ESC2015 指南：心包疾病

ESC2015指南：心包疾病（中文版）作者：丁香园编辑部本指南根据目前所有现存的关于此议题的证据，进行了总结和评估,目的是为医务人员提供最好的个体化治疗方案，帮助评估不同身体状况患者的预后。首先是关于心包炎的定义及相关诊断标准。表1心包炎定义和诊断标准心包炎定文和诊断标准急性炎症性心包综合征的诊断至少有以下4项中2项标准（1）与心包炎一致的胸痛（2）心包摩擦音（A心电图上新出现的广泛幻段抬高或PR段压低（4）心包积液（新出现或恶化）附加证据炎症标记物的升高（如匚反应蛋白红细胞沉曜率，白细胞计数入 心包炎症成像技术（CT, CMR）的证据持续性心也炎持续 46周，f.H 3个月没有缓解女-复发性首次记录的急性心包缺复狡应无症状间隔为4-6周或更KWIRJ丄急性心包炎的诊断推荐1. 推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。（I,C）2. 推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。（I,C）3. 推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部X线检查。（I,C）4. 推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如CRP）和心肌损伤（如CK,肌钙蛋白）。（I,C）急性心包炎的治疗推荐1. 推荐髙危急性心包炎患者住院治疗（至少一个危险因素）。（I, B）2. 推荐低危急性心包炎患者门诊治疗。（I,B）3. 推荐1周后抗炎治疗反应评估。（I,B）心包炎的诊断流程图礙3上反应孫白、歆堀爲白）/r夏木童為足GittG崔1看宋#世命？!0需闫料理弹*V_ J车幣3*应缶帕fiiAIESr主要预后不良的预测指标包括：发热381 ；亚急性起病；大量心包 积液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS治疗至少1周无治疗反应。 次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服 抗凝治疗。表2.急性心包炎抗炎治疗常用药物药樹通常剂拾疗时间sM*1阿司匹林75C-1 mgqSh1-2周毎l J周减童250-500 mg布洛芬&Ofl mg1-2 S毎1-2除威盘帕mg秋水4L琥魅kg 或 OS mgbj-d.（執如川月非恶要.或者最后几70 ka）或毎次砧mg C70ke）急性心包炎的治疗推荐1. 推荐阿司匹林或NSAIDs联合胃保护药物作为治疗急性心包炎一 线药物。（I,A）2. 推荐秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs治疗急性心包炎的一线 药物。（I,A）3. 血清CRP指导治疗时长及评估治疗反应。（Ila, C）4. 阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病 例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂 量皮质类固醇。（Ila, C）5. 非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG和超 声心动图恢复正常。（Ila，C）6. 对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG和超 声心动图恢复正常至少3个月。（Ila，C）7. 皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（III, C）表3.