乙脑防治知识

乙脑防治知识流行病学传染源：乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与许多动物都可以成为本病的传染源。 人被乙脑病毒感染后，可出现短暂的病毒血症，但病毒数量少，持续时间段，所以人 不是本病的主要传染源。动物中特别是猪的感染率高，仔猪经过一个流行季以后几乎 100%感染，感染后血中病毒数量多，持续时间长，加上猪的饲养面广，因此猪是本病 的主要传染源。一般在人类乙脑流行1-2个月前，现在家禽中流行，故检测猪的乙脑 病毒感染率可预测当年在人群中的流行趋势。传播途径：乙脑主要通过蚊虫叮咬而传播，其中三带喙库蚊是主要传播媒介。由于蚊 虫可携带病毒越冬，并可经卵传代，所以蚊虫不仅为传播媒介，也是长期储存宿主。易感人群：人群对乙脑病毒普遍易感，感染后多数呈隐性感染，感染后可获得持久免 疫力。病例重要集中在10岁以下的儿童，以2-6岁组发病率最高，大多数成人因隐 性感染而获得持久免疫力，婴儿可从母体获得抗体而具有保护作用。近年来由于儿童 和青少年广泛接种疫苗，成人和老年人的发病率则相对增加。流行特征：东南亚和西太平洋地区是乙脑的主要流行地区。我国除东北，青海，新疆 和西藏外，具有本病流行，发病农村高于城市。随着疫苗的广泛接种，我国乙脑的发 病率已逐年下降，但近年来也出现了一些新的流行区，并引起了爆发流行。乙脑在热 带地区全年均可发生，本病集中发病少，呈高度散发性，家庭成员中很少有多人同时 发病。 12发病机制：感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织细胞和淋巴结、以及 血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。发病与否，取决于病毒的数量, 毒力和机体的免疫功能，绝大多数感染者不发病，呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒 力强、机体免疫功能又不足，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。由于病毒有嗜神经 性故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易 诱发本病。3病理生理：可引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核的病变最为明显；脑 桥、小脑和延髓次之，脊髓病变最轻。其基本病变为：血管内皮细胞损害，可见脑 膜与脑实质小血管扩张、充血、出血及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；神经细 胞变性坏死，液化溶解后形成大小不等的筛状软化灶；局部胶质细胞增生，形成胶 质小结。部分患者脑水肿严重，颅内压升高或进一步导致脑疝。本病早期有高热，全身不适等症状，系由病毒血症所致。由于脑实质炎性损害和 神经细胞广泛变性、坏死，病人出现嗜睡、昏迷。当脑内运动神经细胞受损严重时， 可出现肌张力增强，腱反射亢进，抽搐、痉挛等上运动神经元损害的表现。桥脑和延 髓的运动神经细胞受损严重时，出现延髓性麻痹，病人吞咽困难，甚至发生呼吸、循 环衰竭。由于脑实质血管高度扩张充血，血管壁通透性增加，而发生脑水肿，颅内压 升高，出现头痛、呕吐。严重的颅内压增高可引起脑疝（brain hernia ）常见的有小脑扁桃体疝和海马沟回疝。小脑扁桃体疝时，由于延髓的呼吸和心血管中枢受挤压， 可引起呼吸，循环衰竭，甚至死亡。由于脑膜有轻度的炎症反应，临床上也可出现脑 膜刺激症状。45临床表现多发群体：人类普遍易感，成人多数呈隐性感染。发病多见于 10岁以下儿童，以3 6岁儿童发病率最高。据不同报道，发病与隐性感染的比例为1： 25-1000。近年来由于儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，故成人和老人发病相对增多，病死率也高。男性 较女性多。约在病后一周可出现中和抗体，它有抗病能力，并可持续存在4年或更久， 故二次发病者罕见。疾病症状：潜伏期515天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染，仅少数出 现中枢神经系统症状，表现为高热、意识障碍、惊厥等。典型病例的病程可分 4个阶 段。（一）初期 起病急，体温急剧上升至3940C，伴头痛、恶心和呕吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程13天。（二）极期 体温持续上升，可达40C以上。初期症状逐渐加重，意识明显障碍， 由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。