神经促进技术(培训班).ppt

安徽省立医院康复医学科 吴鸣 神经肌肉促进技术 (neuro-muscular facilitation technique， NFT) 又称神经生理治疗技术 （ neurophyisological therapy) 20世纪 40年代开始出现的治疗脑损伤后 肢体运动障碍的方法 ， 其典型代表为 Bobath技术 、 Brunnstrom技术 、 Rood技 术 、 Kabat-Knott-Voss技术 （ 又称为 PNF 技术 ） 定 义 以神经解剖学、生理学和神经发育学为 理论基础， 采取 各种康复治疗手段和方 法 刺激感觉、运动神经，通过 调整神经 通路的兴奋性 ，促进 促进中枢性瘫痪患 者的神经肌肉功能的恢复 ， 即促进软弱 的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉， 获得可 以控制的、协调的随意肌肉活动，达到 神经运动功能重组 。主要用于中枢神经 系统损伤。 包括二大技术：促进易化技术 促进抑制技术 感觉 -运动通路 调节 获得 刺 激 各级 神经原 兴 奋 性 正 确 的 运 动 输 出 神经生理学基础复习 兴奋的总和 现象 （ 时间 、 空间 ） 兴奋的扩散 抑制的传导：突触前 、 后 （ 超极化 ） 抑制 交互抑制 脊髓 -脑干 -大脑反射活动及相互调控 感觉的特异性和非特异性投射系统 大脑皮质感觉和运动区特点 运动控制理论 锥体束和锥体外系的功能 神经发育学基础复习 神经解剖学发育 脊髓 -脑干 -小脑 -大脑皮层 神经反射的发育与完善 原始反射 -翻正反射 -姿势反射 -平衡反射 感觉系统的发育与完善 言语功能的发育与完善 认知功能的发育 智力发育 精神与心理发育 神经发育学基础复习 运动系统的发育规律： 头尾方向发育的规律：头 -腰 近位到远位的发育规律 ：肩 -手 联合运动到分离运动的规律：近端 -远端分离 由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射 -主动抓握 由粗大运动向精细运动发育的规律 ：全手抓 握 -对指 躯干控制 -近端关节控制 -远端关节控制 简单动作 -复杂动作 对称动作 -不对称 反转 神经肌肉促进技术的治疗机理 实现神经肌肉功能重塑（重新组合） 神经 解剖学重建 刺激和调动潜在神经细胞的功能发育， 实现 功能替代 神经 生理功能重组 神经解剖学重建 对侧 /双侧支配 同侧支配 单侧大脑受损后，依靠受损对侧的大脑未交叉的皮层脊 髓束保留对受损大脑对侧肢体的部分感觉和运动的控制 上肢近端的运动则受同侧大脑支配 （ 1973年 Brinkman） 神经解剖学重建 发芽理论举例： 内嗅皮层去除部分传入神经，余下传入神经终 端发芽，取代 80%失去的突触。 动物实验：细胞占皮层容积 3%，树突、轴突 、胶质占 97%。部分脑细胞死亡，存活细胞 的丰富轴突，可以代偿损失，丧失的轴突可 由大量完好轴突侧枝发芽取代。 Engert 重新、反复学习，能获得新的功能代偿 (触觉代 替视觉 ); 外周刺激和感觉反馈在促进 CNS功能和帮助个 体适应环境和生存中起积极作用 ; 特 点 强调手法治疗 强调患者主动配合 一对一治疗 以人体本身存在的反射和反应为基础 以人体发育规律为基础 内 容 皮肤感觉促进技术 （ Rood ） 中枢性促进技术 （ Brunnstrom ） 神经发育促进技术 （ Bobath ） 本体感受性神经肌肉促进技术 （ PNF ） 运动再学习 强制运动 皮肤感觉促进技术 （ 美国 Margaret Rood（ PT & OT ） 利用温、痛、触觉、视、听、嗅等多种 感觉刺激， 调整 感觉通路上的 兴奋性 ， 以加强与中枢神经系统的联系，达到 神 经运动功能的重组 。 视觉 听觉 嗅觉 触觉 温觉 痛觉 神经原兴奋 Rood技术 皮肤刺激 包括促进和抑制两类方法 本体感觉刺激 运动控制顺序 Rood技术基本理论 利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输 入是产生正确运动反应的必要条件 有控制的感觉输入可以反射性地诱发肌肉活动， 这是获得运动控制的最早发展阶段。 循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉 性运动控制发展。 利用患者对动作有目的反应，诱导出反复的感 觉运动反应，对动作的掌握是必需的，所用的 各种活动不仅是有目的的反应，也是可重复的。 例如，当大脑发出指令 “ 捡起这本书 ” ，所有 与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定 程序协调不同的肌群。 