一例肝硬化腹水患者的护理查房 赵霞

查房题目:一例吻合口溃疡出血病人的护理查房主持人：张占香参会人员：张占香 朱丽萍 廉赞洁 马昱君 赵霞 薛晓梅 弯丽丽 孙昱 郭瑜 燕妮 郭晓娟 杨柳青 孙瑞芳 马美荣 刘静 实习生5人记录人：赵霞内容：廉赞洁：溃疡是我们科常见疾病之一，因并发症多涉及到的护理问题 很多，出血是其中之一，通过查房我们的理论知识也得到了提升，护 理质量也有了明显的改进。本次查房我们以溃疡出血为主题来共同讨 论，对象是 13 床患者刘福成，下面我来进行病例汇报。 汇报病例（赵霞）病史简介13 床，刘福成，男性，57 岁。主因“呕血6 小时。”于2014 年8月16日入院。入院时：T:36.3C,P:100次/分，R:23次/分，Bp：99/70mmHg。现病史：患者今日中午进食后感胀，上厕所时出现头晕、冷汗，呕吐鲜红色血约500ml,无黑便，无晕厥、意识丧失，无腹痛，无发 热等，就诊于我院，急诊查血常规示：血红蛋白62.8g/L,胃镜示“BTI 氏术后，吻合口鞍部溃疡并出血，贲门糜烂，食管静脉瘤”，为进一 步诊治，门诊拟“上消化道出血”收入我科。发病来，患者精神差， 未进食、未睡眠，未大便，小便正常，体重变化不详。既往史：文革期间曾因外伤致双耳听力下降，神经性皮炎病史20 年，腰椎间突出症状史 10 年，心脏早搏病史 7-8 年。否认肝炎、 结核传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认手术、输血史， 否认吸烟及饮酒史，无食物及药物过敏史。入院查体：神志尚清，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，心律 齐，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4-5 次/ 分.辅助检查：（2013-07-22，我院）1. 血细胞分析：白细胞：2.7X107/L，中性粒细胞79.2%，血 红蛋白96g/L,血小板31.0X107/L。2. 腹部彩超：肝脏弥漫性异常，门静脉系增宽，胆囊继发改变， 胆囊附壁结晶，胆囊息肉，脾大，腹腔积液（中量）符合肝 硬化改变，双肾积水（轻度）；3. 心脏彩超：左房、左室扩大，主动脉硬化，主动脉瓣退行性 变伴关闭不全（轻度）；二尖瓣关闭不全（轻度），心包积液 （少量）；4全腹CT：肝硬化、脾大，腹水，双侧腹股沟管腹水疝出至阴囊，腹膜后及肠系膜区多发小淋巴结，前列腺增生，双侧胸 腔少量积液，右侧著，心影大，冠脉钙化。目前病情：患者精神可，意识清。持续心电、血氧饱和度监测， 生命体征正常，可食用流食，大便2-3天/次，留有尿管，尿 道口无红肿，无分泌物，尿管固定妥，引流畅，阴囊肿胀。可自行床上活动。查房重点1、腹水的护理（薛晓梅）2、会阴部的护理（赵霞）3、神经性皮炎的护理（赵霞1、腹水的护理（薛晓梅）心理护理腹水形成已是肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾病的折磨 思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走 困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。此时应尽可能消除患者 的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其他腹水病人成功出院病 例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种 疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得 患者的密切配合。 饮食护理给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维 素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量 限制在1000mL/d左右，无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g，低盐饮 食不超过 2g. 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白 质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起 出血。 一般护理对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减 少淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。 如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励病 人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2 次，保持皮肤清洁，保持床辅平 整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进 行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。 利尿剂应用的护理肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，如保钾利尿剂螺内酯，排 钾利尿剂呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，防止长时间使 用导致低钾。利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜，剂量不宜 过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病 人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告 医生，准确记录24小时尿量，每 2 日测量腹围一次，及时检查生化， 注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。 腹腔穿刺术的护理大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，一般给予腹穿及腹腔内注 射药物，以利腹水排出。术前嘱病人排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水 不宜大于3000mL,以免大剂量放腹水引起大量蛋白质丢失及水电解 质紊乱而诱发肝昏迷。穿刺过程中应注意观察病人有无恶心、头晕、 心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本， 及时送检。术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好， 防止溢液不止，引起继发感染。密切观察病情变化及出血由于腹水病人常同时伴有食管胃底静脉曲张，肝脏受损，凝血酶 元降低，各种凝血因子生成抑制加之脾功能亢进易发生出血，应加强 病房巡视，注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血，观察血压、 脉搏的变化，注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量。如发生呕血及黑 便须及时通知医生，稳定病人情绪，建立好静脉通道，准备好输血器、 止血药、升压药等抢救物品，防止窒息和肝昏迷，必要时给予三腔管 压迫止血。恢复期护理当病人病情稳定，腹水消退后，可鼓励病人下床轻度活动，以不 疲劳为度；注意保暖，防止感冒而降低机体的抵抗力；听听音乐，与 同室病人交谈，身心愉快，增进食欲，促进早日康复。 2、会阴部的护理（赵霞） 尿道口护理严格按无菌操作执行，观察尿道口有无红肿、分泌物，尿液的色、质、量等。 尿管固定妥当，遵医嘱定时开放。 保持会阴部清洁、干燥，托起阴囊，可缓解阴囊的胀痛。3、神经性皮炎的护理（赵霞） 神经性皮炎又称为慢性单纯性苔藓，是一种以皮肤苔藓样变及剧烈 瘙痒为特征的慢性炎症性疾病，常反复发作。支疹好发于颈部、四肢 伸侧及腰骶部、腘窝、外阴等。 常先有局部瘙痒，经反复搔抓摩擦后，局部出现粟粒状绿豆大小的 圆形或多角形扁平丘疹、呈皮色、淡红或淡褐色，稍有光泽，以后皮 疹数量增多且融合成片，成为典型的苔藓样皮损，皮损大小形态不一， 四周可有少量散在的扁平丘疹。 避免刺激，如局部反复搔抓、热水烫洗,洗涤剂的使用等不良刺激。 忌刺激性饮食如酒、浓茶、咖啡及辛辣食物，多吃清淡食物和水果。 不宜穿过硬的内衣，以免刺激皮肤。 保持皮肤的清洁、干燥。 止痒，可遵医嘱给予抗组胺类药物、静脉及局部封闭治疗，外用皮 质类固醇软膏等制剂。张占香 ：通过今天的查房我们共同学习了肝硬化腹水及相关知识， 收获很多。希望大家都能把今天学到的知识运用于临床护理工作中， 为患者提供更优质的护理服务。本次查房到此结束。谢谢大家！