神志不清最早可发 生在病程第12日，但多见于38日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强 直性瘫痪，少数也可软瘫。严重患者可因脑实质（尤其是脑干）病变、缺氧、脑水肿 及颅内高压、脑疝、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不 规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体 检可发现脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失， 深反射亢进，病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。（三）恢复期 极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状逐日好转。重症病 人仍可留在神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉 挛等，少数病人也可有软瘫。经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。（四）后遗症期 少数重症病人半年后仍有精神神经症状，称为后遗症，主要有 意识障碍，痴呆，失语，及肢体瘫痪，癫痫等。如予积极治疗可有不同程度的恢复。 癫痫后遗症可持续终生。6诊断标准（一）疑似病例蚊虫叮咬季节在乙脑流行地区居住或于发病前25天内曾到过乙脑流行地区，急性起病，发热、头痛、呕吐、嗜睡，有不同程度的意识障碍症状和体征的病例。（二）临床诊断病例疑似病例，同时实验室脑脊液检测呈非化脓性炎症改变，颅内压增高，脑脊液外 观清亮，白细胞增高，多在（50500）X106/L,早期以多核细胞增高为主，后期以单 核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。（三）确诊病例疑似或临床诊断基础上，病原学及血清学检测结果符合下述任一项的病例：1、1个月内未接种过乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性。2、恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有三4 倍升高者，或急性期抗乙脑病毒IgM / IgG抗体阴性，恢复期阳性者。3、在组织、血液或其它体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR ）检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸。4、脑脊液、脑组织及血清中分离出乙脑病毒。（四）排除病例脑脊液呈非病毒性脑炎表现、或血清学实验阴性、或能够证实为其它疾病的疑似病例应排除乙脑诊断。辅助检査（一）血象 白细胞总数常在1万2万/mm3，中性粒细胞在80%以上；在流 行后期的少数轻型患者中，血象可在正常范围内。（二）脑脊液 呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在50500/mm3，个别可高达1000/mm3以上。病初2 3天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高， 氯化物正常。病初13天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。（三）病毒分离及病毒基因检测 （四）血清学检查 （五）CT和核磁共振成像（MRI）检查 （六）脑 电图检查鉴别诊断（一）中毒性菌痢：与乙脑流行季节相同，多见于夏秋季，但起病比乙脑更急， 多在发病一天内出现高热、抽搐、休克或昏迷等。乙脑除暴发型外，很少出现休克。 可用1%2%盐水灌肠，如有脓性或脓血便，即可确诊。（二）化脓性脑膜炎：病情发展迅速，重症患者在发病 12天内即进入昏迷，脑膜刺激征显著，皮肤常有瘀点。脑脊液混浊，中性粒细胞占90%以上，涂片和培养可发现致病菌。周围血象白细胞计数明显增高，可达2万3万/mm3，中性粒细胞多在90%以上。如为流脑则有季节性特点。早期不典型病例，不易与乙脑鉴别，需密切 观察病情和复查脑脊液。（三）结核性脑膜炎：无季节性，起病缓慢，病程长，有结核病史。脑脊液中糖与氯化物均降低，薄膜涂片或培养可找到结核杆菌。X光胸部摄片、眼底检查和结核菌素试验有助于诊断。（四）其他：如脊髓灰质炎、腮腺炎脑炎和其他病毒性脑炎，中暑和恶性疟疾 等，亦应与乙脑鉴别。急救措施（一）高热的处理室温争取降至30C以下。