系统性红斑狼疮(SLE)概述

系统性红斑狼疮1目 录CONTENTS概述概述检查及诊断检查及诊断临床表现临床表现治疗治疗21、概述3 系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。系统性红斑狼疮基 本 概 念4系 统 性 红 斑 狼 疮13524系统性自身免疫性疾病的典型累计多系统、多脏器病程以病情缓解和急性发作交替为特点具有大量致病性自身抗体和免疫复合物确切病因尚不明确的、慢性炎症性自身免疫病5概 述发病机制病因病理流行病学6流 行 病 学女：男=7-9：1；我国平均患病率30.13-70.41/10万，女性113.33/10万。0101育龄妇女为发病高峰，20-40岁女性最多见；老人及儿童也可患病。0202种族患病率：100/10万（黑人）；40/10万（北欧）；30.13-70.41/10万（我国）。0303性别年龄7病 因性激性激素素遗传遗传紫外紫外线线感染感染药物药物SLE患者的近亲发病率为5%-12%；同卵双胞胎的同病率可高达25%，异卵双胞胎的同病率仅为2%；易感基因HLA-III类的C2或C4缺失，HLA-II类的DR2、DR3频率异常；多基因病，多个基因在某种条件（环境）下相互作用改变了正常免疫耐受性而致病。紫外线是最明显的与狼疮相关的环境因素；可以使上皮细胞核的DNA解聚为胸腺嘧啶二聚体，后者具有很强的抗原性，可刺激机体的免疫系统产生大量自身抗体。许多间接依据提示SLE可能与某些感染因素有关，尤其是病毒感染。疾病早期或复发时可出现很短暂的病毒感染样症状，但确认具体类型较困难。含有芳香族胺基团或联胺基团的药物可以诱发药物性狼疮。90%的狼疮患者是女性，生育年龄女性的SLE发病率高于同年龄段的男性，也高于青春期以前的儿童和老年女性。SLE患者体内雌激素水平增高，雄激素水平降低。8发 病 机 制0101I型为主，与自身抗原具有很高的亲和力致病性自身抗体致病性自身抗体0202增高原因：清除IC的机制异常 IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当，不能被吞噬或排出致病性免疫复合物致病性免疫复合物0303CDT细胞和NK细胞功能失调，不能抑制CD4+T细胞，B细胞持续活化产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫不断持续存在。T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调细胞功能失调9发 病 机 制免疫复合物（IC）的形成及沉积是SLE的主要发病机制与循环中自身抗原结合形成免疫复合物沉积在各器官的组织中直接与细胞或组织中的抗原结合形成免疫复合物引起组织和器官损伤在病因影响下机体产生自身抗体10病 理主要病理改变主要病理改变炎症反应和血管异常，可以出现在身体任何器官。受损器官的特征性改变受损器官的特征性改变狼疮小体 -SLE的特征性病理变化“洋葱皮样”病变 -小动脉周围有显著向心性纤维增生112、临床表现12临 床 表 现030301010202起病：爆发性、急性或隐匿性。早期侵犯1-2个器官，表现不典型，以后可侵犯多个器官，临床表现复杂多样。多数呈缓解与发作交替。13临 床 表 现14全身症状1皮肤黏膜2关节肌肉3心血管系统4呼吸系统5消化系统6血液系统7肾脏损害8神经精神系统9其它10全 身 症 状发热：90%发热，多低、中度热发热是SLE常见的全身症状，也是其首发症状首发症状之一。SLE发热无特征性，热型多样；SLE本身的发热大致分为两种：发病前或病情缓解后的反跳，多为低热；病情加重的表现。0101疲倦、乏力、体重下降020215皮 肤 黏 膜70%红斑狼疮特异性皮损 慢性红斑狼疮皮损 亚急性红斑狼疮皮损 急性红斑狼疮皮损红斑狼疮非特异性皮损光敏感、脱发、甲周红斑、荨麻疹、雷诺现象、黏膜损害等。皮肤黏膜是SLE最常见症状，80%-90%SLE患者存在皮肤粘膜损害，而有13%-20%患者以皮疹（盘状红斑、蝶形红斑和颧部红斑）为为首发症状首发症状。