《中医方剂学》学习笔记：和解少阳

中医方剂学学习笔记：和解少阳之小柴胡汤小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从。更用黄芩加姜枣，少阳百病 此为宗。组成：柴胡八两，半夏半升，人参、甘草、黄芩、生姜各三两， 大枣十二枚。主治：治一切往来寒热，胸满胁痛，心烦喜呕，口苦耳聋，咳渴 悸利，半表半里之证。属少阳经者，但见一症即是，不必悉具。胆府 清净，无出无入，经在半表半里，法宜和解。柴胡升阳达表，黄芩退 热和阴，半夏祛痰散逆，参、草辅正补中，使邪不得复传入里也。小柴胡汤的病机：它从主治来讲，有四个症是最重要的，往来寒 热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这几个症充分体现出邪在 少阳特点，胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两 条，一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。伤寒论上讲到小柴胡汤 病机时候提到，血弱气尽，腠理开，这主要指的已经有一定正气损伤 了。腠理，体表表气不足不能御邪了，邪气因入，因者顺也，那病邪 趁势，趁血弱气尽，趁势入里了。与正气相搏，邪正相争居于胁下， 邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位正邪分 争是造成寒热往来这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，那正 气略有损伤，不能够像体表一样的持续抗邪，邪正相争就发热；正气 退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒。因此 造成发热、畏寒，它是往来交作了，就是往来寒热。所以这一段描述 实际上就是描述邪正相争在半表半里阶段的特殊热型。那由于少阳三 焦，手足少阳经气相通，那涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生 胆热犯胃，胆胃不和，胆胃之气上逆。内热发生可以引起心烦，喜呕 是胆胃之气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩。作为 肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁 不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。所以从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争，气机阻 滞，胆热上犯，以及胆胃不和。所以从这个表现来归纳它是属于邪聚 少阳特殊这个病位，引起脏腑的之间关系，胆胃不和。至于小柴胡汤 主治后面，比如病妇人伤寒，热入血室，痢疾；黄疸；内伤杂病见少 阳证者，当然前提是见少阳证。有这种邪聚少阳特点，或者胆胃不和 的相应症状，相应证候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用 的证候。妇人伤寒热入血室，小柴胡汤的确还是很好。对妇人伤寒热 入血室，血室是指什么？成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为 是冲脉。张景岳开始他认为是胞宫，现在一般认为是胞宫。所以热入 血室这类证候，当然多种情况可以发生，最多见的产后月经来潮的这 种时候。从小柴胡汤的病机来讲呢，它是邪聚少阳，胆胃不和，那针对病 机产生治法，要和解少阳，调和胆胃。从方义分析来看，柴胡当然作为君药，在这里既可以散半表之邪， 又能疏理气机，又能疏理少阳气机和肝胆气机。当然在这个方里，它 是以散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大，所以这个方里用的柴胡 量，在仲景用柴胡当中是很大的，他用到半斤，是黄芩的一倍有余， 黄芩三两。所以柴胡在小柴胡汤方里边，用量要偏大，它才走表散邪， 散半表之邪。黄芩擅长于清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这 个部位，相当于内热这种浅层。黄芩说它清上焦，清肝胆，上焦是浅， 上中下三焦它有一个浅深问题。清半里之热，又能清泄胆火，针对胆 火上犯，胆热犯胃，针对于这个。所以柴胡、黄芩后来就构成了一个 和解表里，半表半里同治了，和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩 清胆汤，这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同，调整一 些药味来主治的。