约-60mV）到复极化基本上完成（约）到复极化基本上完成（约-80mV）的这）的这段期间，这一时期内，施加给心肌细胞以高于正常段期间，这一时期内，施加给心肌细胞以高于正常阈值的强刺激，可以引起扩播性兴奋。而所产生的阈值的强刺激，可以引起扩播性兴奋。而所产生的动作电位（称期前兴奋）动作电位（称期前兴奋）0期的幅度和速度都比正期的幅度和速度都比正常为小，兴奋的传导也比较慢。常为小，兴奋的传导也比较慢。超常期超常期：心肌细胞继续复极，膜内电位由：心肌细胞继续复极，膜内电位由-80mV恢复到恢复到-90mV这一段时期内，由于膜电位已这一段时期内，由于膜电位已经基本恢复，但其绝对值尚低于静息电位，与阈电经基本恢复，但其绝对值尚低于静息电位，与阈电位水平的差距较小，用以引起该细胞发生兴奋所需位水平的差距较小，用以引起该细胞发生兴奋所需的刺激阈值比正常要低，表明兴奋性高于正常。的刺激阈值比正常要低，表明兴奋性高于正常。易损期易损期：在心电图上相当于：在心电图上相当于T波顶峰波顶峰的前的前2030ms，此时心室肌处于易损，此时心室肌处于易损状态，如受到刺激，可引起反复的兴奋状态，如受到刺激，可引起反复的兴奋冲动产生室性心动过速或心室颤动，冲动产生室性心动过速或心室颤动，心房的易损期位于心电图上心房的易损期位于心电图上R波的降支波的降支及及S波处。波处。动作电位的产生动作电位的产生心肌细胞在没有电激动时，细胞内的电心肌细胞在没有电激动时，细胞内的电位比细胞外的电位为低。这时所测得的位比细胞外的电位为低。这时所测得的细胞电位约为细胞电位约为-90毫伏毫伏(mV)。即在静息。即在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低位低90mV90mV，这种静息状态下细胞内外的电位，这种静息状态下细胞内外的电位差称为差称为静息电位静息电位。在静息状态下，心肌细胞膜外在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，心肌细胞膜内与量的负电荷，心肌细胞膜内与膜外的这种电荷分布并稳定于膜外的这种电荷分布并稳定于一定数值的静息电位状态，称一定数值的静息电位状态，称为为极化状态极化状态。当心肌细胞某处受刺激，使静息电位减当心肌细胞某处受刺激，使静息电位减少到少到-60-70mV(阈电位阈电位)水平时，细胞水平时，细胞膜的钠通道膜的钠通道(或快通道或快通道)开放，于是膜对开放，于是膜对Na+的通透性急剧升高，而对的通透性急剧升高，而对K+的通透的通透性显著降低，细胞外的大量性显著降低，细胞外的大量Na+渗入细渗入细胞内，于是细胞内胞内，于是细胞内Na+大量增加，细胞大量增加，细胞内电位由内电位由-90mV突然升高到突然升高到+20+30mV，这种由激动所产生的电位变化，这种由激动所产生的电位变化称为称为动作电位动作电位。动作电位包括动作电位包括除极除极和和复极复极两个阶段，两个阶段，(心肌细胞激动后，膜外变为负电位，心肌细胞激动后，膜外变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为称为除极除极。心肌细胞除极后，由于细胞。心肌细胞除极后，由于细胞的代谢过程，细胞膜重新恢复了对的代谢过程，细胞膜重新恢复了对K K+、NaNa+的通透性，细胞内正电位逐渐恢复到的通透性，细胞内正电位逐渐恢复到静息电位水平，这一过程称为静息电位水平，这一过程称为复极复极。)共分共分5 5个位相，个位相，0 0位相代表心室的除极过位相代表心室的除极过程，其后的程，其后的4 4个位相代表复极过程。各个位相代表复极过程。各自的特点如下：自的特点如下：心肌细胞除极、复极过程10位相位相：是指心肌细胞受到刺激后，：是指心肌细胞受到刺激后，细胞膜的钠通道开放，细胞膜的钠通道开放，Na+流入细胞内，流入细胞内，细胞内电位由细胞内电位由-90mv升到升到+20-+30mV(极化状态逆转极化状态逆转)。使心肌细胞除。使心肌细胞除极化。除极在动作电位曲线上表现为一极化。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位骤升线，称为动作电位0位相。它相当位相。它相当于心电图于心电图QRS波群的前半部波群的前半部(从从QRS波波群起点到群起点到R波峰波峰)。心肌细胞的动作电位与心电图21位相：心肌细胞除极后，由于细胞位相：心肌细胞除极后，由于细胞的代谢过程而进入复极期。复极开始时的代谢过程而进入复极期。复极开始时钠通道关闭，钠通道关闭，Na+内流停止；细胞膜对内流停止；细胞膜对CL-的通透性升高，的通透性升高，CL-开始内流，因而开始内流，因而细胞内电位迅速下降，称为动作电位细胞内电位迅速下降，称为动作电位1位相，即早期复极期。位相，即早期复极期。1位相相当于心位相相当于心电图电图QRS波群的后半部波群的后半部(从从R波峰到波峰到J点点)。