16关 节 肌 肉关节肌肉系统是SLE最常累及的系统，其发生率可达53%-95%，约50%的患者首发症状为关节痛。关节痛 见于85%的病人；最常见：指、腕、膝关节，伴红肿者少；常为对称性多关节肿痛。肌痛和肌无力5%-10%，多见于活动性SLE。Jaccoud关节病 10%的病人因关节肌腱损伤而出现；特点：可复的非侵蚀性关节半脱位，可维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏。17心 血 管 系 统心包病变心包炎是你SLE心脏病变最常见的表现，发生率为6%-45%。0101心肌炎SLE原发性心肌受累不多见，小于10%。0202心律失常超过10%的SLE患者可出现各种类型的心律失常。0303冠状动脉病变SLE患者冠状动脉发病率呈升高趋势。0404高血压约50%的SLE患者可伴有高血压。0505心功能不全心功能不全多出现在SLE活动期。0606心血管系统是SLE常受累的重要脏器之一，为SLE四大死亡原因之一。18呼 吸 系 统SLE经常累及肺和胸膜，大约有50%的SLE患者肺部受累。胸膜炎是SLE中最多见的肺部表现，可出现于SLE各个阶段，也可以是也可以是SLESLE的首发现象。的首发现象。胸膜炎较少见。急性狼疮性肺炎少见，但病死率高达25%-90%。肺泡出血较少报道。闭塞性细支气管炎狼疮肺间质性病变发生率约为SLE患者的3%。肺间质性病变最常见为劳力性呼吸困难、胸痛、慢性干咳、慢性疲劳等。肺动脉高压十分常见的SLE呼吸系统亚临床表现，最常见的是气体弥散率减少。肺功能试验异常19消 化 系 统SLE消化系统受累并不少见且有时十分严重，甚至威胁生命；SLE消化系统症状发生率为25%-50%，约有10%SLE患者以消化系统表现为首发症状。口腔损害 有7%-40%的SLE患者有口腔损害，以颊粘膜糜烂和溃疡最为常见；口腔溃疡是SLE常见首发症状之一，常与病情活动相关。厌食、恶心、呕吐、腹泻 儿童中较为常见肝脏病变 SLE肝大的发生率为10%-32%。胰腺炎 胰腺炎可能是SLE的首发现象。20血 液 系 统SLE血液系统受累常与病情活动相关，也可为SLE的首发症状。01010202 非免疫性贫血 免疫性贫血贫血白细胞减少，发生率仅次于贫血。白细胞异常0303040420%-50%的SLE患者可发生血小板减少。血小板异常凝血功能异常0505超过50%的SLE患者淋巴结肿大，儿童较成年人多见。淋巴结病变21肾 脏 损 害-狼 疮 肾 炎（LN）狼疮肾炎（LN）是SLE最常见且严重的临床表现；LN也是SLE死亡的主要原因。1SLE患者肾活检肾受累几乎为100%，其中45%-85%的SLE患者临床上有明显的肾累及。2有5%-25%的SLE患者以LN为首发症状，个别病人首诊即为慢性肾衰竭。3可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾炎和肾病综合征，以慢性肾炎和肾病综合征者较常见。4早期多无症状，随着病程的进展，可出现大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿和高血压，晚期发生尿毒症。522神经精神系统神经精神系统：神经精神狼疮（NP狼疮）；神经精神症状可为SLE的首发症状。SLE的神经精神系统表现相当普遍，50%-60%的SLE患者可出现不同程度的神经精神症状。1NP狼疮提示SLE病情活动。2病变累及脑，表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。3脊髓、周围神经均可受累。23其它眼底变化：见于15%的病人，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，可影响视力。其原因是视网膜血管炎。抗磷脂抗体综合征：见于SLE活动期，临床表现为动脉或（和）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现APL。