Rood技术 皮肤感觉易化技术 ： 触觉刺激 快速擦刷 、 扣击 、 敲打 、 挤压 以 80 100次 /min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的 肌肉皮肤表面的毛发 3 5 s， 同时要求患者用力收 缩 。 如果 30 s后仍无反应 ， 则重复刺激 2 3次 。 轻微触摸 用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤 ， 促进肌肉收缩 。 痛觉刺激 针刺 、 捏挤 、 拍打产生疼痛感 Rood技术 皮肤感觉易化技术 ： 温度刺激 强冷 、 热刺激 应用冰块擦刷或轻触皮肤 5 s， 可促进肌收缩 。 而 在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用 。 特殊感觉刺激 快节奏 、 高频率 、 高强度声 音 、 光线等 ， 特殊气味 Rood技术 皮肤感觉抑制技术 ： 轻扣击 、 拍打 、 缓慢挤压 局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉 收缩或降低肌肉张力 。 轻擦刷 、 触摸 适宜的温度 、 强冷 在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用 。 慢节律 、 低频率 、 低强度的特殊感觉刺激 Rood技术 -本体感觉刺激 （ 1） 兴奋手法 快速牵伸肌肉； 轻叩肌 肉的肌腱或肌腹； 快速挤压肌腹； 在关 节活动范围的末端施加牵伸； 牵伸手或足 内肌； 抗阻收缩； 挤压关节 。 骨突 处加压 。 Rood技术 -本体感觉刺激 （ 2） 抑制手法 轻柔挤压关节； 持续加压肌腱附着点； 缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区； 缓 慢转动体位； 中等温度 ， 但不能高于体温 。 肌肉持续牵伸； 远端固定 、 近端运动 ， 即患者取手膝位保持手膝不动 ， 做躯干前 、 后 、 左 、 右和对角线运动 ， 适用于手足徐动 症 。 利用个体发育规律促进运动的控 制能力 Rood 运动控制能力的发育 先屈曲后伸展 先内收后外展 先尺侧偏斜后桡侧偏斜 最后是旋转 运动控制发育的 4个阶段 关节的重复运动 ：由主动肌收缩与拮抗肌抑制完成 新生儿四肢的活动 远端固定 ， 近端活动 婴儿在学会爬行之前 ， 先手脚触地 ， 躯干作前后摆动 关节周围 肌群共同收缩 ：固定近端关节 ， 发展远端关节 技能 技巧动作 ：近端固定 ， 远端活动 行走 、 爬行 、 手的使用等 利用个体发育的 8个运动模式 仰卧屈曲模式 仰卧位躯体屈曲 ， 双侧对称 ， 交叉支 配 转体或滚动模式 同侧上 、 下肢屈曲 ， 转动或滚动身体 俯卧伸展模式 俯卧位颈 、 躯干 、 肩 、 髋 、 膝伸展 身体中心位于胸 10水平 这种姿势最稳定 ， 但在伸肌张力高的 病人应避免应用此模式 利用个体发育的 8个运动模式 颈肌协同收缩模式 俯卧位能抗重力抬头 ， 促进头部控制 俯卧屈肘模式 俯卧位 ， 肩前屈 ， 屈肘负重 ， 这是伸 展脊柱的模式 。 手膝位支撑模式 促进发展下肢与躯干的协同收缩 站立 先双下肢站立不动 ， 然后 ， 单腿站立 ， 再重心转移 行走 站立的技巧阶段 支撑 、 抬腿 、 摆动 、 足跟着地等 本体感受性神经肌肉促进技术 （ Proprioceptive Neuro- muscular Facilitation， PNF ） 通过刺激人体 本体感受器 ，来激活和募 集最大数量的运动肌纤维参与活动， 促 进瘫痪肌肉收缩 ，同时通过调整感觉神 经的兴奋性以改变肌肉的张力， 缓解肌 痉挛 。 PNF理论基础 Sherrington 的神经生理学理论基础 外周本体感觉等输入信号影响脊髓运动神经元 的兴奋性 。 凡是引起运动神经元发放冲动的感 觉刺激 ， 使与该运动神经元相邻的运动神经元 处于阈下兴奋状态 易化作用 ；使已经处于兴 奋状态中的运动神经元停止释放冲动重新回到 阈下兴奋状态的刺激 抑制作用 。 大脑支配肌群的运动非单一肌肉收缩 ， 由组合 运动模式 （ 螺旋或对角运动 ） 组成 ， 只有整个 肌群的协同运动 ， 增加本体感觉信息的传入 ， 可以增强对运动神经元的刺激 ， 提高其兴奋性 。 PNF理论基础 PNF的解剖学基础： 螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后 阶段 ， 所有角线模式中总有旋转的成分 ， 旋转是肢体正常功能不可缺少 （ 洗脸 ， 梳 头 ， 吃饭 ， 行走 ） 。 对角线运动都越过中线 ， 利于身体双侧运 动的发展 。 