高温病人可采用物理降温或药 物降温，使体温保持在3839C （肛温）之间。一般可肌注安乃近，成人0.5g,每4 6小时一次，幼儿可用安乃近肛塞，避免用过量的退热药，以免因大量出汗而引起虚 脱。（莱比林）（二）惊厥的处理 可使用镇静止痉剂，如地西泮、水合氯醛、苯妥 英钠、苯巴比妥钠等，应对发生惊厥的原因采取相应的措施：因脑水肿所致者，应 以脱水药物治疗为主，可用20%甘露醇（11.5g/kg），在2030分钟内静脉滴完， 必要时46小时重复使用。同时可合用咲塞米等肾上腺皮质激素，以防止应用脱水 剂后的反跳。因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者，则应给氧、保持呼 吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。因高温所致者，应以降温为主。（三）呼吸障碍和呼吸衰竭的处理深昏迷病人喉部痰鸣音增多而影响呼吸时，可经口腔或 鼻腔吸引分泌物、采用体位引流、雾化吸入等，以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝 而致呼吸衰竭者，可给予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气，可按惊厥 处理。如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者，应立即作气管切开或插管， 使用加压人工呼吸器。如自主呼吸存在，但呼吸浅弱者，可使用呼吸兴奋剂如山梗菜 碱、尼可刹米、利他林、回苏林等（可交替使用）。（四）循环衰竭的处理 因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循环衰竭，表现为 面色苍白、四肢冰凉、脉压小，往往同时有中枢性呼吸衰竭，宜用脱水剂降低颅内压。 如为心源性心力衰竭，则应加用强心药物，如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多、 造成血容量不足，致循环衰竭，则应以扩容为主。疾病治疗（一）抗病毒治疗在疾病早期可试用广谱抗病毒药物（病毒唑或干扰素）治疗，但疗效尚缺乏循证医学支持。（二）肾上腺皮质激素及其他治疗肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复 合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用，对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温 降至38C以上，持续2天即可逐渐减量，一般不宜超过 57天。过早停药症状可有 反复，如使用时间过长，则易产生并发症。（三）后遗症和康复治疗 康复治疗的重点在于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻炼，可采用理疗、体疗、中药、针灸、按 摩、推拿等治疗，以促进恢复。（四）其他 如抗乙脑病毒免疫血清或单克隆抗体，目前尚处于实验研究阶段。疾病预后：病死率在10%左右，轻型和普通型患者大多恢复，暴发型和脑干型患者的 病死率较高，多于极期因呼吸衰竭而死亡。预防方法1、乙脑的预防主要采取两个方面的措施，即灭蚊防蚊和预防接种。2、三带喙库蚊是一种野生蚊种，主要孳生于稻田和其它浅地面积水中。成蚊活动范围较广， 在野外栖息，偏嗜畜血。因此，灭蚊时应根据三带喙库蚊的生态学特点采取相应的措 施。如：结合农业生产，可采取稻田养鱼或洒药等措施，重点控制稻田蚊虫孽生；在 畜圈内喷洒杀虫剂等。3、疫苗注射的对象主要为流行区6个月以上10岁以下的儿 童。在流行前1个月开始，首次皮下注射，（612个月每次0.25ml, 16岁每次 0.5ml, 715岁每次1ml，16岁以上每次2ml）间隔710天复种1次，以后每年加 强注射一次。预防接种后23周体内产生保护性抗体，一般能维持 46个月。饮食注意：注意饮食和营养，供应足够水份，高热、昏迷、惊厥患者易失水，故宜补 足量液体，成人一般每日15002000ml，小儿每日5080ml/kg，但输液不宜多，以 防脑水肿，加重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。并发症：肺部感染最为常见，因患者神志不清，呼吸道分泌物不易咳出，导致支气管 肺炎和肺不张。其次有背部褥疮、皮肤脓疖、口腔感染和败血症等。专家观点：防蚊和灭蚊是控制本病流行的重要环节，特别是针对库蚊的措施。进行预 防接种是保护易感人群的重要措施。接种对象为10岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员，但高危的成人也应考虑。