约30%的SLE患者有继发性干燥综合症并存，有唾液腺和泪功能不全。眼部APS干燥综合征24p全身症状、皮疹、黏膜溃疡、多关节炎、光过敏和浆膜炎是SLE最常见的临床表现；p狼疮肾炎是最常见的可能危及生命的临床表现；p病程较长的SLE患者易并发动脉粥样硬化，需要对其危险因素积极干预；p心血管系统是SLE常受累的重要脏器之一，为SLE四大死亡原因之一。p发热（全身症状），皮疹（皮肤黏膜），关节痛（关节肌肉），胸膜炎（呼吸系统），口腔溃疡、胰腺炎（消化系统），血液系统受累，狼疮肾炎，神经精神症状等均可为 SLE的首发症状。253、检查及诊断26检查诊断病情评估ABC27实验室和其它辅助检查一般检查 血常规 尿常规 血沉自身抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50补体具有鉴别诊断、判断预后的价值；约50%阳性，提示SLE活动。狼疮带试验诊断治疗预后肾病理活检MRICT影像学检查抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体SmRNPSSArRNPSSB28自身抗体抗体种类抗体种类临床意义临床意义细胞核ANA特性性差，做为SLE的筛选实验抗ds-DNA抗体特异性高，效价随病情缓解而下降。用于SLE诊断及疗效评价。抗Sm抗体特异性高，用于诊断，与疾病活动无关。抗核小体抗体对SLE特异性高。抗U1RNP抗体特异性不高，对MCTD诊断意义较大。抗SSA（Ro）抗体在以皮疹和光过敏为特点的皮肤型狼疮多见（对干燥综合征诊断意义较大）。抗SSB（La）抗体抗rRNP抗体特异性较高，出现在狼疮神经系统损害者。抗组蛋白抗体对药物性狼疮意义较大。29SLE的分类诊断标准（ACR，1997）1、颊部红斑 固定红斑，平坦或高起于皮面，在两颧突出部位2、盘装红斑 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3、光过敏 从病变中得知或医师观察到对日光有特殊反应而引起皮疹4、口腔溃疡 经医师观察到有口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5、关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6、胸膜炎或心包炎 胸膜炎性疼痛病史，或有胸膜摩擦音，胸膜增厚或积液的放射线证据；或心包炎，经心电图 证实或听诊有心包摩擦音7、肾脏病变 持续蛋白尿（0.5g/d或3+）；或任何类型的细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8、神经病变 癫痫发作；或精神变态9、血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10、免疫学异常 抗dsDNA阳性；或抗Sm阳性；或抗磷脂抗体阳性（a.IgG或IgM抗心磷脂抗体血清滴度异常；或者b.用标 准方法测狼疮抗凝试验阳性；或者c.梅毒假阳性血清试验阳性至少6个月）11、抗核抗体 在任何时候（排除药物引起狼疮综合征的情况下），抗核抗体滴度异常上述11项指标中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断SLE。30SLICC对SLE的最新分类标准临床标准 1、急性或亚急性的皮肤狼疮 2、慢性的皮肤狼疮 3、口腔或者鼻咽部溃疡 4、非瘢痕形成所致的脱发 5、炎性滑膜炎：医师观察到的两个或两个以上重掌关节 或者伴有晨僵的压痛关节 6、浆膜炎 7、肾脏：尿蛋白/肌酐（或24h尿蛋白）至少500mg蛋白/24h或者有红细胞管型 8、神经系统：癫痫发作、精神异常、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或者中枢神经病变、脑炎 （急性神经错乱状态）9、溶血性贫血 