医学影像学课件：第二章第二节骨关节感染

第二节第二节 骨、关节感染性疾病骨、关节感染性疾病 骨、关节感染性疾病骨、关节感染性疾病一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎由血源性感染或直接感染引起。常见致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现临床表现 (一一)急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 起病急，进展快，多有高热、寒战，局部可出现红、肿、热、痛等炎症表现。实验室可见白细胞计数明显增高。(二二)慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎 多无全身症状但患骨局部可肿痛、窦道形成、流脓，久治不愈。(三三)慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎 无全身症状，主要表现反复发作病骨肿胀、疼痛，为骨质增生导致骨内压力增高所致。影像学检查方法选择影像学检查方法选择主要取决于化脓性骨髓炎发展的阶段。(一一)平片平片 是首选，对急性进展期及慢性期的化脓性骨髓炎有重要诊断价值，还可评价疗效。MRI对慢性骨髓炎鉴别诊断有较大作用。(二二)早期急性骨髓炎首选早期急性骨髓炎首选MRI，对骨髓水肿和软组织非常灵敏。MRI对慢性骨髓炎诊断价值高于CT和平片，对病变的范围界定和病变性质的鉴定有较大作用。病理生理病理生理(一一)急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎 长骨急性化脓性骨髓炎，多金葡菌血行感染。在长骨干骺端开始，以胫上、股下端、肱、桡尺骨多见。1急性早期急性早期改变为炎细胞渗出、浸润，骨内压力增高、静脉回流受阻。临床症状明显，但X线表现轻微。2病后病后1-2周内周内，骨内局部形成脓肿，并引起骨质破坏。在破坏早期，即出现骨质修复和骨膜反应 3随脓肿向外发展随脓肿向外发展穿破骨皮质及在骨髓腔内蔓延形成髓内多发脓肿髓内多发脓肿，脓液经皮质破口、哈佛管和伏克曼管到达骨膜下，形成骨膜下脓肿骨膜下脓肿。骨膜下脓肿可在骨膜下扩展，又可穿破皮质返回骨髓腔，进一步加剧骨脓肿形成和骨质破坏。4.骨膜下脓肿扩大骨膜下脓肿扩大，使长骨骨干血供中断，同时长骨血供动脉发生血栓性动脉炎，结果造成大片骨质坏死，“死骨”。骨膜下新生骨包围死骨，形成骨性包壳。反应性骨和其内的死骨称为“骨柩”。浓液可侵蚀、穿破包壳及骨外软组织形成瘘管。(二二)慢性骨髓炎慢性骨髓炎 急性治疗不彻底，转为慢性骨髓炎，也可以感染一开始就表现为慢性经过。骨质破坏区缩小，周围大量骨质增生，骨小梁增粗、紊乱，密度明显增高，可呈象牙质样高密度。骨膜反应显著，呈密实的致密影，幷与残存的骨皮质融合，骨轮廓不规整、骨干增粗。残留的骨破坏区内部充满浓液和肉芽组织，在新骨包裹下成为死腔，内可有死骨，常有经久不愈的瘘管。(三三)慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎 是由低毒性感染引起的慢性骨髓炎，病灶中不能培养出病菌，以骨质硬化为主要征象。较大儿童及成人多见，好发于长骨骨干、锁骨和下颌骨。影像学征象影像学征象(一一)急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎(以四肢长骨为例)急性化脓性骨髓早期急性化脓性骨髓早期(1)X线：线：轻微，主要骨质疏松和软组织肿胀，皮下脂肪层模糊。