l PNF技术 - 治疗方法：在 组合性活动模式 中加 强对本体感觉的刺激：强调多关节、 多轴位的螺旋对角线运动模式，采 用 PNF基础促进手法，通过不同治 疗技术的应用，以达到最佳本体感 觉刺激效果，可通过被动、助力或 主动活动完成 。 PNF技术的治疗原则 a 充分调动人体运动发育内在潜能； 遵循运动功能发育顺序； 利用反射调整各种活动（早期和成熟期）； 人类各种功能性运动都是由屈、伸肌相互 作用完成的，先由屈曲性动作逐渐发展到 伸展性动作（如由坐爬发展到站立行走）； PNF技术的治疗原则 b 正常运动具有规律性的程序（如由坐到站）， 但各步之间可以相互交叉重叠； 在本体感觉刺激的同时可增加其它感觉的刺 激（如视、听、触觉刺激）； 强调多次、反复的学习和练习，巩固治疗效 果； PNF技术的治疗原则 c 正常的运动和姿势都是依靠肌群间的相 互平衡与协调收缩完成； 运动行为的发育表现为运动和姿势总体 模式的规律性程序，包含在综合性活动 中，总体活动模式的发展包括：对称 不对称 反转 单侧 对侧 斜线反转； PNF技术的治疗原则 d 完成每个功能活动都有目标性，而目标 的完成常由一些方向相反的动作组成 （如进食动作、坐站动作），均由组合 运动群来实现目标，组合运动群即是多 关节、多轴位的综合活动 把 组合活动模式 贯穿在日常生活训练中 进行 组合性活动模式 头颈、 躯干和四肢都有对角线运动模式。每 对模式均由三种运动成分组成，其中屈曲或伸 展为其主要成分，并与内旋或外旋和内收或外 展组合起来 对角螺旋性运动。 所有对角线运动均横跨中线，均含有旋转成分。 应用对角线模式进行训练时，可按需要采用双 侧对称性模式（双上肢或双下肢作相同运动）、 双侧不对称性模式（双侧肢体向同一方向运 动）、双侧交替模式（双侧肢体同时作相反方 向的运动）和单侧模式（单个肢体运动）。 活动模式： 组合运动 特 征： 螺旋对角线活动 作用特点： 对骨、关节、韧带等组 织的起止点刺激强烈， 作用协调一致 必须通过中线的螺 旋对角线活动是 日常生活中最多见 的动作组成模式 体育运动中完成各 种活动的常用模式 组合运动模式中关 键部位的动作十分 重要（肩、髋） 功能动作中，旋转 作用最强 组合运动模式 强调时间顺序的 ROM变化模式（ 2个） 按发育顺序在垫上进行的活动（ 38个） 步行训练（ 7个） 轮椅和转移（ 5个） 生活自理（ 2个） 共 91个组合运动模式 运动模式的命名 第 1个符号：字母 表示运动肢体为单 侧或双侧 U为单侧 未书写为双侧 第 2个符号：字母 表示是否为对角螺旋形 运动模式 D代表对角螺旋形 第 3个符号：阿拉伯数字 1代表 1型 2代表 2型 运动模式的命名 第 4个符号：字母 表示肢体功能活动 的形式 如 F代表屈曲、 E代 表伸展 第 5、 6个符号：字母 UE表示上肢 LE表示下肢 利用对角线模式 屈曲 ( 伸展拮抗模式 ) 伸展 ( 屈曲拮抗模式 ) 吃饭时手靠到嘴边 从汽车内打开门 用手梳对侧头 从俯卧翻成仰卧 从仰卧翻成俯卧 正手抽球 反手扣球 用手摸对侧脸 用手摸同侧脸 用手摸对侧膝 梳同侧头 手系对侧裤钮 仰卧位交叉腿穿鞋 穿裤时将腿伸入裤腿中 足内侧踢球 从仰卧翻成俯卧 从俯卧翻成仰卧 骑自行车从后上下车 行走时足跟着地 P N F 常用的手法 上肢对角线模式举例 下肢对角线模式举例 日常活动中常用的组合活动模式 PNF技术基本促进手法 手接触 抗阻与扩散 言语和视觉提示 牵张与挤压 时间顺序 保持： 维持关节在 收缩终点 10秒钟； 促进和保 持肌肉的兴奋性 ,为关节活动奠定基础 收缩与放松： 采用等长 、 等张收缩 （ 向心 、 离 心 ） 使肌收缩 ， 放松 痉挛肌肉 基础促进方法 手接触 方法：治疗师手置于患者 体表，通过皮肤感觉引导 运动方向、对无力肌群提 供帮助、为需强化肌群施 加阻力 常用方式：“蚓状肌抓 握” ，并在接触点上根据 需要施加恰当的刺激引起 正确的运动方向 作用：帮助保持接触和引 导方向 基础促进方法 阻力与扩散 概 念：为可在方向、质量和数量上引起平滑、 协调收缩且产生适当扩散和促进功能的阻力， 而非治疗师所提供的最大阻力 方 法：通过对较强肌群施加适当阻力，可使 兴奋向较弱肌群扩散 作 用：增强肌力和耐力；改善强、弱肌群间 的失衡 注意事项：根据治疗目的（即是做功还是增强 耐力）、患者是否存在痉挛等进行选择；操作 的时间不宜过长 阻力 基础促进方法 言语和视觉提示 方 法：是 PNF技术的特点之一，目的为促进治 疗师和患者共同努力的协调性；应认真选择言语 提示的时间和语调 作 用：根据治疗技术和目的，完成提示和配合 注意事项：言语提示须清晰、简洁，且与患者的 需要和理解相适应 基础促进方法 关节牵伸 方 法：通过牵拉关节邻近肌肉以分离 关节面，产生牵张刺激和增强运动，与 、 级关节松动术相似 作 用：适用于疼痛所致的关节活动受 限 注意事项：新近的骨折、手术后近期不 可使用 基础促进方法 关节挤压 方 法：通过刺激承重关节的感受器以促 进关节周围肌肉的共同收缩和稳定；可采 用形成承重的姿势或在重力的基础上附加 徒手外力来达到此效果 作 用：增强承重关节的稳定性 注意事项：挤压的力量要得当，新近的骨 折、手术后近期不可采用 基础促进方法 肌肉牵伸 概 念：为在恰当的时间引发促进性反射活动的技 术 方 法：可在运动模式的起始位置进行，使靶肌群 处于所需最长位置，也可在整个可动关节活动范围 内以阻力提供张力而产生持续牵张；可在运动初始 重复，或在运动过程中更改方向。 