10、白细胞减少（4109/L至少一次）或淋巴细胞减少（1.5109/L至少一次）11、血小板减少（100109/L至少一次）免疫学标准 1、ANA高于实验室或正常参考值范围 2、抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范围（ELISA 方法则要两次均高于实验室正常参考范围）3、抗Sm抗体 4、抗磷脂抗体 狼疮抗凝物 梅毒假阳性实验 抗心磷脂抗体（至少两次正常或者中高滴度）抗-b2糖蛋白1 5、低补体 低C3 低C4 低CH50 6、直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血状态）31确诊标准：满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮肾炎，同时抗核抗体阳性或抗dsDNA抗体阳性。病情评估SLE疾病活动性指标1、SLE疾病活动性评分（SLEDAI）SLEDAI积分对狼疮病情的判断：分，基本无活动；分，轻度活动；分，中度活动；分，重度活动2、不列颠群岛狼疮评估小组（BILAG）量表A、B、C、D、E五个等级A A狼疮患者生活质量评估健康调查简表（SF-36）C CSLE国际合作临床损伤评分系统性红斑狼疮国际临床合作损伤评分（SLICC），SLICC被ACR认可，全称为SLICC/ACRB B32SLE的诊断和治疗处理难控制的病理0405抢救SLE危重症06处理或防治药物不良反应07处理SLE患者面对的特殊情况，如：妊娠、手术等。0102评估SLE疾病严重程度和活动性0303拟定SLE常规治疗方案明确诊断前三项为诊疗常规，后4项需要有经验的专科医生参与和多学科通力协作。334、治疗34治疗原则1、早期诊断；2、诱导缓解和长期维持治疗；3、评估疾病严重程度和活动性；4、拟定个体化治疗方案；5、制定观察疗效及脏器功能改善的指标；6、监测药物的不良作用；7、定期全面检查；8、恢复社会活动及提高生活质量；35SLE专家共识一般治疗 无脏器受累者：抗疟药和（或）糖皮质激素 治疗无反应或激素不能减量者，可考虑硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤神经精神狼疮 加用免疫抑制剂抗磷脂综合征 小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产 雌二醇类药物增加血栓的风险狼疮肾病 激素与免疫拟制药联合应用可有效阻止终末期肾病进展 6个月无效患者宜考虑强化治疗妊娠与狼疮 羟氯喹安全 泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论 避免使用霉酚酸酯、环磷酰胺和甲氨蝶呤重视伴发病 动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松36治疗SLE的药物糖皮质激素（糖皮质激素（GCsGCs）泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松抗疟药和抗疟药和DMARD治疗治疗羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特细胞毒疗法细胞毒疗法环磷酰胺、其它药物钙调神经磷酸酶抑制剂类抗代谢药物钙调神经磷酸酶抑制剂类抗代谢药物硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素A、他克莫司生物疗法生物疗法B细胞耗竭疗法、B细胞抑制剂、共刺激阻断剂、抗细胞因子疗法其它治疗其它治疗静脉注射免疫球蛋白、合称耐受原、去氢表雄酮、氯法齐明37380101小剂量GCs（相当于泼尼松7.5mg/d）通常应用在其它初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的时候。03在GCs和免疫抑制剂联合使用时，泼尼松的剂量应尽量不超过0.5-0.6mg/（kgd），以避免感染或其它毒性。