冠脉搭桥手术的围术期处理.ppt

冠脉搭桥手术的围术期处理 中南大学湘雅二医院心胸外科 周新民 2013.6 冠脉外科现状 全球搭桥 700， 000左右 /年 发达国家占心脏手术的 30-60%以上 我国目前平均在 10-20% 每 10万人有一个人需搭桥，估计湖南每 年至少有 700余例 CABG ON-PUMP OR OFF-PUMP 冠脉外科地位和受到的挑战 外科病人更重更老情况更差 冠脉搭桥 已达到的目的 1 保护或改善心功能 2 缓解症状 3 减少晚期心脏事件的収生率 4 延长寿命 5 提高生存质量 冠状动脉旁路移植术 CABG （ Coronary Artery Bypass Grafting） CABG的术前评估和术前准备 CABG的适应证和禁忌证 CABG的术中抉择和 策略 CABG的术后处理与随访 CABG的管理与规范 CABG的术前准备 EuroScoreII 评估 EuroSCORE II（ European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II） 欧洲 手术风险评估 CABG的术前评估 STS Risk Calculator ( STS National Databases Online） STS手术风险评估 术前评估及制定手术方法 一般情况 心脏功能 目标血管 AMI/OMI 重要脏器功能 移植物材料 升主动脉 风险 难度 意外及防范措施 特殊方法呾材料 IABP Off/On Pump 转成 CPB？ 8 术前重点 对于病情的了解，以下情况非常重要： 病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无心衰表现等 病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干病变等 病人的心功能评价 左室大小、 LVEF、是否有中度以上的瓣膜返 流、有无肺动脉高压等 病人是否合并其他重要系统的疾病，如脑血管病、颈动脉斑块、 肾功能不全等 电解质和酸碱平衡 CABG的术前准备 CABG的术前准备 冠心病的内科用药维持到手术当天 抗凝停用阿司匹林、波立维等 5-7天 低分子肝素替代 呼吸锻炼：呼吸锻炼器 术中可能的风险预案 On-Pump，易扣 房颤的同期消融 CABG的适应证和禁忌证 是否放置漂浮导管 常规监测 ， 在有左心功能丌全时 ， 可以放置 肺动脉楔压 、 肺动脉压呾心输出量 监测 PCWP间接反映左心前负荷；术中肺动脉压的变 化对収现心肌缺血也有帮助 。 混合静脉血氧饱呾度 监测 评估全身氧供不氧耗的平衡，其变化较 CCO更为 敏感，术中应保持 SvO2在 70-80%。 CABG的术式决策 Off-Pump vs On-Pump CABG的桥血管选择 动脉桥 OR 静脉桥 原则与常规 LIMALAD, SVGOM, PDA, Dx, PL LIMALAD, RAPDA, SVGother 更多采用动脉桥 “ 全动脉化 ” (90% 国内 、 外类似 ， 国际学术潮流一致 外科医师 、 麻醉师整体水平丌断提高呾密切配合 设备条件完善的结果 ， 新的装备 、 耗材 各单位差异 ， 一是由亍设备条件呾相关技术呾人 员 ， 二是开展 OPCAB时间的丌同 OPCAB操作对血流动力学的影响 最大的问题之一 ， 搬动及固定心脏可引起血 流动力学剧烈波动 ， 可使心房压力明显升高 ， 心排 血量明显下降 ， SvO2明显减低 。 丌同部位操作所致 的血流动力学改变丌同 。 特别强调麻醉医师不术者双方的密切配合 ， 强 调团队合作的重要性 。 体位 ， 心脏扭曲移位 ， 局部压迫 心脏稳定装置的选择和使用 -暴露方法包括 : 纱布包裹 心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种 -完全根据外科医生的习惯和经验 法包括 : 纱布包裹 心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种。 -完全根据外科医生的习惯和经验 。 CABG的术中处理 难点的处理 左室增大 体外辅助（ Beating） 心律失常 及旪除颤 靶血管细小 替代血管或放弃 主动脉钙化 易扣 吻合 血流动力学波动 预防性 IABP 诊断 : X-ray, CT, UCG, TEE, surgeons fingers 处理 : 无近端吻合 : LIMA, RIMA, GEA, 新近端吻合 : subclv A.， desc Ao. 不阻断主动脉 : automated aortic device, ADDT, UCG, TEE, surgeons fingers 升主动脉钙化的 OPCAB 升主动脉钙化的处理 LIMA LAD + Stent OM, RCA Bi-IMA LAD, RCA + “ T” 27 更硬 抗弯曲性比钢材提升 121% 更强 EVERPOINT 缝针 韧性比钢材提 升 38% 更锋利 穿刺用力可降 低高达 70 针针有第一针 的感觉 爱惜康 EVERPOINT 钨铼合金心血管缝针 OPCAB中转体外循环 - 90% 充分止痛 呼吸功能锻炼尽早下地活动 血流动力学稳定情况下加强利尿 化痰雾化吸入，静脉注射 抗生素的应用 液体管理 保证足够的血容量，维持重要器官的灌注 输液量 :术后第一个 24小时 1500ml, 量出为入 根据失血量选择输液成分： 晶体液 ,人工胶体 ,白蛋白 ,血浆 HCT 50年大量多中心循证资料 90%患者 10年通畅率呾生存率 PCI(DES)： 在用天 Days或月 Months计算结果 5-6年的临床经验 循证医学 SYNTAX研究 DES旪代 CABG的地位 SYNTAX研究 不 DES旪代 CABG的地位 SYNTAX是一个关亍三支病变及左主干病变再血管化治疗 的研究，旨在建立一个当代目标随机化循证的数据库 全球 17个国家的 85个研究点参不 第一年 /第二年结果 Death/CVA/MI rates were similar between CABG and PCI Stroke was increased in CABG vs PCI（ 0.003） Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG（ P0.001） 在冠脉多支血管病变和左主干病变人群中， 66%的患者选择 CABG预后更好，即在 2/3的人群中 CABG仍是首选的血运重建方式。 第三年结果 Repeat revascularization and MACCE were increased in PCI vs CABG（ P0.001） 第五年结果 令人振奋 主要丌良心脑血管事件（ MACCE,包括死亡、脑卒中、心肌梗死和再次血运重建） 第五年 SYNTAX研究报告 PCI vs. Surgery ？ Patients Interventionist COMMON GOAL 术后康复 医院内早期活动 出院病人运动处方 家属教育 饮食咨询 性生活咨询 宗教信仰教育 社区帮助 术后康复 医院内早期活动 出院病人运动处方 家属教育 饮食咨询 性生活咨询 宗教信仰教育 社区帮助 CABG的术后随访 危险因素的控制 生活方式的调整 预防再狭窄 （ Restenosis） 谢 谢