作用：启动骨骼肌，提高力弱肌群的应答速度和增 强肌力；对拮抗肌产生抑制。 注意事项：应注意保持牵张刺激处于适当的幅度和 力量；靶肌群在静息时也应保持张力，不要松弛； 新近的骨折、手术后近期、疼痛等状况不可采用 牵伸技术 基础促进方法 运动时间顺序 概 念：即为任何运动中肌肉收缩的顺序；正常 的运动顺序要求由远端至近端（或近端至远端） 的肌群间协调收缩。 方 法：在适当考虑正常时间顺序的条件下，重 点对运动模式中较强的部分施加最大阻力，以使 兴奋向较弱部分扩散 作 用：增强运动的协调性 注意事项：必须以正常运动时间顺序为基础 PNF常用治疗技术 节律性启动 节律性稳定 反复收缩 保持 -放松 收缩 -放松 保持 -放松 -主动活动 慢反转 慢反转 -保持 慢反转 -保持 -放松 常用手法治疗技术 节律性启动 方 法：在选择靶原动肌及运动方向后， 依次进行：数次 被动运动； 利用病变较轻 肢体或借助滑轮重锤系统等器械予以患肢 数次 主动 -辅助运动； 患者尝试性 主动运 动 、成功后的轻 抗阻运动。 作 用： 改善 靶原动肌的定向和发起运动 的能力，尤其适用于存有僵硬（帕金森病） 或严重 痉挛 的患者 举例：肩关节外展上举阻力感明显（内收 肌痉挛） 常用手法治疗技术 节律性稳定 方 法：由治疗师引发 原动肌和拮抗肌等 长收缩， 先为两者 同时 收缩，后为 两者交 替收缩 作 用：改善拮抗肌肌力和拮抗肌平衡、 协调；改善稳定；在此技术后 增加主动 ROM和被动 ROM；通过反射性放松缓解 疼痛； 注意事项：操作关键为缓慢构成阻力，在 拮抗肌群间建立平滑、协调的转移 举例：夹板固定后活动受限者和烧伤后疼 痛所致活动受限者 常用手法治疗技术 反复收缩 方 法：患者 重复最大阻力的等张运动 直至运 动中较弱的部分出现疲劳征象，当该部分疲劳 变得明显时，即进行该点的 牵张 ，以促进较弱 肌肉产生平滑、协调的运动。 作 用： 增强肌力和耐力 ，提高协调性和改善 平衡 注意事项：强调关节的单向活动；快速牵张可 能为某些肌肉骨骼损伤疾患的禁忌；治疗师应 改良施加的阻力以适应肌群的力量 举例：伸肘肌无力导致肘伸直不充分，不易稳 定在伸直位 常用手法治疗技术 保持 -放松 方 法：治疗师将患者肢体被动地移到 ROM的 受限点 上， 保持等长收缩 2 3s，然后 松弛 ； 在缓解疼痛、达到新 ROM后再重复，直至不 再增加新的 ROM时为止。 作 用： 改善被动 ROM，提供放松，缓解疼痛， 尤适合于疼痛导致肌肉紧张、活动受限的患者 注意事项：注意疼痛反应，以避免因疼痛中断 患者收缩的保持；肌力极弱不能主动活动时， 可作被动活动 举例：肩周炎疼痛影响肩屈曲活动 常用手法治疗技术 收缩 -放松 方 法：与保持 -放松的方法相似，不同点 为不作等长收缩而作 等张收缩 ，且允许旋 转迅速产生张力（但要求很快 放松 ） 作 用： 增加 同侧及对侧 ROM。 举例：关节单向活动受限者 常用手法治疗技术 保持 -放松 -主动活动 方 法：先将患者肢体置于某一活动模式的中段和 将结束时的位置，要求患者保持 抗阻等长收缩 状态， 然后命令患者 放松 ，此时治疗师很快活动该肢体回 到活动模式的起始，即较长位置，并 快速牵张或反 复收缩 ，然后命令患者恢复至原先的较短位置 作 用：适用于 低张力 患者因无力而不能向一个方 向启动时；可促进肌张力的平衡 注意事项：命令的时间要准确 举例：偏瘫股四头肌、髂腰肌无力 常用手法治疗技术 慢反转 概 念：为 原动肌等张收缩后迅速的拮抗肌等张收 缩 技术 方 法：两个肌群缓慢交替完成节律性向心性等张 收缩，在反转时没有间歇（松弛） 作 用：用于发展原动肌的主动 ROM和 协调原动肌、 拮抗肌之间交互收缩 的顺序 注意事项：原动肌、拮抗肌交互收缩应缓慢而又节 律，反转时无间歇 常用手法治疗技术 慢反转 -保持 方法：在 原动肌等张收缩终末增加 2 3s的 等长收缩（保持）然后再反转。 