在初始治疗的4-6周后，GCs开始逐渐减量，目标是在2-3个月之内减至隔天0.25mg/kg，这一剂量适合长期使用。联合应用免疫抑制剂有利于GCs的减量并降低GCs累积毒性。0202对于中到重度SLE患者，GCs（等效剂量相当于泼尼松0.5-1mg/（kgd）,可单独应用或与免疫抑制剂联合应用，建议晨起一次服用。04在重度、快速进展的疾病中，需要剂量超过0.6mg/（kgd）的泼尼松控制疾病活动时，可予甲泼尼龙（250-1000mg/d，持续1-3天，静脉注射）冲击治疗。糖皮质激素（GCsGCs）激素的作用机制是降低机体对各种刺激的反应性，使机体在不良环境中维持生理功能。从治疗免疫病特别是SLE来看，主要包括消炎作用和免疫抑制作用两方面。抗疟药-HCQ2作用机制：（1）免疫抑制功能；（2）消炎作用；（3）其他3HCQ是SLE的基础用药-JC.PietteHCQ既可以改善皮肤和关节，又对重症患者有效；对降低SLE患者心血管事件发生率有效；HCQ在SLE妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发。1抗疟药主要指氯喹和羟氯喹（HCQ），普遍应用于有皮肤和关节症状的患者。副作用：眼底病变、胃肠反应、偶有肝损。4一个系统评价指出，抗疟药可使SLE疾病活动度降低50%以上，并能中等程度减少严重复发的出现以及GC的剂量。D DCruz&G.Hughes,Lancet 2007;369:587.JC.Piette,Lancet 2007;369:9569.39甲氨蝶呤（MTX）甲氨蝶呤（MTX）是一种抗叶酸药，通常用于类风湿关节炎（RA）的治疗。在SLE中，适用于有关节和皮肤症状的患者，其应用有助于激素的减量。MTX通常每周一次口服或非胃肠道给药，推荐同时给予叶酸（摄入MTX 24 h后，2.5-5mg/w）以减轻MTX的毒性。MTX 可用于治疗症状轻、内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者，或当环磷酰胺等免疫抑制药对病情控制不佳时与其联合治疗。1 12 23 34 4在用环磷酰胺将狼疮肾炎、脑病或血管炎控制后，可用MTX维持治疗，也可用于神经精神狼疮，尤其是癫痫大发作时的鞘内注射，这种局部用药可减少全身免疫抑制药的使用，减少感染等并发症的发生，并能有效缓解狼疮脑病患者的病情，被认为是较好的治疗方法对于轻到中度的SLE，MTX可作为减少激素用量的替代药物。由于MTX对肾有影响，因此一般不适用与LN患者。40来氟米特（LEF）010106060505030302020404来氟米特（LEF）是RA治疗的常用药，目前已已用在难治性LN或对标准免疫抑制治疗不耐受的患者中。国外LEF的使用要求初始100mg/d，持续三天的负荷剂量，随后改为20mg/d维持；因国人的适宜剂量相对低，部分国内学者推荐为1mg/kg（不超60mg）,3d后改为30mg/d维持半年左右，缓解期用10-20mg/d维持。狼疮肾炎的维持治疗也直接用10-20mg/d。2000年起就有国外学者尝试将LEF治疗无重要脏器受累的SLE，并取得了一定疗效。对传统免疫抑制药不能耐受和复发的狼疮性肾炎，LEF可能有一定价值。增殖型狼疮肾炎预后相对较差，LEF用于增殖型肾炎的诱导治疗有明显疗效。LEF治疗轻、中度狼疮性肾炎安全有效。41环磷酰胺（CTX）2CTX可静脉冲击治疗，也可口服治疗。静脉：0.4g/k或0.5-1.0g/m2/3-4/w;口服：1.2mg/kg/d；副作用：胃肠反应、肝损、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎。1环磷酰胺（CTX）是治疗SLE最常用的免疫抑制药，一般用于有脏器或组织损害患者，如狼疮肾炎、神经精神狼疮、血管炎、血小板减少和肺间质病变等。3适应症肾受累肾受累：目前关于CTX治疗SLE多集中于狼疮肾炎。每月一次大剂量CTX静脉冲击已经成为弥漫增殖性狼疮肾炎的标准治疗方案。