32位相：心肌细胞复极到该位相时，位相：心肌细胞复极到该位相时，钙通道钙通道(慢通道慢通道)开放，开放，Ca+可缓慢内流可缓慢内流并与少量并与少量K+外流达到平衡，使细胞内电外流达到平衡，使细胞内电位接近于零，且持续时间较长，在动作位接近于零，且持续时间较长，在动作电位曲线上形成了一段水平线，称为动电位曲线上形成了一段水平线，称为动作电位作电位2位相，即缓慢复极期。位相，即缓慢复极期。2位相相位相相当于心电图上的当于心电图上的S-T段。段。43位相：由位相：由K+迅速外流所致。细迅速外流所致。细胞内胞内K+大量外流，使细胞内电位急大量外流，使细胞内电位急剧变负，并迅速恢复到静息膜电位剧变负，并迅速恢复到静息膜电位水平。在动作电位上表现为一陡然水平。在动作电位上表现为一陡然下降的曲线，称为动作电位下降的曲线，称为动作电位3位相，位相，即快速复极期。即快速复极期。3位相相当于心电图位相相当于心电图上上T波所处的时限。波所处的时限。54位相位相：在此位相内，心肌通过细胞：在此位相内，心肌通过细胞膜上的膜上的Na+-K+泵，使细胞内过多的泵，使细胞内过多的Na+、Ca+主动转移到细胞外，细胞外过多的主动转移到细胞外，细胞外过多的K+也转移到细胞内，细胞内各种离子浓也转移到细胞内，细胞内各种离子浓度恢复到静息状态水平。此时细胞内电度恢复到静息状态水平。此时细胞内电位也恢复到静息电位，在动作电位曲线位也恢复到静息电位，在动作电位曲线上表现为一水平线。称为动作电位上表现为一水平线。称为动作电位4位位相。相。4位相相当于心电图位相相当于心电图T波后的等电位波后的等电位线。线。心电向量学说心电向量学说心向量学说可用于解释心电图的产生原理。心向量学说可用于解释心电图的产生原理。心电向量：具有强度和方向性的电位幅度。心电向量：具有强度和方向性的电位幅度。与心肌细胞数量呈正比；与心肌细胞数量呈正比；与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比；与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比；与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比。呈反比。立体P-QRS-T环形成1、P环环形成：将心房除极过程产生的瞬间向形成：将心房除极过程产生的瞬间向量的顶点连接起来，便得到一个立体量的顶点连接起来，便得到一个立体P环，环，因心房肌较薄，因心房肌较薄，P环较小。环较小。2、QRS环环的形成：将心室除极过程中瞬间向的形成：将心室除极过程中瞬间向量的顶点连接起来，便得到一个立体的量的顶点连接起来，便得到一个立体的QRS环。因心室壁较厚，环。因心室壁较厚，QRS环振幅较大。环振幅较大。3、T环环的形成：心室复极过程中产生的的形成：心室复极过程中产生的向量环称为向量环称为T环。环。T环方向与环方向与QRS环方向环方向一致。一致。立体P-QRS-T环PTQRS平面心向量图平面心向量图将立体将立体P环、环、QRS环及环及T环环分别投射到分别投射到额面额面、横面横面和和侧面侧面上，可以得到三个平上，可以得到三个平面上的面上的P-QRS-T环，这就环，这就是心向量图。是心向量图。两次投影概念两次投影概念一个立体心向量图经过两次投影形成心电图。一个立体心向量图经过两次投影形成心电图。第一次投影：将立体向量图投影到额面、横第一次投影：将立体向量图投影到额面、横面及侧面上，形成三个平面心向量图。面及侧面上，形成三个平面心向量图。第二次投影：投影在心电轴的正侧的正向波，第二次投影：投影在心电轴的正侧的正向波，反之，得负向波。反之，得负向波。1.将额面心向量图投影到额面六个肢体导联将额面心向量图投影到额面六个肢体导联轴线上，形成了标准肢体导联心电图。轴线上，形成了标准肢体导联心电图。心脏二次投影模式图aVFLRaVRaVLIIIII I IIIIIaVFaVRaVL I I+F+T环P环QRS环 2.把横面心向量图投影到横面的把横面心向量图投影到横面的胸壁导联轴上，形成了胸壁胸壁导联轴上，形成了胸壁V1V6导联心电图。导联心电图。3.把侧面心向量图投影到横侧面把侧面心向量图投影到横侧面的食管导联轴上，形成了食管导的食管导联轴上，形成了食管导联心电图。联心电图。AVRAVLIIIIIIAVF+下左右左右前后V1V2V5V6CBA上下前后-心电图导联导联导联：在人体不同部位放置电极，并通在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连极相连，这种记录心电图的电路连接方法。接方法。