复发性心包炎常用抗炎药物药物逋常起始淵HiL治疗时间6MS 阿司匹林1500-1000 mgq6-8h 门.54喊天数丿椒数月紂1-2周减量25卜5伽或600 dig q8h （12哄2400m客）数周数月毎 1-2 周減坦 200-400mgb眄11 X丰25-50mgq8h：也始较低剂量范围 片逐渐増加以避细头捅栉头豪数周数月W 1-2周减量25mgb秋水仙减O.SrngbidT 70 kg或不隐耐受较 高列量的融者0.5 mg qd至少六个 月恭见耍.或者处后几周隔F減址0.5mg（50 mg每1-2周减虽10 mg/天50-25 mg每12周减S 5-10 mg/天25-15 mg每2-4周减量2.5 mg/天15 mg每2-6周减星1.25-2.5 mg/天a：除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至25 mg/ 天。强的松25 mg相当于甲泼尼龙20 mg。b：患者无症状且C-反应蛋白正常 时可减量，尤其是剂量V25 mg/天时。所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）1.2-1.5g/天，维生素D为800-1000IU/天。此外，长期糖皮质激素 治疗，上50岁男性或绝经女性患者，强的松起始剂量 上5mg - 7.5 mg/天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松。复发性心包炎的治疗推荐1. 阿司匹林和NSAID是治疗复发性心包炎的主要药物，如果能够耐 受，推荐全剂量给药，直到症状缓解。（I,A）2. 秋水仙碱（0.5 mg，2/d；对体重70 kg或不能耐受髙剂量者，0.5 mg，1/d）；与阿司匹林或NSAID联合使用6个月。（I，A）3. 根据临床情况，部分患者可以长期使用秋水仙碱06个月）。（II a，C）4治疗期间通过监测C-反应蛋白，指导治疗及评估治疗效果（IIa,C）5. C-反应蛋白正常后，治疗药物逐渐减量。（Ila, C）6. 对秋水仙碱无效，激素依赖性复发性心包炎患者，使用静注丙种球蛋白，阿那白滞素，巯唑嘌吟。（lib, C）7. 复发性心包炎非运动员患者限制活动至症状缓解和C-反应蛋白 正常。（Ila，C）8. 复发性心包炎运动员患者至少限制活动 3 个月，直到症状缓解，C-反应蛋白、心电图、超声心动图正常。（Ila，C）9. 如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治疗时，可以给药中等剂量的阿司匹林（lg-2.4 g/d）。（Ila, C）10. 如果在减药期间症状复发，不应该增加糖皮质激素的剂量控制症 状，推荐每8小时给予最大剂量的阿司匹林和NSAID，如有必要可 以静脉给药联合秋水仙碱和止痛治疗。（Ila，C）11. 糖皮质激素不推荐作为一线治疗药物。（III, B） 与心包炎相关的心肌受累（心肌心包炎） 心包炎和心肌炎常有共同的病因，临床中可遇到两种疾病并存。心包 炎明确，可疑引起心肌受累时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引起的 心包炎受累，称为心包心肌炎。心包炎的典型表现为胸痛，其他（心 包摩擦音、ST-T段抬髙、心包积液）及心肌损伤标志物升髙（肌钙 蛋白）。很多的心肌心包炎患者为亚临床表现。部分患者心脏的症状和体征被 系统性感染或炎症症状所掩盖。心肌心包炎多继发于或与急性呼吸道 疾病（扁桃体炎、肺炎）、胃肠道炎同时发生。高敏肌钙蛋白检测的 应用，明显的提高了患者的人群。1. 