神经精神系统受累神经精神系统受累：如大脑或小脑严重病变、横断性脊髓炎、外周神经病变等。血液系统受累血液系统受累：增生不良性贫血、自身免疫性血小板减少、自身免疫性溶血性贫血等。其它其它：还有一些关于CTX治疗少见SLE表现的报道，包括肠系膜血管炎、弥漫性肺泡出血以及肺间质病变等。42硫唑嘌呤（AZA）硫唑嘌呤（AZA）可干扰肌苷酸的从头合成，并抑制嘌呤碱基的转化，如肌酐转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核糖核苷酸的过程。AZA作为免疫抑制药在SLE治疗中也较为常见，仅次于CTX。AZA起效很慢，疗效强度不如CTX，故不适合急性发作期或重症患者。AZA是中度SLE患者（包括狼疮性肾炎）诱导缓解和维持治疗的有效药物。早期应用AZA的患者肾功能得到很好的保护，因此在SLE患者中，AZA主要用于帮助激素的减量或狼疮肾炎环磷酰胺调整的替代治疗。长期应用2-2.5mg（kgd）的AZA相当安全，未增加感染的风险，但有轻微增加恶性肿瘤发病率的风险。胃肠道不良反应常见并导致15-30%的患者在6个月内终止用药。研究显示，激素加AZA联合治疗重症SLE预后比单用激素好，特别是远期效果较好，尤其对于肾活检显示慢性改变较轻、肾功能较好、极少发生急性发作以及需要激素量较小的患者。43霉酚酸酯（MMF）霉酚酸酯（MMF）是霉酚酸的药物前体，抑制鸟嘌呤核苷酸从头合成途径必需次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶。淋巴细胞因缺乏核苷酸补救合成途径而成为MMF的选择性靶点。MMF是一个有效的抗风湿药物，尤其是治疗狼疮肾炎。目前该药疗效不优于CTX，且价格远远高于CTX。所以临床不应以MMF作为红斑狼疮诱导缓解的首选治疗，而是作为二线药物用于不适合使用CTX的重症红斑狼疮患者。MMF取代CTX治疗重症红斑狼疮，主要优势在于避免CTX的卵巢毒性，防治药物导致患者提早不如更年期。MMF治疗重度增殖型狼疮肾炎（PLN）至少具有与CTX相同的疗效，而且毒性相对较小。AZA和MMF可用于重度PLN缓解后的维持治疗。口服：1.5-2g/d；副作用：胃肠道、骨髓抑制、感染、致畸44环孢素（CsA）环孢素A（Cs）是一种从真菌中提取、可使T细胞失活的钙调磷酸酶抑制剂，同时也能减少狼疮B细胞的抗原提呈和自身抗体的产生。1 12 23 34 4CsA主要用于治疗SLE患者难治性狼疮肾炎、难治性自身免疫性血小板减少行紫癜、重型再生障碍性贫血等。对于难治性狼疮肾炎，目前多推荐多靶点联合治疗，即CsA联合CTX、CsA联合MMF等。由于其肾毒性，故适用于肾功能正常的SLE患者，并在使用过程中密切观察血压和肾功能情况，如肌酐清除率较用药前增加30%以上，应酌情减量或停用。CsA在SLE治疗领域的应用仍是不成熟的，一些开放性试验结果表明，CsA可降低SLE疾病活动性、降低抗体滴度、提高补体水平、改善尿蛋白。目前主要用于经其他药物治疗无效、肾功能正常或接近正常、血压控制良好的SLE患者。45他克莫司461他克莫司是一个比CsA强10-100倍的钙调磷酸酶抑制剂。全身用药剂量依赖的可逆性肾毒性和血压升高相关，但不如CsA常见。3副作用：高血压、高尿酸血症、肝肾损害、高血钾2在重度或难治性LN中已有他克莫司联合MMF的使用。药物治疗轻、中型SLE的治疗轻型SLE系指有狼疮活动，无明显的内脏损害，重要靶器官（包括肾、血液系统、肺、心脏、消化系统、中枢神经系统）未受累。所有系统BILAG评分为C或D类，SLEDAI积分个），或SLEDAI15分。重型SLE的治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和维持治疗。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，但应注意免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染。