标准十二导联系统标准十二导联系统肢体导联系统肢体导联系统反映心脏反映心脏额面额面情况情况 双极肢体导联：双极肢体导联：、加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：aVR aVL aVFaVR aVL aVF 胸前导联系统胸前导联系统反映心脏反映心脏水平面水平面情况情况 包括：包括：V V1、V V2、V3、V4、V5、V6肢体导联系统反映额面情况胸前导联反映水平面情况肢导联电极安置 aVFLRaVRaVLIIIIIIIIIIaVFaVRaVLI I+F+T环P环QRS环胸前导联电极安置胸前导联电极安置导联导联位位 置置V1胸骨右缘胸骨右缘4肋间隙肋间隙V2胸骨左缘胸骨左缘4肋间隙肋间隙V3V V2与与V4的中点的中点V4左锁骨中线与左锁骨中线与5肋间隙交点肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点水平与腋中线交点不常用导联右胸导联：将探查电极放在右胸壁相当于右胸导联：将探查电极放在右胸壁相当于V3V6相应部位，称为相应部位，称为V3R，V4R，常用，常用于鉴别右心室肥大、右位心。于鉴别右心室肥大、右位心。V7V9：将探查电极放在左腋后线、左肩胛：将探查电极放在左腋后线、左肩胛线及左脊旁线与线及左脊旁线与V4V6同一水平处，常用于同一水平处，常用于诊断正后壁心梗。诊断正后壁心梗。V1V6及及V1V6：将胸导联电极分别放在：将胸导联电极分别放在V1V6上一肋间或下一肋间进行描记。主要上一肋间或下一肋间进行描记。主要用于高侧壁及小范围心梗的诊断。用于高侧壁及小范围心梗的诊断。VE：将探查电极放在胸骨剑突处，用于探查：将探查电极放在胸骨剑突处，用于探查是否下壁心梗。是否下壁心梗。S5：胸骨右缘第：胸骨右缘第5肋间。肋间。食管导联：将探查电极经口腔食管导联：将探查电极经口腔(或鼻孔或鼻孔)送入送入食管，电极的位置相当于心脏背部。食管导食管，电极的位置相当于心脏背部。食管导联用联用“E”代表，其后的数字代表电极距切牙代表，其后的数字代表电极距切牙的距离的距离(厘米厘米)。正常食管导联有三种图形：。正常食管导联有三种图形：i 心房上部的波群心房上部的波群(E20)；ii心房区波群心房区波群(E2530)；iii心室区波群心室区波群(E4550)。食管导联能清楚地显。食管导联能清楚地显示示P波，对诊断波，对诊断P波不清的心律失常有帮助。波不清的心律失常有帮助。心电轴测算法目测法目测法：I、导联的导联的QRS波群主波均向上，心电轴波群主波均向上，心电轴不偏不偏；I、导联的导联的QRS波群主波均向下，心电轴波群主波均向下，心电轴极度右偏极度右偏；I导联主波向上，导联主波向上，导联主波向下，心电轴导联主波向下，心电轴左偏左偏；I导联主波向下，导联主波向下，导联主波向上，心电轴导联主波向上，心电轴右偏右偏。目测法：目测法：I+aVF导联（导联（III导联）导联）同下同下背道而驰背道而驰针锋相对针锋相对同上同上振幅法振幅法：根据：根据QRS波群的形态，向上的波波群的形态，向上的波为正值，向下的波为负值。分别计算出为正值，向下的波为负值。分别计算出I、导联导联QRS波群的代数和，标记于六轴系统中波群的代数和，标记于六轴系统中I、导联轴的相应位置上，并由此两点分别作导联轴的相应位置上，并由此两点分别作I、导联轴的垂直线，两垂直线相交点与电偶导联轴的垂直线，两垂直线相交点与电偶中心点的连线即为平均心电轴。连线与中心点的连线即为平均心电轴。连线与I导联导联轴正侧的夹角即为平均心电轴的角度。轴正侧的夹角即为平均心电轴的角度。振幅法：振幅法：查表法查表法：为了准确测定心电轴，可以根据：为了准确测定心电轴，可以根据振幅法计算出来的振幅法计算出来的I、导联导联QRS振幅的代数振幅的代数和直接查表求得。和直接查表求得。查表法：测出查表法：测出I导和导和III导联导联QRS波群的代数和后，波群的代数和后，查心电轴表即可得出心电轴值。查心电轴表即可得出心电轴值。临床意义：临床意义：心电轴的正常变动范围较大，约在心电轴的正常变动范围较大，约在-30+110，一般在，一般在0+90之间，正常心电之间，正常心电轴平均约为轴平均约为+60。+30-30属电轴轻度左偏，自属电轴轻度左偏，自+30-90为电轴偏左，常见于正常的横位心为电轴偏左，常见于正常的横位心(肥胖、肥胖、腹水、妊娠等腹水、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滞等。、左室肥大和左前分支阻滞等。+90+110属轻度电轴右偏，常见于正属轻度电轴右偏，常见于正常的垂位心和右室肥大等；超过常的垂位心和右室肥大等；超过+110的电的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等。滞等。心电图的测量方法和各波段的正常范围心电图的测量方法和各波段的正常范围1心电图的测量方法：心电图的测量方法：心电图记录纸的组成：记录纸上纵线心电图记录纸的组成：记录纸上纵线距离代表电压，横线距离代表时间。