定义及诊断 如果患者符合急性心包炎的诊断，心肌损伤标志物（肌钙蛋白 I 或T, CK-MB）升髙，在超声心动图上无局灶性或弥漫性左心室功能障碍， 可以诊断为心肌心包炎。有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升髙，临床诊断 符合心包炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心肌炎。根 据心肌和心包疾病工作组申明，诊断心肌炎需行心内膜心肌活检。然 而，以心包炎为主，继发心肌炎的患者，因预后良好，无或轻度左室 功能障碍，无心脏衰竭的症状，临床中并不需要进行心内膜心肌活检。 心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，推荐进行冠脉造影，排除急性冠脉 综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心 肌受累，排除缺血性心肌坏死。2. 治疗 怀疑心肌受累的患者建议住院诊断和监测。需要与急性冠脉综合症相 鉴别。心肌心包炎患者的治疗与心包炎治疗相似。经验性给予抗炎治 疗（阿司匹林1.5g-3g/d）或NSAID （布洛芬1.2g-2.4g/d或吲哚 美辛75-150 mg/d）控制胸痛。如果对阿司匹林或NSAID禁忌、不 能耐受、无效时，选择糖皮质激素治疗。另外，尚无充足的证据支持，联合使用秋水仙碱治疗心肌心包炎。所 有心肌心包炎患者均推荐休息，限制活动及久坐。对于单发心包炎， 非运动人员在疾病停止活动后或运动员 3 个月后可以参加锻炼。专 家建议，确定或怀疑存在心肌受累的患者，从疾病表现开始，至少限 制活动 6个月。3. 预后 心肌受累的心包炎患者预后良好，无心脏衰竭或死亡率升高的风险。 心包炎患者心肌受累的诊断和治疗推荐1. 心包炎患者怀疑有心肌炎时，推荐行冠脉造影（根据临床表现和危险因素），排除急性冠脉综合征。（I,C）2心脏核磁共振推荐用于确诊心肌受累。（I,C）3心肌受累患者推荐住院诊断和监测。（I,C）4. 非运动员和运动员心肌心包炎患者，建议休息，避免活动久坐6个月。（I,C）5. 经验性抗炎治疗。（Ila, C）心包积液正常的心包囊内有 10ml-50ml 的液体,在心包膜间充当润滑剂。任 何病理过程引起炎症时,都能增加心包积液的产生（渗出液）。另外 一种机制可能与充血性心力衰竭或肺动脉高压引起静脉压力升高,使 心包积液吸收减少（漏出液）。心包积液可以根据表现分为急性、亚急性、慢性；部位分为周围性和 包裹性；血液动力学受影响分为无、心包填塞、积液缩窄型；成分为 渗出液、漏出液、血性、空气或细菌产生的气体；及超声心动图半定 量分为轻度（10mm）、中度（10mm-20mm）、大型（20mm）。很大一部 分心包积液患者无临床症状，仅是在X线，超声心动图检查时发现。1. 临床表现及诊断 心包积液的临床表现与积液产生的速度有关系。典型的表现为呼吸困 难，继而进展为端坐呼吸，胸痛。其他的表现与局部受压有关：恶心（膈肌），吞咽困难（食管），声音嘶哑（喉返神经），打嗝（膈神经）。 非特异性症状有，咳嗽，乏力，疲倦，厌食和心悸，血压下降，窦性 心动过缓。发热可能与心包炎、感染及免疫反应有关。 血流动力学正常的患者，体格检查常无异常表现。发生心包填塞时， 典型的表现为颈静脉怒张，奇脉，心音消失。心包摩擦音很少闻及， 合并心包炎时可见。心包积液的诊断主要依赖于超声心动图，同时可以进行积液半定量及 评价血流动力学受影响程度。CT和心脏核磁共振对诊断包裹性心包 积液、心包增厚及胸廓异常有重要意义。心包积液的诊断推荐1. 经胸超声心动图适用于所有怀疑心包积液的患者。（I,C）2. 胸部X线片推荐与怀疑心包积液或胸膜疾病的患者。