从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。这是 柴胡、黄芩，黄芩属于臣药了。佐药呢，这个方里生姜、半夏可以看 作一组。当然过去多强调生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同 用，张仲景有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化痰作用， 小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在这个里边它能够散水和燥湿 结合，半夏说它还能转输津液，疏通津液，实际上有疏通水道，促进 津液运行，避免三焦水道气机阻滞，津液停聚。所以服了这个方能够 上焦得通，津液得下，水道通畅。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏 通水道。那这个人参、大枣呢，和使药的甘草有益气扶正的作用，是 考虑到血弱气尽，腠理开啊，病邪之所以能够到半表半里，都有一定 的正气损伤，用它可以助正祛邪，同时防止半表半里之邪内传，有这 个特点。因为这个本身也体现一种补泻合剂，病位上来讲寒热并用。 所以这个方作为和解方来讲，和法的方很典型，又调和胆胃、平其亢 厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂的。甘草既是助 人参益气又可以调和表里寒热两类药，所以这个方里面反映出一些基 本的配伍结构。比如柴胡、黄芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形 成这些基本的配伍结构对后世的影响也很大。所以通过这个方义分析 看得出，这个方总体上祛邪为主的，兼顾正气。它的扶正药，以人参 为代表的扶正药，它主要还是助正祛邪，针对正气亏损并不很重，所 以不是一个大补元气了。以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜、 半夏兼有和胃作用，所以胆胃同治，这是配伍特点。在辨证要点，伤寒论张仲景说有柴胡证，但见一证便是，不 必悉具。就是说能够反应出在半表半里特点的，比如寒热往来以及胆胃不和，当然也包括了经气不舒、胸胁苦满、默默不欲饮食，神情默 默，不欲饮食、心烦喜呕，这种初期内热、胆热产生造成胆胃之气上 逆，胆热犯胃，胆胃不和。这几个主要的侧重发生在哪一个方面？都 可以用这个方作基础方，这是证治要点。在辨证要点当中，以前面这 四个为主，它说明侧重在或者在半表半里，寒热往来，或者胆胃不和， 各种表现，具体是胆热犯胃的，用这个方作为基础。用量特点是柴胡 重用，柴胡要大于人参、甘草，很多认为一倍以上。随症加减：因为这个是围绕着半表半里的热的状况，以及肝脾胆 胃的一类特点了，肝胆脾胃不和的特点。再结合除了这个半表半里情 况，肝脾胆胃的具体的病态、病理状况了，也考虑到一些三焦方面、 水道方面。所以现在实际上临床上涉及到半表半里，三焦水道，那涉 及兼有津液停聚的应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆这类用 得就很多了，这是常用加减里一些主要方面。但这个方面还是结合仲 景他的一个变化规律，你像心烦为主的，心烦口渴这类啊，那说明里 热偏重，还有伤津。当然温性的，温燥半夏这一个不适合。肝脾不和 的，不但胆胃不和，涉及肝脾不和，胆胃不和嘛多以呕吐、口苦这类 形式出现，肝脾不和多以腹痛这个形式出现，所以加芍药是张仲景喜 欢调和肝脾，止痛，柔肝止痛，常用的。但是如果说三焦系统或者像 胁下，有气滞又加水湿停留，那造成了胁下痞硬，那要散结，软坚散 结，大枣甘滞那去掉，加牡蛎这里可以软坚散结，仲景都也是经常这 样用了。水气凌心加茯苓，那在仲景伤寒、金匮里茯苓主要 是治水的。用茯苓补脾益气、健脾益气，唐以后用得才多。如果表邪， 也就是说不但半表半里，表邪还在，那就要加桂枝。有咳嗽，当然一 般是咳嗽兼一点痰，那去掉甘温之品，补益之品，那就干姜、五味子 这类，就温化和防止肺气的耗散。这是常用一种加减方法。这个方阴虚血少禁用，因为该方用柴胡量较大，柴胡容易伤损肝 系统阴血，所以阴虚血少一般不用。小柴胡汤，主要体会它能够和解 半表半里，是通过这种基本结构，而且邪在半表半里，为什么产生这 些证候表现？还有半表半里，邪在半表半里怎么引起了胆热犯胃、胆 胃不和？对应性才能理解这个方的一个构成。而且从加减变化去看 呢，这个方本身也是动态的。你既然在半表半里，它有侧重半表，侧 重半里的区别，而且引起少阳经气不舒，那进一步可以引起胆胃、肝 脾这些的关系。三焦是水道，所以会引起津液，相关津液方面的壅滞 这些表现。