细距离代表电压，横线距离代表时间。细线间隔线间隔1mm，粗线间隔，粗线间隔5mm，如记录，如记录纸的走纸速度为纸的走纸速度为25mms，则每小格代，则每小格代表表0.04s，每大格代表，每大格代表0.20s；一般；一般10mm代表代表1mV电压，每电压，每1mm代表代表0.1mV电压。电压。各波段的测量方法：各波段的测量方法：测量各波振幅时，量向上的波形高度应从等测量各波振幅时，量向上的波形高度应从等电位线的上缘垂直地量至波顶，电位线的上缘垂直地量至波顶，测量向下的波形深度时，应从等电位线的下测量向下的波形深度时，应从等电位线的下缘量至波底最深点，缘量至波底最深点，波幅的高度和深度的单位以毫米或者按定标波幅的高度和深度的单位以毫米或者按定标电压的标准折合为若干毫伏来表示。电压的标准折合为若干毫伏来表示。测量各波间期时，应从波形起始处的内缘量测量各波间期时，应从波形起始处的内缘量至末处的内缘，并且应从各波的凸出部分开至末处的内缘，并且应从各波的凸出部分开始，而不是从凹入点来计算。始，而不是从凹入点来计算。测量测量ST段移位的时候，当段移位的时候，当ST段抬高时，应从段抬高时，应从等电位线的上缘量至等电位线的上缘量至ST段的上缘；段的上缘；ST段压低段压低时，应从等电位线的下缘量至时，应从等电位线的下缘量至ST段的下缘。段的下缘。测量测量室壁激动时间室壁激动时间(VAT)是从是从QRS波群的起波群的起点量至点量至R波顶点与等电位线的垂直线之间的波顶点与等电位线的垂直线之间的距离。如距离。如R波有切迹或有波有切迹或有R波，则以最后的波，则以最后的R波顶点为准。一般只测波顶点为准。一般只测V1和和V5导联。导联。VAT代代表心室激动过程中，激动波自电极下那一局表心室激动过程中，激动波自电极下那一局部心室肌内膜面到达心室肌外膜面所需的时部心室肌内膜面到达心室肌外膜面所需的时间。间。心率的计算：心率的计算：i心率规则心率规则公式法：心率公式法：心率(次分次分)=60sP-P或或R-R间距间距(s)目测法：依目测法：依P-P或或R-R间距所占心电图纸间距所占心电图纸中格来推测。中格来推测。读尺法：使用心率计算尺测量。读尺法：使用心率计算尺测量。查表法：依查表法：依P-P或或R-R间距的数值来查表。间距的数值来查表。ii心率不规则心率不规则求平均值法：求平均值法：60s56个个P-P或或R-R间间距的平均值。距的平均值。数格法：以任何一个数格法：以任何一个P或或R波为起点，连波为起点，连续测量续测量6秒钟的距离，计算出在此距离秒钟的距离，计算出在此距离内包括几个内包括几个P或或R波波(作为起点的作为起点的P或或R波波不计算在内不计算在内)，将此数乘以，将此数乘以10，分别得出，分别得出心房率或心室率。心房率或心室率。2心电图各波段的正常范围：心电图各波段的正常范围：1、P波：代表左右心房、房间隔除极产生的波：代表左右心房、房间隔除极产生的电位变化。右房除极在前，产生电位变化。右房除极在前，产生P波的前半波的前半部分，左房除极在后，产生部分，左房除极在后，产生P波的后半部分。波的后半部分。P波时限波时限0.11秒；秒；P波振幅在肢导联波振幅在肢导联0.25mV；在胸导联；在胸导联0.20mV。直立 高尖 双相 倒置V1导联导联P波终末电势（波终末电势（PtfV1）负相负相P波的深度和宽度的乘积。正常值波的深度和宽度的乘积。正常值-0.02-0.03mm.s,如果如果-0.04mm.s提示左室受累引起左房提示左室受累引起左房负荷增重，见于冠心病、风心病等。负荷增重，见于冠心病、风心病等。mms2.P-R间期：间期：成人成人0.120.20秒秒(心率心率60100次次分分)；儿童儿童0.120.18秒；婴幼儿可小于秒；婴幼儿可小于0.10秒。秒。P-R间期延长可见于房室传导阻滞；缩间期延长可见于房室传导阻滞；缩短可见于预激综合征或交界性心律。短可见于预激综合征或交界性心律。3.QRS波群：波群：时限：时限：0.060.10秒秒。VAT：正 常 值：正 常 值 VAT vl 0.0 3 s，VATv50.05s。当心室壁肥厚或心室传。当心室壁肥厚或心室传导阻滞时，以上值延长。导阻滞时，以上值延长。波形和电压：波形和电压：i Q波：在同导联中深度波：在同导联中深度14R波，波，宽度宽度0.04s。ii R波：波：I1.5mV；2.5mV；2.5mV；aVF2.0mV；aVL1.2mV；aVR0.5mV；V5-62.5mV；V11.0mV。iii S波：波：1.5mv；V13.0mV；宽度；宽度0.04s。Rvl+Sv51.2mV；RV5+Svl3.5(女女)4.0(男男)mV。否则，表示左、右心室肥。否则，表示左、右心室肥大。大。三个标准导联及三个加压单极三个标准导联及三个加压单极肢导联中，每个导联肢导联中，每个导联r+s(或或q+r)电压之和都电压之和都0.5mV；心；心前导联前导联r+s1.0mV,定为低电定为低电压。