（I,C）3. 所有心包积液患者推荐行炎性标志物监测（C-反应蛋白）。（I, C） 4怀疑包裹性心包积液、心包膜增厚及胸腔异常的患者，考虑CT或 心脏核磁共振检查。（Ila, C）心包积液的治疗推荐1. 心包积液的髙危患者建议住院治疗。（I,C）2. 根据流程图进行分诊。（I,C）3. 治疗引起心包积液的病因学。（I,C）4. 心包积液与系统性炎症反应有关时，给予阿司匹林/NSAID/秋水仙 碱及心包炎治疗。（I,C）5. 心包填塞,中大量心包积液药物治疗无效及细菌性或癌性心包积 液，选择心包穿刺或心脏手术。（I,C）心脏压塞 心脏压塞是一种危及生命的临床症状,心脏压塞病人临床症状及体征 包括心动过速、低血压、奇脉、颈静脉怒张、心音低钝,心电图上可 见脉压降低及心脏电交替现象，胸部x光片示心脏轮廓扩大及胸腔 积液 81,84。奇脉是诊断关键（一般是以吸气时收缩压的下降来定义 的。正常呼吸时下降大于 10 mmHg）。心电图可以显示心包炎的迹象，特别是低QRS波和电交替。超声心 动图是识别心包积液和估计其大小、位置和血液动力学的受影响程度 最有用的诊断工具。同时,超声心动图也可以安全和有效的用于指导 心包穿刺术。CT和CMR往往容易获得，但建议仅在多普勒超声心动 图不可行时进行。心导管很少用于诊断心脏填塞。心脏填塞的治疗包括心包液的引流，最好是使用超声心动图或荧光镜 的指导下，通过针刺进行心包穿刺术，病情不稳定的病人应该立即执 行。缩窄性心包炎急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别 是化脓性心包炎（20-30%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性 心包炎（2-5%），病毒性和特发性心包炎最少（1%）。1. 临床表现缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍的疾病。 患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血/怒张、肝脏肿 大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达 20%心包膜厚度正 常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也仍然适用2. 诊断 缩窄性心包炎的诊断主要依靠典型临床表现和实验室检查。限制性心 肌炎是主要的鉴别疾病。缩窄性心包炎的诊断建议1. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行经胸壁的超声心动图（I,C）；2. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行胸部正侧位X片检查（I,C）；3. CT 和 CMR 作为次选影像学检查，主要用于评估心包膜受累的程度和范围（I, C）；4. 在其他非侵入性检查手段不能确诊时，可采用心导管检查（I,C）。 缩窄性心包炎治疗建议1. 慢性缩窄性心包炎最主要的治疗是心包切除术。（I,C）2. 特殊病因如结核性心包炎,推荐采用药物治疗预防其进展为缩窄性心包炎。（I,C）3. 一过性心包缩窄或由炎症因素导致的新近诊断的心包缩窄，可考 虑经验性抗炎治疗。（lib, C）缩窄性心包炎的特殊类型 一过性缩窄性心包炎：自然痊愈或药物治疗后,可恢复正常的心包缩 窄类型,需在严密的心包炎检测下,行 2-3个月的经验性抗炎治疗 渗出-缩窄性心包炎：心包穿刺后,右心房压力下降 50% 或达到 10 mmHg 以下,也可通过其他非侵入性影像学检查确定,可药物治疗后 行心包切除术,顽固型采用手术治疗。