作用： 增强肌力，提高关节稳定性 ，特别 适用于发展 ROM中某一特定点的肌力 注意事项：同慢反转 举例：改善偏瘫下肢负重膝关节伸直稳定 性，纠正膝过伸 常用手法治疗技术 慢反转 -保持 -放松 方 法：让患者 主动运动至 ROM因拮抗肌紧张而 受限的点上，然后依次进行拮抗肌等张收缩、抗 阻等长收缩 2 3s、松弛和原动肌等张收缩 作 用：用于 加强肌力 和增大 ROM ，尤适合于 拮抗肌限制为原发因素的 ROM受限 注意事项：基本同慢反转 举例：因肱二头肌痉挛致伸肘困难 常用手法分类 增强肌力的手法： 反复收缩 慢反转 慢反转 -保持 节律性稳定 节律性发动 牵张手法： 收缩 -放松 保持 -放松 慢反转 -保持 -放松 松弛性手法： 慢反转 -保持 -放松 收缩 -放松 操作时注意如下要求： 1、 注意完成活动的关键部位 （ 关键轴 ） ， 躯干活动 ， 关键轴是头颈 ， 上肢活动关键 轴是肩关节 ， 下肢活动关键轴是髋关节； 2、 重视旋转动作的完成 ， 进一步加强对本 体感觉的刺激； 3、 活动前诸肌群应处在原始初长度 ， 以利 于充分活动和牵拉； 4、 所有的动作均由相反方向的运动组成 （ 伸和屈 ） ； 5、 螺旋性对角线活动必须通过中线； 6、 在动作的开始和结束时加强肌腱的牵拉 和关节的挤压 ， 也能加强本体感觉的刺激； 7、 活动的完成可借助被动 、 助力 、 主动和 抗阻方式进行 ， 以完成最大活动范围； 8、 指令清楚到位 。 中枢性促进技术 （ Brunnstrom ） Signe Brunnstrom 瑞典物理治疗师 在患者尚未恢复任何主动活动之 前，利用人体发育早期本属于正 常的各种 非随意运动皮层下反射 活动 去引发和诱导出瘫痪肌肉产 生收缩反应，以启动运动功能的 恢复进程。 l Brunnstrom技术 常用促进手法： 联合反应 （ 结合表介绍 ） 共同运动 :上肢屈肌运动 下肢伸肌运动 原始反射 （ 介绍常见的紧张性反射 ， 见表 ） 其它反射 （ 介绍人体常见的各种反射 ， 见表 ） 感觉刺激 联合运动与联合反应 联合运动 (associated movement) 两侧肢体类似的运动 ， 通常在要加强身体其 他部位的运动精确性或非常用力时才出现 （ 见于健康人 ） 打羽毛球 、 联合运动与联合反应 联合反应 (associated reaction) 在某些环境下出现的一种 非随意运动 或 反射性 肌张力增高 的表现 脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时 ， 可以 不同程度地增加患侧肢体的肌张力 ， 或患侧肢 体出现相应的动作 共同运动 (synergy) 脑损伤常见的一种肢体异常活动 表现 活动 患侧 上肢或下肢的某一个关节 时 ， 相邻的关节甚至整个肢体都可 出现一种不可控制的运动 ， 并形成 特有的活动 模式 上肢共同运动 上肢屈肌共同运动 肩胛骨内收 (回缩 )、 上提 肩关节后伸 、 外展 、 外旋 肘关节屈曲 前臂旋后 腕和手指屈曲 如同手抓同侧腋窝前的 动作 上肢伸展共同运动 肩胛骨前伸 肩关节内收 、 内旋 肘关节伸 前臂旋前 腕和手常为伸腕 、 屈指 如同坐位时手伸向两膝 之间的动作 下肢共同运动 下肢伸展共同运动 髋关节内收 、 内旋 膝关节伸 踝跖屈 、 内翻 下肢屈曲共同运动 髋关节屈曲 、 外展 、 外旋 膝关节屈曲 踝跖屈 、 内翻 原始反射 （ primitive reflex） 出生后就具备的运动反射 (正常 ) 大部分的原始反射在 1岁以后逐渐消 失 脑部受损后再次出现，成为病理性 反射 原始反射类型 同侧 伸屈反射 刺激上肢 近端伸肌 能引起同侧下肢伸肌收缩 刺激上肢 近端屈肌 可引起同侧下肢屈曲反射 交叉 伸屈反射 肢体近端伸肌受刺激 ,该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时 收缩 刺激屈肌引起同侧和对侧肢体屈肌收缩 当屈肌协同抑制不足时，刺激髋或膝的屈肌不仅可以 使身体同侧屈肌收缩加强，也使对侧髋、膝伸肌收缩 加强 原始反射类型 紧张性颈反射 颈部关节和肌肉受到牵拉 种类 对称性 紧张性颈反射 (symmetrical tonic neck reflex, STNR) 当颈后伸（ 抬头 ）时，两上肢伸展，两下肢屈曲 颈前屈（ 低头 ）时，两上肢屈曲，两下肢伸展 非对称性 紧张性颈反射 (asymmetrical tonic neck reflex, ASTNR) 拉弓反射 原始反射类型 紧张性迷路反射 (tonic labyrithine reflex) 又称 前庭 反射 头部在空间位置的变化所引起 仰卧位 时 伸肌 张力增高，四肢容易伸展 俯卧 位时 屈肌 张力增高，四肢容易屈曲 人体反射与调控水平（一） 调控水平 反射 体位 反应 阳性意义 脊髓 屈肌收缩反射 仰卧下肢伸展 刺激足底，刺激 侧下肢出现屈肌 反应 异常 伸肌伸张反射 仰卧一侧下肢屈曲 刺激屈侧足底出 现伸直反应 异常 交叉性伸展 1 同上 伸侧下肢屈曲时， 屈侧下肢伸展 异常 交叉性伸展 2 仰卧下肢伸展 