(2)MRI：广泛的骨髓水肿和软组织肿胀。起病后起病后1-2周内周内T1中低信号中低信号T2高信号高信号(1)X线线：干骺端松质骨内斑片状低密度骨质破坏，骨小梁结构模糊，可出现轻微骨膜反应。(2)CT：早期骨髓内脓肿的部位和蔓延范围，骨髓充满脓液，密度稍高。(3)MRI：由于骨髓内脓肿形成和骨髓水肿、渗出，形成髓内广泛病变，T1低、T2不均匀高信号。随着脓肿向外发展随着脓肿向外发展(1)X线表现：干骺端骨质破坏范围扩大、融合，累及骨皮质，也可累及整个骨干，可有小片状死骨出现。骨骺多不受侵犯。骨膜反应明显，葱皮状或花边状；也可因骨膜掀起、穿破，而表现为“袖口”样或断续状。(2)MRI表现：髓内、骨皮质病变可相互融合。骨皮质脓肿表现皮质内多发虫蚀状破坏，T1低、T2呈高信号。骨膜反应在T1、T2上均为连续的环状稍高信号；增强扫描明显强化。(二二)慢性骨髓炎慢性骨髓炎1X线平片表现线平片表现(1)死骨：死骨：位置表浅，长条或方形，长轴与骨干平行；密度较高，骨小梁结构模糊；周围为低密度环，系隔离死骨与正常骨质的肉芽组织或脓液。(2)骨破坏区周围：骨破坏区周围：大量骨质增生，骨小梁增粗、紊乱，密度明显增高，呈象牙质样高密度。(3)髓腔骨质破坏：髓腔骨质破坏：趋于局限，内部充满脓液和肉芽组织，在新骨包裹下成为死腔，内可有死骨。瘘孔呈一通向软组织的低密度影。(4)骨膜反应显著骨膜反应显著，致密影，与残存的骨皮质融合，骨外廓不规整。2CT：与X线平片表现相似，但显示髓腔内死骨、包壳以及脓肿的数目、位置、形态优于X线平片。3MRI：病灶内水肿、炎性变、肉芽组织和脓液T1低、T2明显高信号；骨质增生在T1、T2均低信号；皮下脂肪水肿T1为垂直于表面的低信号条索状影。(三三)慢性硬化性骨髓炎慢性硬化性骨髓炎 1患骨呈梭形膨大，边缘光整。2骨皮质增厚甚至局部变形膨大，骨髓腔变窄。3骨膜反应少见。软组织一般正常。急性骨髓炎与骨结核影像学鉴别急性骨髓炎与骨结核影像学鉴别起病、骨破坏、死骨起病、骨破坏、死骨 骨硬化、骨膜反应、过骨骺线骨硬化、骨膜反应、过骨骺线急性炎急性炎 急急 范围广范围广 较大较大 明显明显 明显明显 不易不易骨结核骨结核 隐匿隐匿 范围小范围小 泥沙样泥沙样 轻轻 容易容易 、慢性骨髓炎与硬化骨肉瘤影像学鉴别慢性骨髓炎与硬化骨肉瘤影像学鉴别 临床临床 增生硬化增生硬化 死骨死骨 骨膜新生骨骨膜新生骨 周围软组织周围软组织 慢髓炎慢髓炎 反复发作局 广泛 大块 广泛 弥漫肿胀 部窦道流脓骨肉瘤骨肉瘤 进展快，斑片、针 无 可见 肿块，内有 间歇或 云絮 多不成熟 瘤骨 持续剧痛 二、化脓性关节炎二、化脓性关节炎化脓性细菌侵犯关节而引起的急性炎症，多数由葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌等经血行进入关节所致，也可由邻近软组织感染、骨髓炎蔓延或创伤直接引起感染所致。全身关节均可受累，但以承重关节多见，多为单发。临床表现临床表现儿童较成人多见，起病急，高热、寒颤，关节红、肿、热、痛，压痛和波动感，关节可因肌肉痉挛而呈强迫体位。影像学检查方法选择影像学检查方法选择早期诊断早期诊断：X线平片是基础，看软组织肿胀，骨疏松、破坏情况。MRI检查是化脓性关节炎的最重要手段。病理生理病理生理病菌侵入关节后，先侵犯滑膜，引起滑膜肿胀、充血、浆液渗出，关节积液，继之，纤维蛋白渗出。