慢性缩窄性心包炎：持续 3-6个月以上的心包缩窄,急进型/手术高 风险者和累及心肌者采用心包切除术联合药物治疗。表5.不同心包疾病中影像学检查方法的诊断性作用削声心功関C7心肌議共撮一部霽念肯中麦现F断出包以堀冲，乩反脑同怡=N讪程度的心蝕-体或车伴匕性内鼾堰址 一出肌心包娄处杵屮衣徨空樂 运动异常：7也 WMT Os；盤个心也异常，用伺耗匮的出蝕舉液：体或车悴心削内纤绯柬！心您层稲卜丄技强的心也强化伫卜W不同丹度的心也积蔽,件成申件心包內纤雉史：一心肌心包炎患朴P岀现心肌 堵逻：由了心mm性下降,出现 吸汽性室制隔变平:心包罠与层熾出包罠左理类似2爼性出蝕炎农现娄诅由于歼能杵钻冊可展出现一狡性蛊现 平理卿吋右包轮靡【由于野唯化变理)耳悬傑也赳範表现却 由于呼那栓辂用可能出现一 致性枢观爪规则的心包轮聊(由于卿 樂化变册)&典一心包出驸呼師辰时冋内悴威半佯倔胖积湫悻戒车仲収术取，仲违喀运劲舁帀一下腔評牀刖肝卽脉制普扩卓 一肺动咏輯提谪幵放&电和右皇灯张曲克卷量闲制 性充盘模式吸乜时二尖JK流速卜礙現耳 -Ma卜卡和和冷呼时垦和反茂变早朗舒怅期:尘褂血疣需理疋 常灯气时胖张期肝靜脉魁F降 一二瓷痢耳诜速疋常亚赠舸Wcm/0二尖痢第片返流心也丛増序悴豉平悸钙化 怖麼电中鹰第厚-石心室底都、麻塞沟和右庙聊处畀常怎 为显著-邻近心皿可陡出现纤躱化钙化过程 一心麻内審物症哑一宅何鶴舁常卍屈扩聲.时帕脉充血侔或不阵胸龜松戒佯哦朋怦验水不典蟹覆现：闊址性SB牽罐:擁出性- 耀窄那一心包总堆斥廉礎+可见町七但啊出 轻陵至中废堆啤化心:书底那、岀硝沟和也房 筲吐弁幣颯为韜杆一心包強化反映门乩疗炎亦娥近心肌口 1能岀现纤堆化将 牝过程乙!脏内嚮糊矍压一心房扩张，UUW充血 f或小律脚腔稅疽f或平伴腔水 4包誦雀样粘謝一不典型视；拥灶性崩喈 屯；溪出性彩卒型右直毬內襯俸黑集 一粧牛右功同两内均伴紀七包无 回同区一我体-半定碰评仙轅液的严直程度右也供内酒偉瞬集一叫也内枳融宦吐“曲为魅认为圧拝常瞅 曲龍体一融于显步局灶性职蔽有优势-井且可时椒菽邃行准确的定讹一可制用CT密度(HU)憧訓斷執液性 亦 单城积殺20HU)*贵门性他血20HU ).励果襁窩HU借跨应心也 備加1知主朗矗夹屋破魁X .龍贰样出 包：阴性t+U僅：一右起疑可能止常:如果惜悭并强化怀疑 碍如增强护钩化禅陆號牵性右包炎.-可随与心也瑕砥相关心但腹內酒怖星聚心包内枳戕宽度注nrm战认 为焕昇弟駅的恠休-对于船示骷业枳谯盯規 加.4HX对积菠进疔准确的-心包厘可惓正常丰如果划区 怖逼化珮銘彊症 一对于i甲怙心其迪竝典臭有 側也拥心肌阻纵和M脱 一可能岗也但塢鏗糊关塞-半宦笊评佔机液的呼氏程用 視谨弊布牯也颐动ZT学的辔聃描导和匪團右创穿辄导笄掀除啊吟仲押佔.- J 亡 i Ji*z曲tm表6.心包炎首选和次选检查方法级别检查方法鱷（首选L对所有患者）哦症标志物（如ESFb： CRP,白细胞计数丫 肝肾功能、甲状腺功能 心肌损伤标志糊t如肌钙蛋Eh CK）ECG超声症动團 陶片II级（襄如果1级检杳 不足魏镣断的话CT和/或MRI在下測情况下可考虑进行心包穿刺术及心包积濟分析： fl）心包壇塞2）鏈個炎症性】肿瘤性心包蠶3）中 等-犬量症状性心包积液而对常规折强治疗无效丁，二 根將临床表现和特定病因进行其他检杳心包疾病一般诊断性检查的推荐1. 在所有疑似心包疾病的患者中，首选诊断学评估，推荐采用：听 诊；ECG；经胸超声心动图；胸部X线；常规血液学检查，包括炎症 标志物，白细胞计数和分类计数，肝肾功能以及心肌损伤标志物。I, C）2. 明确特异性可治疗的病因（如细菌性、肿瘤性或全身炎症疾病）， 推荐观察是否存在以下因素：发热，38度；亚急性病程（症状在数 天或数周内发生）；较大量的心包积液（舒张期无回声区宽度20mm）； 心包填塞；阿司匹林或NSAIDs治疗无效。