大腿内侧轻扣， 对侧下肢内收、 内旋、拓屈 异常 人体反射与调控水平（二） 调控水平 反射 体位 反应 阳性意义 脑干（姿 势反射， 又称紧张 性反射） 非对称性紧张 性颈反射 仰卧位中立 四肢伸展 头转向一侧的肢体伸展，对 侧肢体屈曲（张力高） 异常 对称性紧张性 颈反射 1 膝手位 头前屈时上肢屈曲、下肢伸 展（张力高） 异常 对称性紧张性 颈反射 2 同上 头后伸时上肢伸展、下肢屈 曲（张力高） 异常 紧张性迷路反 射 俯卧位 身体屈肌张力高、伸肌张力 低 异常 联合反应 卧或坐 一侧用力时对侧出项相应反 应 异常 阳性支撑反应 立位 足底着地时下肢伸肌张力高 异常 脑干（调 整反应） 颈调整反应 仰卧位中立 头转向一侧时身体随着同向 转动 异常 两栖动物反应 俯卧位上肢 伸向头，下 肢伸展 抬起骨盆一侧同侧上下肢自 动屈曲 正常 基本方法： 1、 健侧抗阻随意运动而使兴奋扩散 ， 引发患侧不自主的肌肉收缩反应； 2、 指导患侧由不随意活动过度到随 意活动 ， 附加感觉刺激加强肌肉收缩 的程度 ， 让患者体验这种活动； 3、指导患者在功能活动中不断修正 错误的活动，以过度到正常的功能性 活动 举 例 诱导上肢伸展 诱导大腿内旋 抑制屈肘肌痉挛 抑制伸膝肌痉挛 神经发育促进技术 （ Bobath ） 神经发育促进技术 按正常人体 运动神经发育的规律 逐渐 诱导正常 的反射和肢体活动 出现。 抑制异常 的反射和运动模 式的出现，以恢复人体的协调运 动功能。 Bobath技术：理论基础 主张按照正常个体发育的顺序 ， 利用 正常的感觉 反馈输入诱发 正常的运动 反应输出 ， 通过中枢神经系统对运动 输出加以重组而改善运动功能 先掌握 基本 的姿势与运动 模式 （ pattern） 逐渐转变为日常生活中复杂的功能性 、 技巧性动作 Bobath技术的理论基础 重视 技巧性动作 的掌握 技巧性动作的基础 姿势控制 调正反应 平衡反应 保护性反应 基本技巧 中线对称 直立反应 躯干旋转 Bobath技术：理论基础 重视 整体 治疗 把病人作为一个整体 鼓励病人积极参与治疗 ， 去 体会和掌握运动时的感 觉 ， 而不是运动时的动作本身 中枢神经系统损伤后 ， 病人感觉到的是异常的体位 、 姿势和动作传入的异常感觉 Bobath技术常用促进手法： 1、 维持正常的姿势控制 反射性抑制模式使异常模式受到抑制： 对抗异常姿势和痉挛的体位 Bobath技术基本手法 反射性抑制 头抬高过伸：诱发伸肌张力增加 ， 抑制屈肌紧张 头屈曲：诱发屈肌张力增加 ， 抑制伸肌紧张 肢体内旋：诱发肢体屈曲 ， 抑制肢体伸展 肢体外旋：诱发肢体伸展 ， 抑制肢体屈曲 上臂举过头：抑制屈肌张力 ， 促进髋关节与躯干伸展 屈髋膝及髋外展：抑制躯干 、 头和肢体的伸肌紧张 肩带与骨盆之间的旋转：抑制高张力的屈 、 伸肌 对抗异常姿势和痉挛的体位 脑瘫常用抑制性体位：矫正肌张力过 高引起的异常姿势 （ 角弓反张等 ） 偏瘫常用抑制性体位：抑制上肢屈肌 痉挛和下肢伸肌痉挛 （ 见下表 ） 脑瘫常用抑制性体位 偏瘫患者常用的抑制性体位 未抑制时体位及肌痉挛 抑制痉挛的体位 卧位体位 仰卧位、健侧卧位、患侧卧位时 患侧上肢屈曲置于胸前，手握拳， 下肢屈曲外旋，足处于跖屈位， 躯干屈向患侧 患侧上肢伸展位，前臂旋前、后，用分 指板将手指伸展，下肢屈曲位，足尖朝 上，足底用硬物支撑保持踝关节中立位， 以上体位用枕头支撑 特殊体位：患膝、髋屈曲，用双手交叉 后抱住患膝保持可以帮助缓解痉挛 体位转换活动及平衡活动 健侧、患侧翻身，患肢置于一边， 处于痉挛状态 健手与患手交叉相握保持上肢伸展，双 下肢屈曲位，头先转向一侧，然后跟随 身体转体 借助双下肢置于巴氏球上进行左右翻身 训练 未抑制时体位及肌痉挛 抑制痉挛的体位 仰卧位坐起引起明显患肢痉 挛 向患侧 、 健侧翻身同上 ， 让双小 腿自然垂于床边 ， 用健手支撑坐 起 ， 坐起后将患侧上肢伸展支撑 于床面 ， 健手压住患肘 坐位不对称 (偏健侧 )患侧上 肢屈曲 ， 下肢伸直 、 外展 ， 在坐位平衡训练时出现痉挛 患者在静态坐进行前后左右摆动 时保持患侧上肢伸展位支撑于体 侧 (床边、椅背、巴氏球 )、前方 (桌面 )、后方，手掌伸展支撑在某 物体上 (床上 )，保持患肢屈膝、屈 髋 90度，膝部可压沙袋保持足跟 着地或健腿翘在患膝上起加压固 定作用，两膝间夹本书 坐位下出现下肢阵挛 ， 用手用力 下压膝部 未抑制时体位及肌痉挛 抑制痉挛的体位 坐位站起时出现重心转向健 侧 ， 躯干健侧旋转 ， 患肢痉 挛模式出现 ， 膝过伸 、 足跟 不着地 双手交叉双上肢尽量向前伸展或 患侧上肢伸展位支撑某物 (桌面、 椅背、辅助器等 ) 由治疗师在患者患侧控制拇指、 膝关节关键点，保持上肢伸展及 防止下肢过伸 (膝屈曲 5-10度 ) 