可见于肺气肿、心包积液、压。可见于肺气肿、心包积液、粘液性水肿和肥胖正常人。粘液性水肿和肥胖正常人。钟向转位：受横面钟向转位：受横面QRS向量环的影响，向量环的影响，胸导联从胸导联从V1V6导联，导联，R波逐渐升高，波逐渐升高，S波逐渐降低，波逐渐降低，V1的的rs1。i 顺钟向转位：沿长轴发生顺钟向转位顺钟向转位：沿长轴发生顺钟向转位时，右室转向前、向左，则时，右室转向前、向左，则V3导联出现导联出现右室壁图形，呈右室壁图形，呈rS型。型。ii逆钟向转位：沿长轴发生逆钟向转位逆钟向转位：沿长轴发生逆钟向转位时，左室转向前、向右，则时，左室转向前、向右，则V3导联出现导联出现左室壁图形，呈左室壁图形，呈Rs型。型。4.ST段：段：下移下移(或称压低或称压低)：任何导联均应：任何导联均应0.05mV；上移上移(或称抬高或称抬高)：肢导：肢导0.1mV；V1V30.3mV；V4V60.1mV。5.T波：波：一般一般T波与主波方向一致，波与主波方向一致，Tv1可低平、可低平、双向、或倒置。有时双向、或倒置。有时Tv2-3亦可倒置，但亦可倒置，但深度深度0.4mV；成人；成人TV5-6均应直立；如均应直立；如Tv3倒置，则倒置，则TV1-2也应倒置，如为直立，也应倒置，如为直立，则为异常。则为异常。T波波0.11s0.11s，常呈双，常呈双峰型，双峰间期峰型，双峰间期0.04s0.04s，以在，以在V1V1导联导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为故称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。P波幅度改变在波幅度改变在I、II、aVL导联明显。导联明显。V1的的P波终末部的负向波变深，波终末部的负向波变深，Ptf超过超过-0.04mm.s。左心房肥大左心房肥大三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的又增宽呈双峰型的P波，波，常见于风湿性心脏病及某常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。些先天性心脏病。双侧心房扩大双侧心房扩大四、左室肥大心电图诊断标准为：心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现:1、V5或或V6的的R波波2.5mV或或V5的的R波波+V1的的S波波4.0mV（男性）或（男性）或3.5mV（女性）。（女性）。、导联的波、导联的波1.5mV，aVL的波的波1.2mV或导联波或导联波+III导联导联S波波2.5mV。（二）额面心电轴左偏，但一般不（二）额面心电轴左偏，但一般不超过超过-30。（三）（三）QRS总时间总时间0.10s（一般不（一般不超过超过0.11s）（四）并存（四）并存ST-T改变。改变。左心室肥大左心室肥大五、右室肥大心电图特征为：心电图特征为：（一）（一）V1（或（或V3R）导联）导联R/S1。（二）（二）V1的的R波波+V5的的S波波1.05mV（重症可（重症可1.2mV）。）。（三）电轴右偏，额面平均电轴（三）电轴右偏，额面平均电轴90（重症（重症可可110）。）。（四）（四）aVR导联导联R/S或或R/q1（或（或R0.5mV）。）。（五）少数病例可见（五）少数病例可见V1导联呈导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。型（除外心肌梗塞）。（六）（六）ST-T改变，右胸前导联（如改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，波双向、倒置，ST段压低。段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。越大。右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损六、左室、右室双侧心室肥大六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。掩盖右心室肥大的存在。但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。