（I,B）3. 推荐CT或心脏MR （CMR）作为心包炎的二级诊断性检查方法。 （I，C）4. 在心包填塞或疑似细菌性及肿瘤性心包炎的情况下可进行心包穿 刺或外科引流术。（I,C）5. 在特定选择的疑似肿瘤性或结核性心包炎患者中，可考虑进行经 皮或外科心包活检。（lib，C）6. 根据临床情况在髙危患者中进行其他检查。（I,C） 病毒性心包炎诊断和治疗建议1. 为了明确病毒性心包炎的诊断,需要考虑对心包液和心包/心外活检进行全面的组织学、细胞学、免疫组化和分子生物学检查。（Ila,C）2. 不建议常规的病毒血清学检查,除非存在 HIV 或丙肝病毒感染。（III,C）3. 在病毒性心包炎时不建议皮质类固醇治疗。（III, C） 诊断和治疗结核性心包炎和积液的建议1. 对于所有怀疑伴有结核性心包炎的病人考虑进行诊断性心包穿 刺。（Ila, C）2. 心包内注射尿激酶可能有望减少结核性渗出性心包炎病人缩窄的 风险。（lib, C）3. 对于生活在非结核流行地区的病人,在系统性检测没有得出结核 性心包炎诊断前，不建议经验性使用抗结核治疗。（III, C）4. 对于生活在结核流行地区的病人,排除其它病因后建议对渗出性心包积液使用经验性抗结核化疗。（I,C）5. 辅助性激素治疗可以考虑用在HIV阴性的结核性心包炎病人，避 免用于HIV相关的结核性心包炎。（lib, C）缩窄性结核性心包炎的一般管理建议1. 标准的6个月的抗结核药物建议用来预防结核性心包缩窄。（1,C)2. 如果病人情况没有改善，或是在 4-8周的抗结核治疗后恶化，建议使用心包部分切除术。（I,C）诊断化脓性心包炎的建议1. 紧急心包穿刺建议用于化脓性心包炎的诊断。（I,C）2. 心包液建议进行细菌性、真菌性和结核性检查,并抽取血液用于细胞培养。（I,C）化脓性心包炎治疗的建议1. 建议对化脓性心包炎进行有效的心包引流。（I,C）2. 静脉内注射抗生素可用来治疗化脓性心包炎。（I,C）3. 可以考虑剑突下心包造口术和心包腔的冲洗。（Ila, C）4. 可以考虑心包内溶栓。（Ila, C）5. 心包部分切除术可以考虑用于密集的粘连、腔隙性或厚的化脓性积液、心脏压塞复发、持续的感染和进展为缩窄。（Ila, C）肾衰竭合并心包炎的管理建议1. 尿毒症性心包炎考虑使用透析。（Ila, C）2. 合理透析的病人发生心包炎时，可以考虑加强透析。（Ila, C）3. 透析无反应病人可以考虑心包抽液或引流。（lib, C）4. 强化透析无效可以考虑使用非甾体抗炎药和皮质类固醇（IIb,C）5. 心包炎和严重肾损伤的病人不建议使用秋水仙素。（III, C） 心肌损伤后综合征后心肌损伤综合征（PCIS）是一组炎症心包综合征，包括心肌梗死后 心包炎，心包切开术后综合征（PPS ）和创伤后心包炎（无论有无医 源性）。这种症状通常认为具有自身免疫性，是由心肌坏死组织（心 肌梗死后心包炎或者德雷斯勒综合征），手术创伤（PPS）,意外胸外 伤（创伤性心包炎）或医源性创伤或无创性医源性出血（心包炎的心 脏介入治疗）等原因所引发。1. 定义和诊断PCIS 的诊断为心脏损伤临床症状达到以下的标准：无其他病因导致 的发热；心包炎或胸痛；心包或胸膜摩擦；心包积液可合并；CRP升 高。以上五个标准中有两个符合，才可做出诊断。此外，患者的检查 提示有炎症活动，这一条是确诊必不可少的条件。2. 治疗PCIS 的治疗基本上是基于经验性的抗炎治疗，可以改善缓解率和降 低再发的危险。不同病因导致的心肌损伤后综合征，包括心肌梗死后 心包炎，对于心包炎都可采取相同的治疗方案。