患者两边放两个靠椅 ， 患者双手 支撑靠椅站起 站位平衡训练中身体偏向健 侧 ， 膝过伸 、 足跟不着地 要求同上，如果下肢痉挛明显， 可靠墙站立，患膝后置一球防止 膝过伸 双膝屈曲 510度位夹住沙袋 双足 斜板站立 未抑制时体位及肌痉挛 抑制痉挛的体位 移动性活动 上下楼时出现明显上下肢肌 痉挛 ， 尤其健腿先上 、 患腿 先下时出现膝过伸 、 足跟不 能着地 双手交叉上肢伸展置于体前或患 手支撑在扶手上或他人保护同上 ， 上楼时患腿先上 ， 下楼时健腿先 下 步行出现患侧上肢屈曲挎篮 ， 下肢膝过伸 、 足跟不着地 平衡杠内训练 ,患肢伸直支撑杠柱 治疗师站在患侧控制患手关键点 患手扶持拐棍、桌面前后移动患 侧下肢支撑时膝 10度左右，足跟 着地 患膝跪在矮凳练习健腿前后摆动 抑制股四头肌痉挛 未抑制时体位及肌痉挛 抑制痉挛的体位 作业性活动 单用健手磨沙板 、 搬木块引 起患侧上肢屈曲痉挛 ， 下肢 足跟不着地 、 膝外旋 、 外展 健手带患手完成各种作业或患侧上 肢支撑位下 (同坐位 )进行作业、患 侧下肢同坐位要求 双膝部用带子固定防止膝外旋 力量性活动 躯干半桥活动：出现患膝伸 直，患肘屈曲，握拳 健侧上、下肢用力举沙袋 ； 双侧上肢用力拉墙壁拉力器 ； 双侧下肢用力踩踏踩器时出 现痉挛 卧位：双手交叉保持上肢伸直上举 位或患侧上肢伸展于体侧支撑在某 物 (床沿、椅背、墙、桌等 )，双下 肢屈膝 90度，足支撑于床面 (足尖 抬高使足部分背伸 )，可以健腿翘在 患膝上加压 坐位 ： 上肢体位同卧位 ， 患侧下肢 可踩在矮凳上 ， 增加屈髋 、 膝角度 ， 膝部沙袋加压或健腿翘在患膝上 Bobath技术 :基本手法 2、控制 关键点 (key point) 人体的某些 特定部位 ，这些部位对身体其他 部位或肢体的肌张力具有重要影响 通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿 势反射和肌张力，引出或促进正常的肌张力、 姿势反射和平衡反应 人体关键点 部位 中部关键点：头部、躯干、胸骨中下段 近端关键点：上肢的肩峰，下肢的髂前上棘 远端关键点：上肢的拇指，下肢的拇趾 控 制 关 键 点 肩部 头颈部 胸骨柄 拇 指 骨盆 膝部 拇趾 3、 诱发出正常的还原反射和平衡反射 ， 抑制原始的运动模式 低位中枢反射 -高位中枢反射 原始反射 还原反射 平衡反射 恢复调整反射的控制 坐位平衡反射的训练 （ 前后倾倒训练 )） 调正反射 定义：指当身体偏离正常姿势时 ， 人体会自 发性地出现恢复正常姿势的动作 ， 即头部位 置 、 头部对躯干位置 、 四肢对躯干位置等恢 复正常的一系列反应 。 根据感受刺激部位和动作效应出现的部位 ， 可将调正反射分为以下四类： 调正反射 （ 1） 发自颈部 ， 作用于躯干：由于头部与躯干之间 的位置变化而使躯干转动 。 （ 2） 发自迷路 ， 作用于头部：当躯干位置倾斜时 ， 保持头部直立 ， 面部垂直 ， 眼睛水平位的动作 。 （ 3） 发自躯干 ， 作用于颈部：其反应为上半身或下 半身扭动时 ， 另一半随之转动成一直线 。 （ 4） 发自眼睛 ， 作用于头部：当躯干位置倾斜时 ， 由于来自眼部的刺激 ， 而将头部保持正确位置 。 举例：平衡反应的训练： 1 级平衡：静态平衡 2级平衡：自动态平衡 3级平衡：他动态平衡 平衡训练方法 ？ 4、 遵循神经发育的规律设置训练程序 婴幼儿发育的规律 运动活动的特点 训练程序： 头抬起 肘支撑 卧位转体翻身 手支撑 坐位 坐位平衡 坐卧转换 跪位 立位 立位平衡 坐立转换 行走 举例：中风偏瘫患者的训练 5本体感觉刺激法 加压或负重 通过施加压力与阻力来增加姿势性张力 与减少不自主运动。 对需要发展静力性姿势，在小范围内活 动的共济失调与手足徐动症的患者特别 有效，但对痉挛患者效果不佳，其原因 是压力和阻力可以增加这类患者的协同 收缩。 放置及保持 放置 -是将肢体按要求放在一定的位置上；保 持 -是指肢体在无帮助情况下，停留在某一位 置。 放置与保持常一起应用。如：上肢软瘫患者， 取仰卧位，被动将上肢放置在前屈 90度、伸 肘的位置上。通过从腕部对肘及肩部反复多 次挤压，让患者保持上肢前屈、伸肘这一位 置。 轻推 有几种手法： 压迫性轻推 -即挤压关节，用来增加肌张力。 抑制性轻推 -以诱发由于拮抗肌痉挛产生交 互抑制的无力肌肉收缩。 交替性轻推 -用方向相反的手法轻推患者， 如从前向后与从后向前，从左向右与由右向 左，以引出平衡反应。 Bobath基本方法总结： 抑制过强的肌肉收缩导致的异常姿势； 矫正错误的运动模式； 诱导出人体正常的翻正反射； 按人类动作发育的规律逐渐引出不同体位下 的平衡反应 。 