严重时，滑膜坏死，脓液渗出，中性粒细胞溶酶体破裂，蛋白分解酶侵蚀关节软骨，继而破坏软骨下骨质。关节软骨和软骨下骨质破坏，以关节面承重部分为著。关节周围软组织常被累及。病变愈合时，肉芽组织长入关节腔，出现纤维化或骨化，最终导致关节纤维性强直或骨性强直。影像学征象影像学征象(一一)早期化脓性关节炎早期化脓性关节炎1X线表现线表现(1)关节周围软组织胀：关节周围软组织胀：软组织增厚、层次模糊不清，关节囊肿胀，稍高密度软组织影，关节和骨端两旁低密度脂肪层弧形受压、向外移位。关节间隙增宽，起病后1周内出现。(2)骨质疏松：骨质疏松：以关节面骨皮质下骨质疏松为著，炎症充血和疼痛废用所致。(3)关节面骨质破坏和关节畸形：关节面骨质破坏和关节畸形：骨性关节面虫蚀状或小片状破坏，关节间隙可变窄；肌肉痉挛可造成关节脱位或半脱位。2MRI表现表现 （1）滑膜充血水肿：）滑膜充血水肿：不均匀增厚，内壁毛糙不整，呈片状长T1、长T2信号，边界不清。(2)关节面软骨和关节面下骨质破坏：关节面软骨和关节面下骨质破坏：关节面软骨破坏T1低、T2等信号虫蚀状或小片状软骨缺损，关节面下骨质破坏呈局灶性长T1、长T2信号。(3)关节周围软组织肿胀：关节周围软组织肿胀：软组织增厚、层次模糊不清，T2信号增高。(二二)晚期化脓性关节炎晚期化脓性关节炎1X线：线：关节面骨质破坏，间隙狭窄，周围骨质反应增生，最后出现关节纤维性或骨性强直。2MRI：关节软骨大量破坏，示正常软骨消失，为纤维组织和肉芽组织取代，关节间隙变窄或消失。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 关节结核与化脓性关节炎的鉴别诊断关节结核与化脓性关节炎的鉴别诊断 关节结核关节结核 化脓性关节炎化脓性关节炎发病发病 缓慢，病程长 急进展迅速 病程短临床表现临床表现 关节痛，梭形肿胀 发热，局部红肿热，剧痛 软骨骨破坏软骨骨破坏 进展慢，始于边缘 进展快，累及范围广 先始于受力面关节间隙窄关节间隙窄 晚期出现 早期出现骨性强直骨性强直 完全性 部分性患肢软组织萎缩患肢软组织萎缩 有 急性期很少 三、骨关节结核三、骨关节结核大多数是体内其它部位结核灶经血行播散的结果，最易侵犯血供丰富的松质骨。临床表现临床表现好发于儿童及青少年，近年中老年增多。病变进展缓慢，临床表现多较轻微。全身症状有不规则低热、乏力。早期局部症状为疼痛、肿胀和功能障碍，无明显发红、发热。晚期冷脓肿形成，穿破后形成窦道。长期的结核病变，可导致发育障碍、骨关节畸形和严重功能障碍。影像学检查方法选择影像学检查方法选择首选X线平片。早期关节结核宜首选 MRI检查。早期脊椎结核宜选用CT、MRI检查。较X线平片，CT、MRI更早发现骨质破坏和椎旁软组织改变，更清晰显示椎旁脓肿。MRI可较CT更早发现椎体终板下的骨质异常。病理生理基础病理生理基础1.骨结核骨结核来自肺淋巴等活动性结核灶的结核菌随血流侵犯血管丰富的骨松质和髓腔，引起局部发生结核性炎症改变。按照病理分为：增殖型、干酪型。骨结核进展缓慢，结核性肉芽肿组织侵蚀邻近骨质形成大小不一的骨破坏区。结核性肉芽肿很少有成骨倾向，也极少引起骨膜新生骨。干酪型结核可出现死骨，但一般较小，密度也较低，“泥沙样”死骨。结核病变好侵犯软骨，常在骨骺发病，易向关节端蔓延而侵犯关节。骨内结核灶穿破后在软组织内形成冷脓肿。骨结核进展缓慢，结核性肉芽肿组织侵蚀邻近骨质形成大小不一的骨破坏区。结核性肉芽肿很少有成骨倾向也极少引起骨膜新生骨。干酪型结核可出现死骨，但一般较小，密度也较低，“泥沙样”死骨。