心肌梗塞后心包炎急性心肌梗死（ AMI ）后，可能会出现三大并发症：心包积液；早期 梗死后心包炎（一般为AMI后几天）和晚期心包炎或心脏损伤后（德 雷斯勒）综合征（通常为AMI后1-2周）。虽然心包炎与梗死面积相关，但是住院和 1 年死亡率以及主要不良 心脏事件在有无心包炎的患者中没有太大的差异。及时经皮冠状动脉 介入治疗可减少AMI后心包炎的发生。术后积液术后心包积液是心脏手术后比较常见的。通常在 7-10天消失，但有 时出现的时间较长。无症状的心包积液患者经过双氯芬酸治疗，有研 究证明没有疗效，并且可以引起相关副作用。在心脏手术后的第一个 小时发生的心脏压塞通常是由于心包腔的出血，应该采取手术治疗。 外伤性心包积液和积血任何心脏介入治疗（如经皮冠状动脉介入治疗，起搏器引线插入，射 频消融）都可以引起心包积血和心包填塞，这是由于冠状动脉或心脏 腔室穿孔所致。诊断包括先前存在的胸部外伤史，这是引起积液和积 血的诱因，另外还需一些心包炎的症状和体征（如胸痛，心包摩擦音， 呼吸困难，发烧）和炎症反应的标志物升髙C反应蛋白，白细胞增 多，血沉）。心电图通常是用来排除急性心肌梗死。胸部 X 线检查可以帮助发现 心脏扩大和胸腔积液。超声心动图是用于检测心包积液的存在，大小 以及血流动力学方向的异常。对于创伤后心包炎，无血液动力学异常，基本上是经验治疗，例如抗 炎和辅助给予秋水仙碱。对于危及生命的穿透伤，紧急开胸可以提髙 生存率，而不是进行心包穿刺。主动脉夹层合并心包积血与心包填塞 在诊断不明的情况下，急诊经胸超声或CT扫描可以帮助确诊。 肿瘤性心包疾病的诊断和管理建议1. 建议使用心包穿刺术来缓解心脏填塞症状，明确恶性心包积液的诊断。（I，B）2. 心包积液的细胞学分析可建议确定恶性心包疾病。（I，B）3. 心包或心外膜活检可考虑确认恶性心包疾病。（IIa，B）4. 心包液区分恶性和良性时应考虑肿瘤标志物检测。（Ila, B）5. 病例肿瘤病因确诊后建议行系统抗肿瘤的治疗。（I, B）6. 建议延长疑似或明确的肿瘤心包积液患者的心包引流,以防止积液复发，并提供心包内治疗。（I, B）7. 建议心包内灌注细胞抑制剂或硬化剂,以防止恶性心包积液复发。 （IIa,B）8. 肺癌造成的心包疾病在心包内灌注顺铂,乳腺癌性心包转移应在心包内灌注三胺硫磷。（IIa, B）9. 对放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤和白血病,应考虑放射治疗控制恶性 心包积液。（IIa, B）10. 不能行心包穿刺术时应考虑心包切开术。（IIa, B）11. 经皮球囊心包切开术也许能预防肿瘤心包积液复发。（IIb, B）12. 左侧小切口心包开窗可考虑用于恶性心脏填塞的外科治疗。 （IIb,B）13. 综合肿瘤细胞的扩散情况、患者预后和整体生活质量决定是否使用介入手术。（IIa, C）其他类型的心包疾病1. 放射性心包疾病的预防和管理建议（1）对于放射治疗，推荐尽可能的减少放疗部位和剂量。（I, C）（2）应该考虑应用心包切开术治疗辐射诱导缩窄性心包炎,由于肌肉病变，其预后比其他原因造成的缩窄性心包炎更差。（IIa, B）2. 乳糜心包的诊断和管理建议（1）乳糜心包诊断：呈乳白色的心包积液，甘油三酸酯500 mg / dl， 胆固醇/甘油三酸酯1，淋巴细胞明显优势。（I, C）（2）有症状或不能控制的乳糜心包积液应采用心包外引流和肠外营 养。（IIa，C）（3）乳糜心包如果保守治疗不能减少心包积液的引流或向胸导管进 展时，应考虑外科治疗。（IIa，C）（4）乳糜心包可考虑奥曲肽（皮下用100ugX3/d, 2w）治疗。（IIb， C）3. 药物相关性心包炎、心包积液 心包对药物的反应罕见。其管理主要是基于切断与病原接触和对症治 疗。4. 代谢性疾病相关的心包疾病 主要相关疾病是甲状腺功能减退。