23常用药物包括：糖皮质激素、环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A等。48狼疮肾炎的三种治疗方案NIHNIH方案方案环磷酰胺（CTX）i.v.0.5-1g/m2，每月一次，用药6次；随后，每3个月重复一次，共两年。强的松龙0.5mg/kg，逐渐减量。欧洲方案（欧洲方案（Houssiau et al.2002&2010Houssiau et al.2002&2010）环磷酰胺（CTX）0.5g i.v./2周6；随后给予硫唑嘌呤2mg/kg，共2.5年；甲基强的松龙0.75 i.v.3；强的松龙0.5mg/kg，逐渐减量。霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)(MMF)(Chan,Ginzler,Appel)MMF1-3g/d；强的松龙，逐渐减量。49治疗方案比较欧洲方案和NIH方案十年随访结果比较10年随访研究显示两种方案复发率、终末期 肾病发生率相似；两种方案疗效相当，但欧洲方案发生严重感染 和性腺抑制的风险较小。（系统性红斑狼疮的治疗进展，中华儿科杂志2013年3月第51卷第3期）MMF方案和NIH方案五年随访结果比较ESRD的发生率越低，感染的发生率也越低；就肌酐浓度升高一倍和无复发生存而言，两 种方案并无差异；前者在非裔美国患者中疗效更佳。50神经精神狼疮的治疗p糖皮质激素糖皮质激素是治疗NP-SLE的主要药物；急性重症患者可静脉注射甲波尼龙0.5-1g/d3,以后改为寇杜泼尼松1-2mg/(kg d)治疗。p免疫抑制药常选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯；环磷酰胺适用于重症NP-SLE，10-20mg/(kg d)，每2-4周一次；难治性NP-SLE可用鞘内注射甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg/次，每周一次，辅助全身用药。p抗凝治疗p对症治疗p根据病情选择治疗5152妊娠与狼疮0203040507080106非活动期病情缓解6-12个月细胞毒性药物停用1年以上 使用泼尼松小于10mg/d补体C3正常 抗dsDNA阴性肌酐133mol/L无重要脏器损伤SLE患者处于以下情况可考虑妊娠妊娠与狼疮系统性红斑狼疮妊娠期药物的选择疾病严重程度 推荐用药轻微 不治疗，或小剂量糖皮质激素（10-15mg/d，尽量避免使用免疫抑制药）中度至重度 糖皮质激素量加大、AZA、丙种球蛋白危及母体生命 大剂量糖皮质激素、AZA、CsA、CTX，及时终止妊娠激素：SLE患者妊娠早期、产前和产后为避免病情复发或加重，首先应选用泼尼松、泼尼松龙。HCQ：能通过胎盘，耐受性好，300多例文献报道未发现 胎儿异常（氯喹超量应用可出现视力、听力损伤）。妊娠 时停用可致狼疮活动性增高，以乏力、关节症状为主，对 妊娠结局影响无差异。AZA：有争议，胎肝不参与AZA代谢。CTX：妊娠初期应用引起胎儿发育异常。MMF：引起胎儿发育异常、妊娠丢失，需要在妊娠前 换用其他药物。CsA：与胎儿生长迟缓有关。NSAID：增加早期流产率（COX酶在胚胎着床中起作用）。53SLE治疗新策略B以他克莫司为主的多靶点治疗方案治疗狼疮性肾炎D小剂量白细胞介素2（IL-2）治疗SLEF 精准医学在SLE治疗的应用A富马酸酯治疗SLE皮损C间充质干细胞治疗SLEE治疗SLE新生物制剂54陆前进等.系统性红斑狼疮的诊疗进展J.2018，51（1）：1-4.55SLE治疗 SLE患者评估（SLEDAI、BILAG等）轻度SLE中度SLE重症SLE难治性SLE小剂量强的松+抗疟药/植物药标准剂量激素（1mg/kg/d）抗疟药、免疫抑制剂高剂量激素冲击治疗（1-2mg/kg/d），IVCTX/MMF/CsA/IGIV/RTX综合治疗（激素/免疫抑制剂/靶向生物制剂/免疫吸附/干细胞移植）NN脏器评估（如肾脏活检）诱导缓解维持治疗预防感染谢谢！56