结核病变好侵犯软骨，常在骨骺发病，易向关节端蔓延而侵犯关节。骨内结核灶穿破后在软组织内形成冷脓肿。2.关节结核关节结核 形成途径两种：经骨结核侵犯关节(骨型)和结核性滑膜炎(滑膜型)。基本病变以四肢大关节较典型。早期即可出现近关节骨质疏松。最初为关节软组织肿胀，渗液较多时可见关节间隙增宽；关节软骨破坏继之出现关节面边缘局限性骨质侵蚀，之后可破坏全关节。关节间隙狭窄，可合并关节脱位。重者常纤维性强直。儿童的滑膜型关节结核中，由于慢性充血的作用，常发生骨化程序增速及骨骺增大。3.脊椎结核脊椎结核分为椎体结核和附件结核椎体结核又分为中央型、边缘型和韧带下型三种。中央型椎体结核多发生于儿童胸椎，病变在椎体中央近前侧开始，病变以骨质破坏为主；边缘型多见于成人腰椎，病灶多从椎体前缘、骨膜下和韧带下椎间盘开始；各型均可产生椎旁脓肿。影像学征象影像学征象 (一一)长骨骨骺、干骺端结核长骨骨骺、干骺端结核1侵犯骨骺、近骺板的干骺端，横跨骺板。2圆形、类圆形或分叶状局限性骨质破坏，边缘清晰，破坏区可见细小死骨，周围可有少量不规则骨质增生硬化，邻近骨质疏松明显。3通常无骨膜反应。4骨骺、干骺端结核可侵犯关节、形成骨型关节结核。(二二)短骨结核短骨结核1多发生于10岁以下儿童，多为双侧多骨发病，见于指、趾骨和掌、跖骨。2局部骨质疏松，患骨骨干膨胀、皮质变薄，骨膜新生骨较明显，为“骨气鼓”征。(三三)髋关节结核髋关节结核 四肢关节结核中最多见，多发生于儿童和少年。骨型多见，滑膜型较少见。1早期早期 关节囊外脂肪线影模糊、消失，关节积液较多时关节间隙增宽，关节周围骨质疏松。骨型：在髋臼、股骨头和颈可见局限性骨破坏区。2进展期进展期 骨性关节面及下骨质破坏，股骨头或髋臼表面不规则，关节间隙变窄。3晚期晚期 关节间隙明显狭窄，上、下关节面骨质破坏显著，股骨头可脱位或半脱位。(四四)膝关节结核膝关节结核 以滑膜型为主，骨质破坏发生于非承重的关节边缘部位。1早期滑膜型结核早期滑膜型结核(1)X线：线：关节周围软组织肿胀。(2)MRI：关节腔内积液呈均匀长T1、长T2信号。增厚滑膜呈长T1、略长T2信号，增强后呈较明显强化，近干骺端的骨髓因水肿呈长Tl、长T2信号。2中晚期滑膜型结核中晚期滑膜型结核(1)X现现：骨端边缘虫蚀样破坏，边缘模糊，常为关节上下缘对称受累。继而出现间隙非匀称性变窄，关节畸形，骨质破坏，可伴关节周围脓肿和窦道形成。(2)MRI：T1关节软骨模糊、不连续。关节面下骨侵蚀呈长T1、不均匀长T2。增强后，骨破坏区肉芽组织、关节腔内及滑囊内肉芽组织和增厚滑膜呈明显不均匀强化。3骨型结核骨型结核 多起源于股、胫骨骺、干骺端结核，关节面不规则，间隙变窄，对侧关节面骨质破坏及关节面不规则。(五五)脊椎结核脊椎结核 骨关节结核中最多见，约40。腰椎最多，次胸椎，少数可多节段发病。1中心型椎体结核中心型椎体结核(1)早期早期X线线 为一个或两个相邻椎体中央松质骨出现低密度破坏灶。(2)继之继之 破坏灶向上、下扩展，椎体塌陷变扁，椎旁脓肿形成；破坏椎间盘使椎间隙变窄，并可侵犯邻近椎体。2边缘型椎体结核边缘型椎体结核 早期椎体前、上或下缘局部骨质破坏，并邻近椎间盘破坏，有局限于两个椎体的倾向，梭形椎旁脓肿多见。如在下胸椎时可见一侧或两侧腰大肌脓肿3韧带下型椎体结核韧带下型椎体结核 少见。发生于前纵韧带下方，为较特殊的脊椎结核。4附件结核附件结核 少见，成人稍多见。发生于椎板、横突、棘突和椎弓根，局部骨质破坏，多有椎旁脓肿形成。谢谢 谢！谢！