运动再学习 运动再学习理论 正常成人所具备的各种功能活动是通过 脑神经细胞发育过程中的不断学习所获 取的，各种功能活动的模式都储存在脑 细胞内而留下了活动记忆痕迹，这种痕 迹的储存也是通过 长期反复的学习而被 保留 ，只有通过反复的运动学习才不被 遗忘。 运动再学习 指导思想 运动再学习的特点 早期主动性 科学性 针对性 ： 针对问题训练 实用性 ： 作业、 ADL 全面性：家庭参与、环境 运动再学习 （功能恢复全面） 上肢功能 口面部功能 床边坐起 坐位平衡 坐站转换 站立平衡 行走 运动再学习技术 步骤 1 分析作业 观察、比较、分析 步骤 2 练习丧失的成分 解释、指示、练习 +语言 视觉反馈 +手法指导 运动再学习技术 步骤 3 练习作业 解释、指示、练习 +语言 视觉反馈 +手法指导 再评定、鼓励灵活性 步骤 4 训练的转移 转向 ADL、坚持练习、自我监督、创造环境 他人参与 站起与坐下 ：基本成分分析 站起动作的基本成份是 - 足的放置 - 屈髋 、 伸展颈部和脊柱使躯干前倾 - 双膝前移 - 伸展髋和膝完成站立 坐下的基本成份是 - 屈髋和伸展颈部和脊柱使躯干前倾 - 双膝前移 - 屈膝 站起与坐下：障碍 站起时主要由健腿负重 重心不能充分前移 ， 如肩不能前移过足 ， 膝 不能前移 ， 过早伸髋 、 伸膝等 用躯干和头的屈曲代替屈髋 、 躯干前倾及膝 前移 ， 并用上肢抵制其向后倾倒的倾向 站起和坐下的分析 站起与坐下：练习 缺失成分练习：躯干在髋部前倾伴膝前移 练习站起 练习坐下 增加难度：如从不同的物体表面 ， 如：椅 子 、 沙发 、 床等站起 ， 从一侧站起 ， 握物 站起 ， 交谈中站起 ， 以适应日常生活的需 要 注意练习的连续性 利用接近日常生活的环境来训练患者 训练躯干前倾 站起 总 结 几种促进技术共同点 几种促进技术的特点比较 (见表 ) 偏瘫病人中如何应用促进技术 ？ 兴奋性技术举例 抑制性技术举例 神经发育疗法共同点 治疗对象 神经系统为重点对象 治疗原理 按照个体发育的正常顺序 通过对外周 (躯干和肢体 )的良性刺激 ， 抑制异 常的病理反射和病理运动模式 引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式 神经发育疗法共同点 治疗目的 把治疗与功能活动特别是日常生 活活动 (ADL)结合起来 在 治疗环境 中学习动作 在 实际环境 中使用已经掌握的动 作并进一步发展技巧性动作 神经发育疗法共同点 治疗顺序 按照头 -尾 ， 近端远端的顺序 强调 先作 等长 练习 （ 如保持 静态 姿势 ） ， 后作 等张 练习 （ 如在某一姿势上作 运动 ） 先练习 离心性 控制 （ 如离开姿势的运动 ） ， 再练习 向心性 控制 （ 如向着姿势的运动 ） 先掌握 对称性 运动模式 ， 后掌握 不对称 性运动模式 神经发育疗法的共同点 治疗方法 应用多种感觉刺激 躯体 、 语言 、 视觉等 工作方式 早期 、 综合治疗 各相关专业配合 PT、 OT、 ST、 P & O 中医 （ 中药 、 针灸 、 手法 ） 心理治疗以及社会工作者 等等 病人及其家属的主动参与 几种促进技术特点比较 B ru nn s t ro m B ob a t h R oo d PNF 机制 中枢性促通为主 运动神经发育规律 皮肤感觉刺激 本体感觉刺激 抑制异常运动模式 建立正常运动模式 治疗时机 软瘫期 主要途径 脑血管意外 脑瘫 各个时期 中枢性和周围性瘫痪 方法 利 用 异 常 粗 大 运 动模式诱发收缩 疼 痛 / 温 度 / 扣 击 / 振动 / 摩擦 挤压 / 牵拉 / 抗阻 / 对角线运动 问 题 如何应用神经肌肉促进技术治疗右 上肢伸肌无力？ 如何应用神经肌肉促进技术治疗右 下肢伸肌痉挛？ 兴奋性的促进手法（右上肢伸肌） 手 法 内 容 各种反射 联合反射 非受累侧上肢抗阻伸肘 拉弓反射 头转向右，右肩伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋 旋腰反射 腰向左旋 斜板反射 向左倾斜 感觉刺激 触压刺激 快 速 刷 擦 和 轻 触 摸 上 肢 伸 侧 皮 肤 ； 轻 叩 、 拍打伸肌腱或肌腹 温度刺激 用冰快速擦刷或局部放置 3 5s 挤压 加强对肩、肘关节和伸肌肌腹的挤压 牵拉肌肉 快速、轻微地牵张伸肌群 特殊感受器刺激 将受累侧上肢置于可见的地方 抑制性促进手法举例（右下肢伸肌） 手 法 内 容 各种反射 联合反射 非受累侧下肢抗阻伸膝 拉弓反射 头转向左，向左拉弓 旋腰反射 向左旋腰 下肢屈肌反射 刺激右侧足底 控制关键点 膝关节、拇趾 刺激感受器 挤压 轻微持续（3-5 min） 地挤压伸肌肌腱和髋、 膝关节 深、冷刺激 快速短暂的深、冷刺激于足趾 牵张 持续缓慢地牵张下肢伸肌 下肢活动模式 作出交叉腿穿鞋动作（即髋屈、内收、外旋、 膝屈、足背屈、内翻）