右室及左室双侧心室肥大右室及左室双侧心室肥大冠脉综合征冠脉综合征冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病冠脉狭窄冠脉狭窄功能异常功能异常心肌血供减少心肌血供减少临床：心绞痛临床：心绞痛心电图：缺血改变心电图：缺血改变冠状动脉供血冠状动脉供血左室血供左室血供 冠状动脉前降支的对角支冠状动脉前降支的对角支 左室前壁左室前壁 冠状动脉回旋支冠状动脉回旋支 左室侧壁左室侧壁 冠状动脉后降支冠状动脉后降支 左室后壁左室后壁右室血供右室血供 冠状动脉右室支冠状动脉右室支 右室前壁右室前壁 冠状动脉锐缘支冠状动脉锐缘支 右室侧壁右室侧壁 冠状动脉后降支冠状动脉后降支 右室后壁右室后壁室间隔血供室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支冠状动脉前降支的间隔支 室间隔室间隔乳头肌血供乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌前乳头肌 冠状动脉回旋支冠状动脉回旋支 前乳头肌前乳头肌 右冠状动脉右冠状动脉窦房结血供窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支来自左冠脉回旋支的左房前支房室结血供房室结血供 90%来自右冠状动脉来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉来自左冠状动脉冠状动脉供血比例冠状动脉供血比例左室左室 供血支供血支 对应心电图对应心电图 部位部位 50%前降支前降支 V1V5 前壁前壁 30%回旋支回旋支 I、aVF、V6 侧壁侧壁 20%右冠状动脉右冠状动脉 II、III、aVF 下下/后后 心绞痛发作时，心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位伴有心电图改变，而可为之定位 在正常情况下，心室的复极过程是在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产影响心室复极的正常进行，从而产生心电图生心电图ST-T的异常改变。的异常改变。缺血心电图的经典实验A、缺血、缺血（myocardial ischemia）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断几止血钳阻断几分钟分钟松钳松钳心电图心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；复）；QRS波群不受影响波群不受影响 特点：特点：损伤仅影响快速复极波（损伤仅影响快速复极波（T波）；损波）；损伤为暂时的。伤为暂时的。超微结构：超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响。完全不受影响。B、损伤、损伤（Injury）方法方法：犬：犬分离冠状动脉分离冠状动脉止血钳阻断止血钳阻断20分分钟后松钳钟后松钳心电图心电图：T波低平、倒置；波低平、倒置；ST段（缓慢复极段（缓慢复极波）抬高，单相曲线波）抬高，单相曲线松钳后松钳后：ST段恢复，段恢复，T波恢复波恢复ST段抬高的三种形态段抬高的三种形态A、上凹型；、上凹型；B、直线型；、直线型；C、上凸型、上凸型特点特点：1、复极影响扩大。、复极影响扩大。2、损伤严重，细胞变形，仍为可逆性。、损伤严重，细胞变形，仍为可逆性。3、除极不受影响。、除极不受影响。C、坏死、坏死（necrosis）infarction方法方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时段抬高后仍不松钳，半小时1小小时后出现时后出现Q波，松钳波，松钳心电图心电图：T波倒置；波倒置；ST段抬高；段抬高；Q波波松钳后松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆：复极改变可逆，除极改变不可逆特点特点：1、除极改变：、除极改变：Q波。波。2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）。消失（坏死）。心肌缺血的心电图基本表现心肌缺血的心电图基本表现一、心内膜下心肌缺血 此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T波。如：前壁心内膜下心肌缺血时，波。如：前壁心内膜下心肌缺血时，V1导导联出现高大的联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向导联出现高大的正向T波。波。心内膜面缺血心内膜面缺血T对称性高直立对称性高直立二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的向相反的T波。如，前壁外膜下心肌发生缺血时，波。如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在在V2导联可见倒置的导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的导联可出现深倒置的T波。