心包积液可能发生在 5%-30%的甲 状腺功能减退的患者。诊断依据为高促甲状腺激素（ TSH ）水平和心 电图表现为相对心动过缓和低QRS波。5. 不同年龄和性别的心包疾病6. 儿童急性和复发性心包炎的治疗建议（1）高剂量非甾体类抗炎药可用于一线药物治疗儿童急性心包炎， 直到症状消失。（I, C）（2）秋水仙碱应该被视为治疗儿童急性复发性心包炎的辅助用药。 （IIa，C）（3）抗 IL-1 药物可被用于儿童复发性心包炎，尤其是出现皮质类固醇依赖时。（lib, C）（4）阿司匹林与Reyes综合征和肝毒性的发生风险相关，不推荐 儿童使用。（III, C）（5）糖皮质激素由于在儿童生长发育存在越来越多的严重副作用，除非有特定的适应症等自身免疫性疾病，否则不推荐使用（III, C）7. 孕妇相关的心包疾病 最常见的与怀孕相关心包疾病是心包积液，通常在怀孕后期可有良性 的轻度积液。通常是无症状，临床检查和心电图通常是正常的。在一 些情况下，可有轻微髙血压和/或非特异性的ST-T变化记录。8. 老年患者心包疾病 大多数指南并没有讨论多病共患的老年患者的心包疾病的适用性所 以只存在专家个人意见。老年人认知障碍，治疗依从性和遵从性可能 存在问题的，视觉或听觉及本身身体程度较差。吲哚美辛的应用尚不 明确，秋水仙素剂量应该减半，此外，还应特别注意评估肾损伤和药 物之间相互作用。指南建议要点总结儈理急性和鉅发性心包號推荐半级1、砸谡恿性心包旋嵩怎患者佐院.162.秋水仙蛊锲用CttM70hBM- a.5mg,甜日两次或 嚼 不愷忍釁时町分 事拱）推荐作沟辅助阿斯匹舫唯期锥类抗提菊”嚨對物洎疗急性心包炎（3伞 月h tt建破塑贤性心包晓9个月人)A冬輔皮质激盪不HE着祜为一线常疗总性心包犯-IIEC4, &冈应蚩仃晦考电指気治疗时亂和评估治疗反应z丨1目C汗理和诒疔心包枳液建祝1、心包穿刺术或心册爭朮感谨用于心粧城密或中麼到大.就心包积液兜现駝状 且药构治疗无效时.我嘉原谄1肿欄病圉不明砸时+1C2、雜谊明确患肴的在包枳刚的分类灯却343C吳 述边获摭心包稅酒舸因的进彳亍靶向泊疗)C缩窄桃心包炎诊断和抬菇的述谏1、心脏CT駅/或MR1作为二级娜傑轅忒E在超別心动閣和胸片之后评佔钙 化（co、心包暉度、心包结构的理度和證乩3C2、当非惶入桃诊断方法不能幼确诊断时应便用卍脏导评车JC工、心包姐开术楚治疗槪饶氷火细窄性心包炭的主禮爭段。1C七包挨病诊断检益的建氏V 抱所有耻給心赳按鵝情况卜理谊第-机诊勘评茁应用听讼 心电圈、超 間心动閹，脚尸八血常规，如包括襄症标志物（如反两蛋口和/或胞试人H 筑屜计数加如肝肾功能、需肌妣标记物港肌熾激幽，肮钙圍口人tIC2、CT棚/威CMR住心包炎屮作为判断病怖的二:级捡査.1C乩植据临床条粋在髙城险虜昏中柠进一步檢査*!C落脚结跖沁包瓠心包稅槪1.黠核髙块区鋼人建议携除冥個脈冈的辨出性心包积液用应经验性抗結桧化 疗*1C2、非结核流行地区患者不推荐经醴擅结核暗疔.除非系统性谨断了结按性 心包炎。徘C吳建谊压牛月标准抗結核药物治疗以预阱结核性心包缩窄。JC4、如杲抗结檢泊疔4-8周恬丽人的病惰搜有改您或恶化疳建坟心包切开术泊 花1C网瘤性心也疾病的进理r毬议右包粗液的细胞学分析以确认惡性心包挨病口1B2、应粤世心包或心外般活检确谗恶牲心包欢症；HaB3、应该老虑心包叙戒中卿斓标主韧检胡，叹区廿恐、隧H积液.丨旧B氛确诊稱例肿蒯瞒闵建仪全并拉胸価叫治疗。3B5、建以注疑似或明囁的肿痢患溝心也想矗延匿心包别流这过为防1上积戕 庇腿井提供打包内沿扒也1B6、应考电心蝕内就注潮胞抑制制或坝化鶴因沟它呵诡鮒止惡连心包积液 fi丨悟. 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