波。心外膜面缺血心外膜面缺血T对称性倒置对称性倒置三、ST段的异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现波的改变外，还可出现ST段的改变。段的改变。在心电图上典型的缺血型在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现改变，往往表现为为ST呈水平和下垂形下移呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的，下移的ST段与段与R波的夹角波的夹角90。（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的一时性的ST段下移，段下移，T波低平，波低平，双向或倒置。双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可（二）变异性心绞痛，心电图可出现出现ST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T波。波。（三）慢性冠状动脉供血不足，（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结果（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型时，心电图出现缺血型ST段下移段下移的意义，较的意义，较T波改变的意义更为波改变的意义更为重要。重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的等情况时出现的ST-T改变，是由改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性通常称为继发性ST-T改变。改变。急性心肌梗死急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）【概念概念】由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。竭、休克甚至猝死。一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）先天性畸形、栓塞）严重狭窄。严重狭窄。1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛痉挛 冠脉闭塞冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常、休克、出血、严重心律失常心排血量心排血量冠冠状动脉灌注状动脉灌注；3、BP心脏后负荷心脏后负荷儿茶酚胺儿茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对);严重持久心肌缺血（严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。二、诱因：饱餐、睡眠、大便。冠状动脉病变冠状动脉病变 左冠状动脉：左冠状动脉：前降支前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。头肌梗死。回旋支回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。高侧壁、膈面、左房梗死。主干主干广泛前壁心肌梗死。广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死。死、右室梗死。大体解剖分类：大体解剖分类：有有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：死）：梗死累及室壁全层，可波及梗死累及室壁全层，可波及心包膜；心包膜；无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶小灶性心肌梗死、性心肌梗死、心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死（0.04s）、加深）、加深（同一导联同一导联1/4R波）。波）。四、心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。察心电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）（愈合期）的典型演变过程（见下图）急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变（一）早期（超急性期）：见于急性心肌梗（一）早期（超急性期）：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）。心电图以塞的很早期（数分钟或数小时）。心电图以损伤为主，损伤为主，T波振幅升高，波振幅升高，ST段抬高段抬高，常为常为一过性，易被忽视，很难记录到。一过性，易被忽视，很难记录到。巨大高耸巨大高耸T波；波；ST段斜行抬高；段斜行抬高；急性损伤后室内传导阻滞，急性损伤后室内传导阻滞，R波增高，波增高，时间增高。时间增高。（二）急性期：是一个发展过程，（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数见于梗塞后数小时或数日，持续数周。周。ST段抬高呈单向曲线；段抬高呈单向曲线；坏死性坏死性Q波；波；T波直立。波直立。（三）近期：见于梗塞后数周至（三）近期：见于梗塞后数周至数月。数月。抬高的抬高的ST段逐渐下降；段逐渐下降；T波开始由直立转为倒置；波开始由直立转为倒置；Q波逐渐加深。波逐渐加深。（四）陈旧期：常出现在急性心肌（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞梗塞3-6个月之后或更久。个月之后或更久。部分病例部分病例Q波不变，约有波不变，约有1321的患者梗死性的患者梗死性Q波逐渐减小或波逐渐减小或消失；消失；ST段回至基线，段回至基线，T波转为直立。波转为直立。若合并慢性冠状动脉供血不足，则若合并慢性冠状动脉供血不足，则T波倒置不再转为直立。波倒置不再转为直立。五、血清心肌酶：五、血清心肌酶：升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 降至正常降至正常肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CPK)6h 24h 23d谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)612h 12d 36d乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)810h 23d 12w六、同功酶：六、同功酶：CPKMM、MB、BB，MB特异性最高。特异性最高。LDHLDH15，LDH1特异性最高。特异性最高。正常：正常：LDH2LDH1，心梗时：心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的的 指标。指标。七、放射性核素检查七、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像：、放射性核素心肌显像：201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不坏死心肌不显像。显像。2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。运动、舒张功能及有无室壁瘤。八、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁定位诊断定位诊断 前间壁：前间壁：V1、V2、V3 局限前壁：局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5）前侧壁：前侧壁：V5、V6、V7 高侧壁：高侧壁：I、avL 广泛前壁：广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL 下壁：下壁：II、III、avF 后壁：后壁：V7、V8、V9心肌梗塞定位表急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞广泛前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞思考题1 1、在自体模拟指出心电图导联的组成和方向、在自体模拟指出心电图导联的组成和方向2 2、目测和实测、目测和实测3 3份心电图的额面心电轴份心电图的额面心电轴3 3、认真测量和分析上述、认真测量和分析上述3 3份心电图的各组成成份心电图的各组成成分，判定其是否正常分，判定其是否正常4 4、心肌梗塞的分期、心电图特点以及定位、心肌梗塞的分期、心电图特点以及定位参考资料1、心电图学第1版，郭继鸿主编，人民卫生出版社，20022、新概念心电图第2版，郭继鸿主编，北京大学医学出版社，20023、现代心电图学第1版，黄大显主编，人民军医出版社4、心律失常中西医诊疗学第1版，张毅主编，中国中医药出版社5、Electrocardiography in clinical practice.TC Chou,1991,3th ed.
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